Introduction

Diketahui bahwa ada variasi tertentu sebagai respons terhadap pemberian obat pada pasien
menyebabkan masalah terapeutik yang signifikan. Obat dengan dosis yang sama untuk
indikasi yang sama dapat mengakibatkan efek terapi yang optimal dalam beberapa pasien,
tapi mungkin bisa menyebabkan toksisitas pada orang lain. Masalah ini bahkan lebih jelas
untuk obat-obatan tertentu dengan indeks terapi yang sempit seperti aminoglikosida,
digoksin, antidepresan, teofilin, fenobarbital, fenitoin, dan imunosupresan. Baru-baru ini
diperlukan perhatian untuk menerapkan TDM pada pasien yang diobati dengan agen
antineoplastik.
Secara umum, variabilitas respon terhadap obat dapat digolongkan menjadi dua bagian. Yang
pertama adalah dalam domain farmakokinetik yang meliputi bioavailabilitas obat, kelarutan
lemak, kepatuhan pasien, interaksi obat farmakokinetik, volume distribusi obat, fungsi ginjal
dan hati, dosis atau obat kesalahan, dan polimorfisme dalam metabolisme obat. Yang kedua
adalah dalam domain farmakodinamik yang meliputi interaksi farmakodinamik obat, status
reseptor obat, toleransi, dan polimorfisme dalam reseptor obat.
Untuk mengatasi variabilitas respon obat, pendekatan yang efektif disebut Obat Terapi
Monitoring (TDM) telah diperkenalkan pada 1970-an. Menurut definisi, TDM mengacu pada
individualisasi dosis obat dengan menjaga konsentrasi obat plasma atau darah pasien dalam
kisaran terapeutik yang ditargetkan.
Pelaksanaan TDM memiliki dampak pada biaya perawatan kesehatan terutama untuk obat
ditujukan untuk penggunaan jangka panjang. Obat-obatan tertentu harus diberikan selama
bertahun-tahun atau seumur hidup seperti antiepilepsi dan obat antiarrhytmic. Untuk
menghindari aplikasi yang berlebihan dan tidak perlu, indikasi TDM harus dibatasi untuk
obat dengan karakteristik sebagai berikut: 1)indeks terapi sempit; 2). Variasi antar macam
efek; 3). Efek klinis obat sulit untuk dipantau 4). Konsentrasi plasma obat berkorelasi dengan
kedua terapi dan efek toksik; 5).rentang konsentrasi terapi baik.
Saat ini, indikasi untuk melaksanakan TDM tidak hanya terbatas pada menghindari toksisitas
obat, tetapi juga untuk memantau kepatuhan pasien, menyesuaikan dosis obat kebutuhan
individu pasien, monitoring dan mendeteksi interaksi obat.
TERAPI MENGUKUR OBAT ATAU TERAPI OBAT MONITORING?
Saat ini, laboratorium klinis tertentu di Indonesia menyediakan layanan pengukuran
konsentrasi obat dalam plasma dan mereka lihat ini sebagai "terapi layanan monitoring obat"
yang sebenarnya tidak benar. Jika layanan hanya menyediakan pengukuran konsentrasi obat
dalam plasma tanpa interpretasi, maka istilah yang tepat untuk ini adalah "terapi mengukur
obat". Jika pengukuran meliputi interpretasi pengukuran oleh ahli yang kompeten, maka
disebut pemantauan obat terapeutik.
Interpretasi TDM terbaik diberikan oleh farmasi klinis atau apoteker klinis karena latar
belakang pendidikan mereka. Untuk interpretasi yang akurat, diperlukan informasi berikut
ini:
1. Waktu pengambilan sampel darah dalam kaitannya dengan dosis terakhir (untuk

memperkirakan apakah sampel diambil pada fase absorpsi atau eliminasi)

2. Lama pengobatan dengan dosis saat ini (untuk memperkirakan apakah tingkat plasma dari
obat ini sudah berada di steady state-nya)
3. Dosis rejimen
4. Umur dan jenis kelamin
5. Terapi obat lain (kemungkinan terkait dengan interaksi obat)
6. Keadaan penyakit yang relevan (hati dan / atau penyakit ginjal)
7. Alasan untuk meminta TDM (toksisitas obat, monitoring rutin, kepatuhan, kurangnya efek
terapi yang diinginkan)

Interpretasi yang akurat dari hasil uji merupakan hal yang sangat penting. Kegagalan dalam
melakukan hal ini dapat membahayakan pasien. Sebagai contoh, seorang ahli jantung
mengirimkan sampel plasma pasiennya untuk TDM digoxin setelah mengobati pasiennya
selama 2 hari dengan digoxin. Dosis yang diberikan kepada pasien adalah 0,25 mg / hari. Dia
menduga bahwa pasien harus diberikan dosis yang lebih tinggi karena efect terapi yang
buruk. Konsentrasi plasma adalah 1 mcg / L. Kisaran terapi digoxin adalah 0,5-2,1 mcg / L.
Jadi dia memutuskan untuk menggandakan dosis digoxin. Keputusan ini dapat menyebabkan
efek toksik terhadap pasien karena konsentrasi digoxin plasma pada pasien ini masih
meningkat. Ahli jantung harus menunggu sampai 5 kali waktu paruh eliminasi digoxin (yaitu,
36 jam) sebelum meminta TDM untuk digoxin. Jadi setidaknya harus menunggu satu minggu
sebelum dokter dapat menjalankan penyesuaian dosis dengan TDM. Selain itu, waktu
pengambilan sampel sebaiknya dilakukan pada saat penurunan konsentrasi obat ke level
terendah, yaitu sebelum dosis berikutnya diberikan. Waktu pengambilan sampel darah yang
tepat sangat penting, tanpa itu TDM yang diberikan tidak berguna.
Untuk obat dengan waktu paruh eliminasi yang sangat panjang (misalnya, perhexilline,
amiodarone), sebaiknya mengukur konsentrasi darah sebelum steady state tercapai karena
beberapa orang dapat menjadi toksisitas karena menyebabkan metabolismenya terganggu
atau ekskresi ginjal. Dalam hal ini, klinik harus mengetahui kapan waktu yang tepat saat
konsentrasi obat masih meningkat

BIAYA-EFEKTIFITAS TDM
Sampai saat ini hanya ada sedikit publikasi tentang penerapan TDM. Dalam hal
pertimbangan biaya efektifitas, indikasi paling mapan untuk TDM adalah untuk
aminoglikosida, diikuti oleh indikasi kurang meyakinkan untuk vankomisin, obat antiepilepsi, dan imunosupresan. Istilah "kurang meyakinkan" mengacu pada makna bahwa
penerapan TDM untuk obat-obatan secara klinis sangat penting, tetapi analisis efektivitas
biaya belum dilakukan.
Saat ini, biaya untuk pengukuran konsentrasi plasma dalam satu laboratorium swasta di
Jakarta berkisar antara Rp 390.000, - (untuk tacrolimus) menjadi Rp 635,000, - (untuk
cyclosporine) (setara dengan US $ 43.- US $ 70.-), yang belum termasuk biaya hasil
interpretasinya. Jelas, ini akan terlalu memberatkan bagi sebagian besar pasien di Indonesia.

Seperti banyak tes klinik lainnya, biaya per tes dapat sangat dikurangi jika volume
permintaan cukup besar. Alat tes yang harus dibuang pada saat selesai memakainya juga
menjadi penyebab tingginya biaya tes. Kemungkinan besar biaya yang sangat tinggi untuk
TDM di Indonesia saat ini terkait dengan masalah ini. Salah satu publikasi dari India pada
tahun 1999 melaporkan bahwa biaya tes yang ada hanya 3-4 per tes obat.
Sebagian besar pasien dirawat di rumah sakit di Indonesia adalah mereka dari berpenghasilan
rendah. Di rumah sakit, mereka ditampung di kelas 3 dengan tarif kamar mulai dari
Rp.30.000 - Rp.100.000, - (setara dengan US $ 3,3 - US $ 11,1) per hari. Jelas biaya TDM
tidak terjangkau untuk sebagian besar pasien di Indonesia. Pada saat ini, biaya untuk TDM
belum tercakup dalam sistem asuransi kesehatan di Indonesia. Tentu saja, ini perlu direvisi di
masa depan.
METODE UJI
Peralatan yang dibutuhkan untuk TDM merupakan masalah besar karena harga.
Peralatan yang biasa digunakan dalam TDM yang meliputi kromatografi cair kinerja tinggi
(HPLC), radioimmunoassay (RIA), fluorescence polarization immunoassay (FPIA), enzyme
mediated immunoassay (EMIT), enzyme linked immunosorbent assay (ELISA).
Metode HPLC relatif murah dan juga
dapat mengukur secara simultan lebih dari satu obat dalam plasma. Untuk TDM, konsentrasi
obat terikat biasanya diuji karena fraksi protein terikat adalah pharmacodynamically inaktif.
Metode ini sangat berguna untuk pasien epilepsi yang mengambil lebih dari satu
antikonvulsan dan masih berguna untuk menganalisis obat yang tidak dapat diuji dengan
metode immunoassay (misalnya amiodaron, perhexiline). Kekurangannya adalah memakan
waktu dan memerlukan staf yang sangat terlatih, sehingga tidak umum digunakan, proses
ultrafiltrasi membuat tidak praktis, serta penting dilakukan validasi metode.
RIA merupakan suatu metode analisis yang jarang
digunakan karena masalah yang disebabkan oleh produk limbah radioaktif. Saat ini yang
paling sering digunakan metode analisis untuk TDM adalah FPIA, EMIT, dan ELISA. Tes
immunoassay lebih mahal tetapi memberikan hasil yang lebih cepat, yang sangat dibutuhkan
oleh dokter untuk menyesuaikan dosis obat tanpa harus menunggu terlalu lama. Spesimen
biologis yang diperlukan untuk TDM adalah plasma atau serum. Antikoagulan yang biasa
digunakan adalah heparin.
APA MASALAH DI INDONESIA?
Tidak ada rumah sakit di Indonesia yang menyediakan layanan TDM. Penyebabnya tidak
jelas, tetapi bisa disebabkan oleh biaya operasional tinggi dan ketidaktahuan banyak dokter.
Pengambilan sampel darah harus dilakukan dalam waktu yang tepat dengan
mempertimbangkan saat-saat obat mencapai puncak dalam plasma karena mengakibatkan
efek berbahaya bagi pasien. Para dokter yang menerapkan TDM harus berkonsultasi dengan
ahli farmakologi klinis atau apoteker klinis yang terlatih untuk pekerjaan ini. Selain itu,
tampak bahwa salah satu alasan mengapa TDM belum dilaksanakan sekarang di negara ini
kemungkinan disebabkan oleh komunikasi yang kurang efektif antara dokter, para ahli
patologi klinis, dan farmasi klinis. TDM tetap sebagai alat untuk membantu dokter dalam

membuat keputusan terapi mereka. Hasil uji tidak selalu mendikte dokter untuk
menyesuaikan dosis dalam semua kondisi. Interpretasi yang tepat diperlukan dalam TDM.
Isu penting lainnya adalah bahwa
layanan TDM telah sesuai selalu membutuhkan informasi yang cukup dari dokter termasuk
rejimen dosis, durasi pengobatan dengan dosis saat ini, saat dosis terakhir, obat concomittant,
keadaan penyakit yang relevan, alasan permintaan (misalnya, pemantauan kepatuhan,
kurangnya efek terapi, atau dugaan toksisitas). Sayangnya, banyak dokter masih
mengabaikan hal ini tanpa menyadari bahwa informasi ini sangat penting untuk membangun
sebuah interpretasi yang baik.
Dokter tidak harus meminta TDM untuk obat yang toksisitas dapat
dengan mudah diukur. Permintaan TDM juga harus dibatasi untuk obat dengan keselamatan
sempit karena jika tidak dilakukan akan menghasilkan manfaat klinis tidak signifikan dan
buang dana besar.
Untuk mengatasi hal tersebut, disarankan untuk
memulai sebuah proyek percontohan di sebuah rumah sakit besar dengan permintaan
berpotensi tinggi layanan (misalnya, Rumah Sakit Cipto Mangunkusumo di Jakarta). Rumah
sakit lain di sekitarnya dapat berbagi penggunaan fasilitas tanpa harus menghabiskan terlalu
banyak untuk membeli peralatan dan kit uji. Setelah proyek percontohan ternyata berhasil,
rumah sakit besar lainnya dapat mengikuti.
KESIMPULAN
Pemantauan obat terapeutik adalah alat penting untuk membantu dokter dalam
menyesuaikan dosis obat dengan keselamatan dan toksisitas klinis sulit-untuk-diukur. Sampai
saat ini belum ada rumah sakit di Indonesia yang menyediakan layanan TDM. Biaya
tampaknya menjadi kendala utama untuk menerapkan TDM di Indonesia, dan mungkin di
banyak negara berkembang lainnya. Masalah besar lainnya di TDM adalah interpretasi
konsentrasi obat dalam plasma atau serum. Jika laboratorium hanya mengukur konsentrasi
obat tanpa interpretasi, istilah yang disarankan untuk layanan ini adalah "pengukuran obat
terapeutik" daripada "pemantauan obat terapeutik". Tanpa interpretasi yang tepat, dokter yang
meminta TDM dapat memperoleh sedikit keuntungan. Dalam program pendidikan, farmasi
klinis dan apoteker klinis menerima pelatihan khusus untuk memberikan penafsiran ini.
Waktu pengumpulan darah juga isu lain yang layak untuk
mendapatkan perhatian. Hal ini tergantung pada tujuan khusus TDM tersebut. Waktu yang
salah sampling, ditambah dengan interpretasi tidak akurat, dapat berbahaya bagi pasien.
Mengingat biaya yang relatif tinggi TDM dan
kelangkaan permintaan dokter, disarankan TDM di Indonesia dimulai dengan proyek
percontohan di sebuah rumah sakit besar. Jika berhasil, proyek TDM dapat diperpanjang
secara bertahap ke rumah sakit lain di seluruh negeri.