BULAN : ...................................
Nama
NIP
Jabatan Keperawatan
Golongan Ruang
NO
Unit Organisasi
Kab/Kota
Ruang
BUTIR KEGIATAN
II PELAYANAN KEPERAWATAN
A. Memberikan Asuhan Keperawatan Individu/Keluarga/Kelompok/Masyarakat
1 Melaksanakan Pengkajian Keperawatan Berupa Pengkajian Dasar Pada :
a. Individu
0.002 /Laporan Pelaksana Pemula
b. Keluarga
0.003 /Laporan Pelaksana
c. Kelompok
0.01 /Laporan Pelaksana Lanjutan
d. Masyarakat
0.03 /Laporan Penyelia
2 Menerima Konsultasi Pengkajian Keperawatan Berupa :
a. Pengkajian Dasar
0.01 /Laporan Penyelia
3 Melaksanakan Analisa Data Untuk Merumuskan Diagnosa Keperawatan Analisa
Sederhana Pada :
a. Individu
0.001 /Rumusan Pelaksana
b. Keluarga
0.005 /Rumusan Pelaksana Lanjutan
c. Kelompok
0.015 /Rumusan Penyelia
d. Masyarakat
0.02 /Rumusan Penyelia
4 Merencanakan Tindakan Keperawatan Sederhana Pada :
a. Individu
0.001 /Rencana Pelaksana
b. Keluarga
0.002 /Rencana Pelaksana Lanjutan
c. Kelompok
0.005 /Rencana Penyelia
d. Masyarakat
0.007 /Rencana Penyelia
5 Melaksanakan tindakan keperawatan
a. Tindakan Keperawatan Dasar
1. Kategori I
0.001 /Tindakan Pelaksana Pemula
0.001 /Tindakan Pelaksana
0.002 /Tindakan Pelaksana Lanjutan
2. Kategori II
0.003 /Tindakan Penyelia
0.001 /Tindakan Pelaksana Pemula
0.001 /Tindakan Pelaksana
0.003 /Tindakan Pelaksana Lanjutan
3. Kategori III
0.007 /Tindakan Penyelia
0.002 /Tindakan Pelaksana
0.005 /Tindakan Pelaksana Lanjutan
0.01 /Tindakan Penyelia
4. Kategiri IV
0.003 /Tindakan Pelaksana
0.007 /Tindakan Pelaksana Lanjutan
0.013 /Tindakan Penyelia
NO
BUTIR KEGIATAN
b. Tindakan Keperawatan Kompleks
1. Kategori I
2. Kategori II
0.001
0.003
0.005
0.004
0.008
0.012
1
/Tindakan
/Tindakan
/Tindakan
/Tindakan
/Tindakan
/Tindakan
3. Kategori III
6 Melaksanakan Penyuluhan
a. Menysn prog penyuluhan dgn mtd sdhn
0.01 /Program
b. Melakukan Penyuluhan Individu
0.001 /Kegiatan
c. Melakukan Penyuluhan Keluarga
0.003 /Kegiatan
d. Melakukan Penyuluhan Kelompok
0.01 /Kegiatan
e. Melakukan Peyuluhan Masyarakat
0.04 /Kegiatan
11 Melaksanakan Tugas Limpah
0.001 /Kali
12 Melaksanakan Evaluasi Keperawatan Sederhana Pada :
1. Individu
0.001 /Kali
2. Keluarga
0.003 /Kali
3. Kelompok
0.01 /Kali
4. masyarakat
0.02 /Kali
13 Menerima Konsultasi Evaluasi Keperawatan Sederhana Pada :
1. Individu
0.002 /Laporan
2. Kelompok
0.007 /Laporan
V PENUNJANG PELAYANAN KEPERAWATAN
H. Membimbing dalam bidang keperawatan dikelas/lahan praktek
a. Calon perawat kesehatan/bidan
0.014 /org/jam
b. Calon SO/DIII Perawat/Bidan
0.014 /org/jam
c Calon S1/DIV Keperawatan/Bidan
0.014 /org/jam
Mengetahui,
Atasan Langsung
Pelaksana
Pelaksana Lanjutan
Penyelia
Pelaksana Lanjutan
Penyelia
Penyelia
Pelaksana
Pelaksana Pemula
Pelaksana
Pelaksana Lanjutan
Penyelia
Pelaksana
Pelaksana
Pelaksana Lanjutan
Penyelia
Penyelia
Pelaksana Lanjutan
Penyelia
Semua Jenjang
Semua Jenjang
Semua Jenjang
Mojokerto, .........
Pejabat Yang Bers
27 28 29 30 31
JUMLAH
ANGKA
KREDIT
27 28 29 30 31
JUMLAH
Mojokerto, ...................................
Pejabat Yang Bersangkutan
ANGKA
KREDIT
Unit Organisasi
Kab/Kota
Ruang
BUTIR KEGIATAN
II PELAYANAN KEPERAWATAN
A. Memberikan Asuhan Keperawatan Individu/Keluarga/Kelompok/Masyarakat
1 Melaksanakan Pengkajian Keperawatan Berupa Pengkajian Dasar Pada :
0.002 /Laporan Pelaksana Pemula
a. Individu
0.003 /Laporan Pelaksana
b. Keluarga
0.01 /Laporan Pelaksana Lanjutan
c. Kelompok
0.03 /Laporan Penyelia
d. Masyarakat
2 Menerima Konsultasi Pengkajian Keperawatan Berupa :
0.01 /Laporan Penyelia
a. Pengkajian Dasar
3 Melaksanakan Analisa Data Untuk Merumuskan Diagnosa Keperawatan Analisa
Sederhana Pada :
a. Individu
0.001 /Rumusan Pelaksana
b. Keluarga
0.005 /Rumusan Pelaksana Lanjutan
c. Kelompok
0.015 /Rumusan Penyelia
d. Masyarakat
0.02 /Rumusan Penyelia
4 Merencanakan Tindakan Keperawatan Sederhana Pada :
a. Individu
0.001 /Rencana Pelaksana
b. Keluarga
0.002 /Rencana Pelaksana Lanjutan
c. Kelompok
0.005 /Rencana Penyelia
d. Masyarakat
0.007 /Rencana Penyelia
5 Melaksanakan tindakan keperawatan
a. Tindakan Keperawatan Dasar
0.001 /Tindakan Pelaksana Pemula
1. Kategori I
0.001 /Tindakan Pelaksana
0.002 /Tindakan Pelaksana Lanjutan
0.003 /Tindakan Penyelia
2. Kategori II
0.001 /Tindakan Pelaksana Pemula
0.001 /Tindakan Pelaksana
0.003 /Tindakan Pelaksana Lanjutan
0.007 /Tindakan Penyelia
3. Kategori III
0.002 /Tindakan Pelaksana
0.005 /Tindakan Pelaksana Lanjutan
0.01 /Tindakan Penyelia
0.003 /Tindakan Pelaksana
4. Kategiri IV
0.007 /Tindakan Pelaksana Lanjutan
0.013 /Tindakan Penyelia
JUMLAH
NO
BUTIR KEGIATAN
b. Tindakan Keperawatan Kompleks
1. Kategori I
2. Kategori II
0.001
0.003
0.005
0.004
0.008
0.012
/Tindakan
/Tindakan
/Tindakan
/Tindakan
/Tindakan
/Tindakan
3. Kategori III
6 Melaksanakan Penyuluhan
a. Menysn prog penyuluhan dgn mtd sdhn
0.01 /Program
b. Melakukan Penyuluhan Individu
0.001 /Kegiatan
c. Melakukan Penyuluhan Keluarga
0.003 /Kegiatan
d. Melakukan Penyuluhan Kelompok
0.01 /Kegiatan
e. Melakukan Peyuluhan Masyarakat
0.04 /Kegiatan
0.001 /Kali
11 Melaksanakan Tugas Limpah
12 Melaksanakan Evaluasi Keperawatan Sederhana Pada :
1. Individu
0.001 /Kali
2. Keluarga
0.003 /Kali
3. Kelompok
0.01 /Kali
4. masyarakat
0.02 /Kali
13 Menerima Konsultasi Evaluasi Keperawatan Sederhana Pada :
1. Individu
0.002 /Laporan
2. Kelompok
0.007 /Laporan
V PENUNJANG PELAYANAN KEPERAWATAN
H. Membimbing dalam bidang keperawatan dikelas/lahan praktek
0.014 /org/jam
a. Calon perawat kesehatan/bidan
0.014 /org/jam
b. Calon SO/DIII Perawat/Bidan
0.014 /org/jam
c Calon S1/DIV Keperawatan/Bidan
Mengetahui,
Ka. Sie. Bidang Keperawatan
JUMLAH
Pelaksana
Pelaksana Lanjutan
Penyelia
Pelaksana Lanjutan
Penyelia
Penyelia
Pelaksana
Pelaksana Pemula
Pelaksana
Pelaksana Lanjutan
Penyelia
Pelaksana
Pelaksana
Pelaksana Lanjutan
Penyelia
Penyelia
Pelaksana Lanjutan
Penyelia
Semua Jenjang
Semua Jenjang
Semua Jenjang
Mojokerto, ............................
Pejabat Yang Bersang
JUMLAH
JUMLAH
TOTAL
ANGKA
KREDIT
JUMLAH
JUMLAH
TOTAL
Mojokerto, .............................................
Pejabat Yang Bersangkutan
ANGKA
KREDIT
Masa Penilaian :
s/d
KETERANGAN PERORANGAN
NO
1 NAMA
2 NIP
3 NOMOR SERI / KARPEG
4 JENIS KELAMIN
LAMA
Tahun
Bulan
BARU
Tahun
Bulan
................
UNSUR KEGIATAN YANG DINILAI
JUMLAH PRESTASI KERJA
NO
INSTANSI PENGUSUL
LAMA
I PENDIDIKAN
A.
3 SLTA/diploma I
B.
Mengikuti pendidikan dan pelatihan fungsional dibidang kesehatan dan
mendapat Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Latihan (STTPL)
a Lamanya lebih dari 960 jam
b Lamanya 641 sampai 960 jam
c Lamanya 481 sampai 840 jam
d Lamanya 161 sampai 480 jam
e Lamanya 81 sampai 160 jam
f Lamanya 30 sampai 80 jam
JUMLAH
II PELAYANAN KEPERAWATAN
A.
BARU
JUMLAH
TIM PENGUSUL
LAMA
BARU
JUMLAH
c. Kelompok
d. Masyarakat
NO
INSTANSI PENGUSUL
LAMA
BARU
JUMLAH
TIM PENGUSUL
LAMA
BARU
JUMLAH
NO
D.
B.
C.
INSTANSI PENGUSUL
LAMA
BARU
JUMLAH
TIM PENGUSUL
LAMA
BARU
JUMLAH
NO
F.
a. Pemasaran
b. Moderator/Narasumber/Pembahas
c. Peserta
Memperoleh program kehormatan Tanda kehormatan Satya lancana
Karya Satya
INSTANSI PENGUSUL
LAMA
BARU
JUMLAH
TIM PENGUSUL
LAMA
BARU
JUMLAH
JUMLAH
JUMLAH BESAR
................,
20...
Pejabat Pengusul
___________________________
NIP.
CATATAN TIM PENILAI
................,
20...
Ketua Tim Penilai
___________________________
NIP.
20...
Pejabat Penilai
___________________________
NIP.