Anda di halaman 1dari 17

LAPORAN HARIAN PELAKSANAAN KEGIATAN KEPERAWATAN

BULAN : ...................................
Nama
NIP
Jabatan Keperawatan
Golongan Ruang
NO

Unit Organisasi
Kab/Kota
Ruang
BUTIR KEGIATAN

II PELAYANAN KEPERAWATAN
A. Memberikan Asuhan Keperawatan Individu/Keluarga/Kelompok/Masyarakat
1 Melaksanakan Pengkajian Keperawatan Berupa Pengkajian Dasar Pada :
a. Individu
0.002 /Laporan Pelaksana Pemula
b. Keluarga
0.003 /Laporan Pelaksana
c. Kelompok
0.01 /Laporan Pelaksana Lanjutan
d. Masyarakat
0.03 /Laporan Penyelia
2 Menerima Konsultasi Pengkajian Keperawatan Berupa :
a. Pengkajian Dasar
0.01 /Laporan Penyelia
3 Melaksanakan Analisa Data Untuk Merumuskan Diagnosa Keperawatan Analisa
Sederhana Pada :
a. Individu
0.001 /Rumusan Pelaksana
b. Keluarga
0.005 /Rumusan Pelaksana Lanjutan
c. Kelompok
0.015 /Rumusan Penyelia
d. Masyarakat
0.02 /Rumusan Penyelia
4 Merencanakan Tindakan Keperawatan Sederhana Pada :
a. Individu
0.001 /Rencana Pelaksana
b. Keluarga
0.002 /Rencana Pelaksana Lanjutan
c. Kelompok
0.005 /Rencana Penyelia
d. Masyarakat
0.007 /Rencana Penyelia
5 Melaksanakan tindakan keperawatan
a. Tindakan Keperawatan Dasar
1. Kategori I
0.001 /Tindakan Pelaksana Pemula
0.001 /Tindakan Pelaksana
0.002 /Tindakan Pelaksana Lanjutan
2. Kategori II
0.003 /Tindakan Penyelia
0.001 /Tindakan Pelaksana Pemula
0.001 /Tindakan Pelaksana
0.003 /Tindakan Pelaksana Lanjutan
3. Kategori III
0.007 /Tindakan Penyelia
0.002 /Tindakan Pelaksana
0.005 /Tindakan Pelaksana Lanjutan
0.01 /Tindakan Penyelia
4. Kategiri IV
0.003 /Tindakan Pelaksana
0.007 /Tindakan Pelaksana Lanjutan
0.013 /Tindakan Penyelia

JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL


9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26

NO

BUTIR KEGIATAN
b. Tindakan Keperawatan Kompleks
1. Kategori I

2. Kategori II

0.001
0.003
0.005
0.004
0.008
0.012

1
/Tindakan
/Tindakan
/Tindakan
/Tindakan
/Tindakan
/Tindakan

3. Kategori III
6 Melaksanakan Penyuluhan
a. Menysn prog penyuluhan dgn mtd sdhn
0.01 /Program
b. Melakukan Penyuluhan Individu
0.001 /Kegiatan
c. Melakukan Penyuluhan Keluarga
0.003 /Kegiatan
d. Melakukan Penyuluhan Kelompok
0.01 /Kegiatan
e. Melakukan Peyuluhan Masyarakat
0.04 /Kegiatan
11 Melaksanakan Tugas Limpah
0.001 /Kali
12 Melaksanakan Evaluasi Keperawatan Sederhana Pada :
1. Individu
0.001 /Kali
2. Keluarga
0.003 /Kali
3. Kelompok
0.01 /Kali
4. masyarakat
0.02 /Kali
13 Menerima Konsultasi Evaluasi Keperawatan Sederhana Pada :
1. Individu
0.002 /Laporan
2. Kelompok
0.007 /Laporan
V PENUNJANG PELAYANAN KEPERAWATAN
H. Membimbing dalam bidang keperawatan dikelas/lahan praktek
a. Calon perawat kesehatan/bidan
0.014 /org/jam
b. Calon SO/DIII Perawat/Bidan
0.014 /org/jam
c Calon S1/DIV Keperawatan/Bidan
0.014 /org/jam

Mengetahui,
Atasan Langsung

JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL


9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26

Pelaksana
Pelaksana Lanjutan
Penyelia
Pelaksana Lanjutan
Penyelia
Penyelia
Pelaksana
Pelaksana Pemula
Pelaksana
Pelaksana Lanjutan
Penyelia
Pelaksana
Pelaksana
Pelaksana Lanjutan
Penyelia
Penyelia
Pelaksana Lanjutan
Penyelia

Semua Jenjang
Semua Jenjang
Semua Jenjang

Mojokerto, .........
Pejabat Yang Bers

27 28 29 30 31

JUMLAH

ANGKA
KREDIT

27 28 29 30 31

JUMLAH

Mojokerto, ...................................
Pejabat Yang Bersangkutan

ANGKA
KREDIT

LAPORAN BULANAN PELAKSANAAN KEGIATAN KEPERAWATAN


TAHUN : ....................
Nama
NIP
Jabatan Keperawatan
Golongan Ruang
NO

Unit Organisasi
Kab/Kota
Ruang
BUTIR KEGIATAN

II PELAYANAN KEPERAWATAN
A. Memberikan Asuhan Keperawatan Individu/Keluarga/Kelompok/Masyarakat
1 Melaksanakan Pengkajian Keperawatan Berupa Pengkajian Dasar Pada :
0.002 /Laporan Pelaksana Pemula
a. Individu
0.003 /Laporan Pelaksana
b. Keluarga
0.01 /Laporan Pelaksana Lanjutan
c. Kelompok
0.03 /Laporan Penyelia
d. Masyarakat
2 Menerima Konsultasi Pengkajian Keperawatan Berupa :
0.01 /Laporan Penyelia
a. Pengkajian Dasar
3 Melaksanakan Analisa Data Untuk Merumuskan Diagnosa Keperawatan Analisa
Sederhana Pada :
a. Individu
0.001 /Rumusan Pelaksana
b. Keluarga
0.005 /Rumusan Pelaksana Lanjutan
c. Kelompok
0.015 /Rumusan Penyelia
d. Masyarakat
0.02 /Rumusan Penyelia
4 Merencanakan Tindakan Keperawatan Sederhana Pada :
a. Individu
0.001 /Rencana Pelaksana
b. Keluarga
0.002 /Rencana Pelaksana Lanjutan
c. Kelompok
0.005 /Rencana Penyelia
d. Masyarakat
0.007 /Rencana Penyelia
5 Melaksanakan tindakan keperawatan
a. Tindakan Keperawatan Dasar
0.001 /Tindakan Pelaksana Pemula
1. Kategori I
0.001 /Tindakan Pelaksana
0.002 /Tindakan Pelaksana Lanjutan
0.003 /Tindakan Penyelia
2. Kategori II
0.001 /Tindakan Pelaksana Pemula
0.001 /Tindakan Pelaksana
0.003 /Tindakan Pelaksana Lanjutan
0.007 /Tindakan Penyelia
3. Kategori III
0.002 /Tindakan Pelaksana
0.005 /Tindakan Pelaksana Lanjutan
0.01 /Tindakan Penyelia
0.003 /Tindakan Pelaksana
4. Kategiri IV
0.007 /Tindakan Pelaksana Lanjutan
0.013 /Tindakan Penyelia

JUMLAH PRESTASI KERJA 6 BULAN (I)


JAN
FEB
MAR
APR
MEI
JUN

JUMLAH

JUMLAH PRESTASI KERJA 6 BULAN (II)


JUL AGST SEP
OKT
NOP

NO

JUMLAH PRESTASI KERJA 6 BULAN (I)


JAN
FEB
MAR
APR
MEI
JUN

BUTIR KEGIATAN
b. Tindakan Keperawatan Kompleks
1. Kategori I

2. Kategori II

0.001
0.003
0.005
0.004
0.008
0.012

/Tindakan
/Tindakan
/Tindakan
/Tindakan
/Tindakan
/Tindakan

3. Kategori III
6 Melaksanakan Penyuluhan
a. Menysn prog penyuluhan dgn mtd sdhn
0.01 /Program
b. Melakukan Penyuluhan Individu
0.001 /Kegiatan
c. Melakukan Penyuluhan Keluarga
0.003 /Kegiatan
d. Melakukan Penyuluhan Kelompok
0.01 /Kegiatan
e. Melakukan Peyuluhan Masyarakat
0.04 /Kegiatan
0.001 /Kali
11 Melaksanakan Tugas Limpah
12 Melaksanakan Evaluasi Keperawatan Sederhana Pada :
1. Individu
0.001 /Kali
2. Keluarga
0.003 /Kali
3. Kelompok
0.01 /Kali
4. masyarakat
0.02 /Kali
13 Menerima Konsultasi Evaluasi Keperawatan Sederhana Pada :
1. Individu
0.002 /Laporan
2. Kelompok
0.007 /Laporan
V PENUNJANG PELAYANAN KEPERAWATAN
H. Membimbing dalam bidang keperawatan dikelas/lahan praktek
0.014 /org/jam
a. Calon perawat kesehatan/bidan
0.014 /org/jam
b. Calon SO/DIII Perawat/Bidan
0.014 /org/jam
c Calon S1/DIV Keperawatan/Bidan

Mengetahui,
Ka. Sie. Bidang Keperawatan

JUMLAH

JUMLAH PRESTASI KERJA 6 BULAN (II)


JUL AGUST SEP
OKT
NOP

Pelaksana
Pelaksana Lanjutan
Penyelia
Pelaksana Lanjutan
Penyelia
Penyelia
Pelaksana
Pelaksana Pemula
Pelaksana
Pelaksana Lanjutan
Penyelia
Pelaksana
Pelaksana
Pelaksana Lanjutan
Penyelia
Penyelia
Pelaksana Lanjutan
Penyelia

Semua Jenjang
Semua Jenjang
Semua Jenjang

Mojokerto, ............................
Pejabat Yang Bersang

RJA 6 BULAN (II)


DES

JUMLAH

JUMLAH
TOTAL

ANGKA
KREDIT

RJA 6 BULAN (II)


DES

JUMLAH

JUMLAH
TOTAL

Mojokerto, .............................................
Pejabat Yang Bersangkutan

ANGKA
KREDIT

DAFTAR USULAN PENETAPAN ANGKA KREDIT


JABATAN FUNGSIONAL TENAGA PERAWAT TERAMPIL
NOMOR : _________________________
Instansi : ................ KAB. ................

Masa Penilaian :

s/d

KETERANGAN PERORANGAN

NO
1 NAMA
2 NIP
3 NOMOR SERI / KARPEG
4 JENIS KELAMIN

5 PENDIDIKAN YANG TELAH DIPERHITUNGKAN ANGKA KREDITNYA


6 PANGKAT / GOLONGAN RUANG / TMT
7 TEMPAT DAN TANGGAL LAHIR
8 JABATAN TENAGA PERAWATAN
TERHITUNG MULAI TANGGAL
9 MASA KERJA GOLONGAN
10 UNIT KERJA

LAMA

Tahun

Bulan

BARU

Tahun

Bulan

................
UNSUR KEGIATAN YANG DINILAI
JUMLAH PRESTASI KERJA

NO

UNSUR DAN SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN

INSTANSI PENGUSUL
LAMA

I PENDIDIKAN
A.

Mengikuti pendidikan sekolah dan mendapat gelar Ijazah


1 Sarjana Muda/Akademi/Diploma III
2 Diploma II

3 SLTA/diploma I
B.
Mengikuti pendidikan dan pelatihan fungsional dibidang kesehatan dan
mendapat Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Latihan (STTPL)
a Lamanya lebih dari 960 jam
b Lamanya 641 sampai 960 jam
c Lamanya 481 sampai 840 jam
d Lamanya 161 sampai 480 jam
e Lamanya 81 sampai 160 jam
f Lamanya 30 sampai 80 jam
JUMLAH
II PELAYANAN KEPERAWATAN
A.

Memberikan Asuhan Keperawatan Individu/Keluarga/ Kelompok/


Masyarakat

1 Melaksanakan Pengkajian Keperawatan Berupa Pengkajian Dasar Pada :


a. Individu
b. Keluarga
c. Kelompok
d. Masyarakat
2 Menerima Konsultasi Pengkajian Keperawatan Berupa :
a. Pengkajian Dasar
3 Melaksanakan Analisa Data Untuk Merumuskan Diagnosa Keperawatan
Sederhana
a. Individu
b. Keluarga
c. Kelompok
d. Masyarakat
4 Merencanakan Tindakan Keperawatan Sederhana Pada :
a. Individu
b. Keluarga

BARU

JUMLAH

TIM PENGUSUL
LAMA

BARU

JUMLAH

c. Kelompok
d. Masyarakat

NO

UNSUR DAN SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN


5 Melaksanakan tindakan keperawatan
a. Tindakan Keperawatan Dasar
1. Kategori I
2. Kategori II
3. Kategori III
4. Kategiri IV
b. Tindakan Keperawatan Kompleks
1. Kategori I
2. Kategori II
3. Kategori III
6 Melaksanakan Penyuluhan
a. Menyusun Program Penyuluhan dgn metode sederhana
b. Melakukan Penyuluhan Individu
c. Melakukan Penyuluhan Keluarga
d. Melakukan Penyuluhan Kelompok
e. Melakukan Peyuluhan Masyarakat
7 Menyelenggarakan Pelatihan Kader
a. Menyusun Rencana Pelatihan untuk kader
b. Menerima Konsultasi Penyusun program pelatihan kader
c. Melaksanakan Pelatihan Kader
d. Membimbing Kader dilapangan
8 Pertolongan Persalinan
a. Normal Tanpa Episiotomi
b. Normal dengan Episiotomi
c. Persalinan Dengan Pertolongan khusus
9 Melaksanakan Tugas Anastesi
a. Operasi Kecil
b. Operasi Sedang
c. Operasi Besar
d. Operasi Khusus
10 Melaksanakan Tugas Instrumen, asisten pada
a. Operasi Kecil
b. Operasi Sedang
c. Operasi Besar
d. Operasi Khusus
11 Melaksanakan Tugas Limpah
12 Melaksanakan Evaluasi Keperawatan Sederhana Pada :
1. Individu
2. Keluarga
3. Kelompok
4. masyarakat
13 Menerima Konsultasi Evaluasi Keperawatan Sederhana Pada :
1. Individu
2. Kelompok
B.

Mengelola Pelayanan Keperawatan

1 Bertugas Sebagai Pengelola di Rumah Sakit Sebagai :


a. Pengawas
b. Pengawas Keliling
c. Kepala Ruangan
d. Ketua Tim Perawatan
2 Bertugas Sebagai Pengelola dipuskesmas Sebagai
a. Penanggung Jawab Puskesmas
b. penanggung Jawab Puskesmas Pembantu
c. Koordinator Puskesmas/KIA/Ruang rawat inap puskesmas

INSTANSI PENGUSUL
LAMA

BARU

JUMLAH

TIM PENGUSUL
LAMA

BARU

JUMLAH

d. Sebagai Penanggung Jawab tugas sore dan malam

NO

UNSUR DAN SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN


C.

Melaksanakan Tugas Jaga Dan Siaga


1 Tugas Jaga dan Siaga di Rumah Sakit Untuk :
a. Tugas Jaga Sore
b. Tugas Jaga Malam
c. Tugas Jaga On Call
2 Tugas Jaga dan Siaga di Puskesmas perawatan untuk :
a. Tugas Jaga Sore
b. Tugas Jaga Malam
c. Tugas Jaga On Call

D.

Melaksanakan Tugas Khusus


1 Tugas didaerah Terpencil
2 Tugas di Unit Pelayanan Kesehatan yang mempunyai Resiko Tinggi
3 Tugas Kunjungan Pembinaaan Keluarga/Kelompok/ Masyarakat didaerah sulit
Transport
4 Tugas Siaga di sarana Kesehatan Khusus/Sepi Pasien
JUMLAH

III PENGABDIAN MASYARAKAT


A.

Melaksanakan Kegiatan Bantuan/ Partisipasi Kesehatan

1 Melaksanakan Kegiatan Penanggulangan Bencana Alam/ Wabah dilapangan


2

Membantu dalam Kegiatan Kesehatan (PMI, Yayasan Kanker, YPAC, Olah


Raga. Dll

B.

Melaksanakan Tugas Lapangan di Bidang Kesehatan


1 Mengamati Penyakit/Wabah dilapangan
2 Supervisi Bidang Kesehatan

C.

Melaksanakan Penanggulangan Penyakit/Wabah tertentu


Menjadi anggota Tim Penanggulangan Penyakit Tertentu :
a. Sebagai Ketua
b. Sebagai Anggota
JUMLAH

IV PENGEMBANGAN PROFESI KEPERAWATAN


A.

Membuat Karya Tulis Ilmiah di Bid Keperawatan Kesehatan

1 Karya Tulis Ilmiah hasil Peneliti, Pengkajian Survey dan Evaluasi di


Bidangkeperawatan atau kesehatan yang dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku yg diterbitkan dan diedarkan secara nasional
b. Dalam bentuk majalah yang diakui oleh lembaga ilmu pengetahuan
Indonesia
2 Karya Tulis ilmiah hasil penelitian, pengkajian survei dan evaluasi dibidang
keperawatan atau kesehatan yang tidak dipublikasikan tetapi
didokumentasikan pada perpustakaan unit kerja masing-masing
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan di edarkan secara nasional
b. Dalam bentuk majalah yang diakui oleh lembaga ilmu pengetauan
Indonesia
Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan ilmiah hasil gagasan sendiri dibidang
3
keperawatan kesehatan yang dipublikasikan :
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan di edarkan secara nasional
b. Dalam bentuk majalah yang diakui oleh lembaga ilmu pengetauan
Indonesia
4 Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan ilmiah hasil sendiri dibidang
Keperawatan atau kesehatan yang tidak dipublikasikan tetapi
didokumentasikan pada perpustakaan unit kerja masing-masing
a. Dalam bentuk buku
b. Dalam bentuk majalah
5 Menyampaikan prasarana berupa tinjauan, gagasan dan ulasan ilmiah dalam
pertemuan ilmiah dibidang keperawatan atau kesehatan.

INSTANSI PENGUSUL
LAMA

BARU

JUMLAH

TIM PENGUSUL
LAMA

BARU

JUMLAH

B. Mengembangkan teknologi tepat guna dibidang keperawatan


C. Menterjemahkan/ menyadur buku dan bahan lain di bidang
keperawatan/kesehatan

NO

UNSUR DAN SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN


1 Terjemahan /saduran dalam bidang keperawatan atau kesehatan yang
dipublikasikan
a.

Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional

b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI


2 Terjemahan /saduran dalam bidang keperawatan atau kesehatan yang
dipublikasikan :
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan
b. Dalam bentuk majalah
3 Membuat abstrak tulisan ilmiah yg dimuat dlm penerbitan
D. Menyusun pedoman pelaksanaan pelayanan keperawatan
E. Menyusun petunjuk teknis pelayanan keperawatan
JUMLAH
V PENUNJANG PELAYANAN KEPERAWATAN
A. Menjadi anggota tim penilai jabatan fungsional perawat
B. Menjadi anggota organisasi profesi perawat
1 Tingkat Internasional, setiap tahun sebagai :
a. Pengurus aktif
b. Anggota Aktif
2 Tingkat Nasional, setiap tahun sbg :
a. Pengurus aktif
b. Anggota Aktif
3 Tingkat Propinsi, Kabupaten /Kota
a. Pengurus aktif
b. Anggota Aktif
C. Menjadi anggota komite/sub komite keperawatan sebagai :
a. Ketua
b. Wakil Ketua
c. Sekretaris
D. Mengajar/melatih pd pendidikan dan pelatihan pegawai
E.
Mengikuti seminar /lokakarya dalam bidang keperawatan/kesehatan
Tingkat Internasional/ Nasional setiap kali sebagai :

F.

a. Pemasaran
b. Moderator/Narasumber/Pembahas
c. Peserta
Memperoleh program kehormatan Tanda kehormatan Satya lancana
Karya Satya

a. Tiga puluh 30 tahun


b. Dua puluh 20 tahun
c. Sepuluh 10 tahun
G. Peran serta dalam delegasi ilmiah dalam bidang keperawatan kesehatan
sbg :
a. Ketua
b. Wakil Ketua
H. Membimbing dalam bidang keperawatan dikelas/lahan praktek
a. Calon perawat kesehatan/bidan
b. Calon SO/DIII Keperawatan/Kebidanan kesehatan
c Calon S1/DIV Keperawatan/Bidan
I. Menilai/menguji dalam bidang keperawatan/kesehatan dikelas/lahan
praktek
1 Menilai menguji dikelas/lahan praktek kepada :
a. Calon perawat kesehatan/bidan
b. Calon SO/DIII Keperawatan/Kebidanan kesehatan
J. Memperoleh ijazah / gelar kesarjanaan yang tidak sesuai dengan tugas
pokoknya :
a. Sarjana / Diploma IV
b. Sarjana Muda / Diploma III
c. Diploma II

INSTANSI PENGUSUL
LAMA

BARU

JUMLAH

TIM PENGUSUL
LAMA

BARU

JUMLAH

JUMLAH
JUMLAH BESAR

LAMPIRAN USULAN/ BAHAN YANG DINILAI


1
2
3
4
5

................,

20...
Pejabat Pengusul

___________________________
NIP.
CATATAN TIM PENILAI
................,

20...
Ketua Tim Penilai

___________________________
NIP.

CATATAN PEJABAT PENILAI


................,

20...
Pejabat Penilai

___________________________
NIP.

Anda mungkin juga menyukai