Laporan kasus

Efusi Pleura
Pembimbing :
dr. Rustam Effendi, Sp.P

Sulistiyawati
201410401011020

Identitas
Nama

: Sdr. T S
Usia
: 19th
Jenis kelamin : Laki-Laki
Alamat
: Bugasur Gudo
Pekerjaan
: Karyawan pabrik roti
Suku bangsa : Jawa
Agama
: Islam
MRS
: 05 12 2014

Anamnesis
Keluhan utama :
Batuk
RPS:
Batuk sejak kurang lebih 3 minggu yang lalu.
Batuk terus-terusan baik pagi ataupun malam
Batuk disertai dahak warna putih encer jumlah sedikit dan tidak bau.
Batuk darah (-)
Nyeri dada di sebelah kiri sejak 3 minggu, nyeri tajam, tidak menjalar.
Nyeri dirasakan saat batuk.
Sesak (-)
Mengi (-)
Demam (-)
Sering berkeringat malam hari sejak 3 minggu yg lalu.
Berat badan turun
Nafsu makan menurun

RPD:
- Riwayat TB disangkal
- Alergi obat dan makanan disangkal
- Riwayat MRS 3 minggu yg lalu karena hepatitis
RPK:
- Kakek juga menderita batuk lama lebih dari 3 bulan.
Kambuh-kambuhaan tetapi tidak pernah berobat
RPSos:
- Pasien merokok setiap hari 6 batang rokok
- Riwayat minum alkohol disangkal

Pemeriksaan fisik
K/U : cukup
TB : 160 cm
TTV :
- TD
- N
- T axila
- Rr

GCS : 456
BB : 50 Kg
: 110/70 mmHg
: 84 x/mnt
: 36,7 C
: 20 x/mnt

Kepala : a/i/c/d -/+/-/- PBI isokor 3mm/3mm

Leher :
- Pembesaran KGB (-)

- Deviasi trakea (-)

- Hipertrofi M. Sternocleidomastoideus (-)

Thorak :
Inspeksi :
Bentuk dada normal, Tidak simetris, pergerakan dada kiri tertinggal
penggunaan otot bantu pernafasan (-)
Palpasi :
Pergerakan dinding dada kiri teringgal, fremitus paru kiri menurun
Perkusi :
- perkusi sonor pada paru Dextra
- Garis Ellis Damaisceu Sinistra (+)
Auskultasi :
- vesikular,
- Egofoni (+)

Sonor

Redup

Sonor

Redup

Sonor

Redup

rhonki,

wheezing

Jantung:
Suara jantung I, II reguler normal, gallop(-), murmur (-)
Abdomen :
Inspeksi : normal, massa (-)
Auskultasi : bising usus (+) normal
Palpasi : soefll, nyeri tekan (-), hepar dbn, lien dbn.
Perkusi : timpani
Ekstrimitas :
Akral Hangat (+)
Odem (-)

Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium :
Hb : 8,6
Leukosit :13.700
HCT : 27,2
Eritrosit : 3.420.000
Trombosit : 558.000
Bilirubin total : 2,01
Bilirubin direk : 1,16
SGOT / SGPT :41 / 52
Kreatinin : 0,78
Urea : 20,2
Asam urat : 3,71

Thorak PA :
Gambaran radio-opaque pada
paru sinistra. dan sudut
kostofrenikus menghilang

Clue and Cue

Laki laki 19 thn

Didapatkan gambaran

Batuk > 3 mingu

Dahak warna putih
Keringat malam hari
Berat badan turun

Pergerakan dada kiri tertinggal

Suara vesikular menurun pada

paru Sinistra
Fremitus menurun pada paru
sinistra
Garis Ellis Damaisceu (+)
Egofoni (+)

radio-opaque pada paru

sinistra. dan sudut
kostofrenikus menghilang
Peningkatan bilirubin total,
bilirubin direk, SGOT dan
SGPT
Leukositosis
Sklera ikterus
Post MRS karena hepatitis

Problem List
Batuk > 3 minggu + dahak

Nyeri dada
Efusi Pleura Sinistra
Gangguan fungsi hepar

Initial Diagnose
TB Paru

Pneumonia

Planning Diagnosis
TB Paru

Pneumonia

Sputum SPS

LED

Analisa cairan pleura

Sputum

Tes Rivalta

Analisa cairan pleura

Sitologi cairan pleura

Serologi

HbSAg
USG abdomen

Planing terapi
TB Paru

Pneumonia

MRS

MRS

Isoniazid 300 mg

Amoksiklav 2x500mg

Etambutol 250mg

Ambroxol 3x30mg

Streptomicin inj 0,75 mg

Pungsi Pleura

Pungsi pleura

Planing monitoring
Keluhan pasien

Tanda tanda vital

LFT
RFT

Planing education
Menjelaskan kepada pasien dan keluarga tentang keadaan

pasie
Menjelaskan mengenai kemungkinan diagnosis dari pasien
Menjelaskan tentang pemeriksaan penunjang yang akan
dilakukan
Menjelaskan tentang komplikasi dan prognosis yang mungkin
akan terjadi

TERIMAKASIH