FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

(UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA)

JL. Terusan Arjuna No. 6 Kebon Jeruk-Jakarta Barat

KEPANITERAAN DASAR
STATUS ILMU PENYAKIT ANAK
FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
RUMAH SAKIT FAMILY MEDICAL CENTER

Nama

: Lewita Yulita

Nim

:10-2010-222

Tanda Tangan:

Dr Pembimbing / Penguji: dr. Suryadi Santoso Sp.A

IDENTITAS PASIEN
Nama lengkap: An. HP

Jenis kelamin: Laki-laki

Tempat/ tanggal lahir: Bogor, 28 Juli 2003

Umur: 10 tahun

Suku bangsa: Jawa

Agama: Islam

Pendidikan: SD
Hubungan dengan orang tua: Anak kandung

Alamat : Jl. Raya Bogor

Anamnesis
Diambil dari: Alloanamnesis, Ayah pasien

Tanggal: 24 April 2014, pukul 18.43 WIB

Keluhan Utama:
Demam naik turun sejak 3 hari SMRS

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien An. HP datang dengan keluhan demam 3 hari SMRS. Pasien merasa panasnya naik
turun. Tidak disertai batuk dan pilek. Pasien mengeluh pusing, lemas, dan nafsu makan menurun.
Pasien hanya mau makan beberapa suap dan minum air. Ayah pasien mengatakan demam timbul
setelah anak bermain hujan bersama teman-temannya.
Pagi hari SMRS demam dirasakan memburuk oleh pasien. Pasien mengeluh pusing, dan
badan terasa semakin lemas, mulai ditemukan tanda perdarahan berupa mimisan 2 kali dalam waktu
8 jam, dengan warna merah segar. Pada hari yang sama pasien mengalami diare 2-3 kali bolak-balik
toilet. Konsistensi tinja cair, warna kuning kecoklatan, tidak ada lendir atau darah dan ada
ampasnya. Sekali BAB, volumenya kira-kira setengah gelas air mineral. Pasien mencoba minum
obat penurun panas, tapi demam tidak kunjung berkurang. Karena itu pasien dibawa ke IGD.
Riwayat perjalanan ke luar kota disangkal

Riwayat Kelahiran
Tempat lahir : (-) Di rumah

() Rumah bersalin

(-) RS Bersalin

Ditolong oleh : (-) Dokter

() Bidan

(-) Dukun

(-) Lain-lain
Persalinan

: Normal

Usia Kandungan

: Cukup bulan

Berat Badan Lahir

: 3,2 kg

Komplikasi

: Tidak ada

Panjang Badan Lahir : 49 cm

Riwayat Imunisasi
(+) BCG : usia 1 bulan
(+) DPT : usia 3 bulan, 4 bulan, 6 bulan, dan 1 tahun
(+) Polio : usia 3 bulan, 4 bulan, 6 bulan, dan 1 tahun
(+) Hep B : usia setelah lahir, usia 1 bulan dan 6 bulan
(+) Campak : usia 9 bulan

Riwayat Nutrisi (Nutritional History)

Susu

: Pasien diberikan ASI sampai usia 6 bulan, setelah itu diberi tambahan susu
formula

Makanan padat

: Dimulai pada umur 7 bulan, berupa bubur saring, biskuit bayi, dan pisang
2

Makanan sekarang

Nafsu makan : Menurun

Variasi

: Nasi, sayur dan daging

Jumlah

: Tidak diketahui

Frekuensi

: 3-4 kali / hari

Riwayat Tumbuh Kembang

Baik, anak tampak aktif, saat ini pasien duduk di bangku SD kelas 5. Prestasi akademik
membanggakan dan tidak pernah tinggal kelas.

Riwayat Penyakit Dahulu

(-) Sepsis

(-) Meningoencephalitis

(-) Kejang demam

(-) Tuberkulosis

(-) Pneumonia

(-) Alergi lainnya

(-) Asma

(-) Alergi Rhinitis

(-) Gastritis

(-) Diare akut, usia 12bulan (-) Diare kronis

(-) Amoebiasis

(-) Disentri

(-) Kolera

(-) Difteri

(-) Tifus abdominalis

(-) DHF

(-) Polio

(-) Batuk rejan

(-) Tetanus

(-) Penyakit jantung bawaan

(-) Demam reumatik akut

(-) Penyakit jantung rematik

(-) ISK

(-) Glomerulonephritis

(-) Sindrom nefrotik

(-) Pneumonia

(-) Pleuritis

(-) Operasi

(-) Kecelakaan

Riwayat Keluarga
Hubungan

Umur

Jenis

(Tahun)

Kelamin

Keadaan Kesehatan

Penyebab
Meninggal

Kakek

60

Laki laki

Sehat

Nenek

55

Perempuan

Sehat

Ayah

30

Laki-Laki

Sehat

Ibu

25

Perempuan

Sehat

Adakah kerabat yang menderita:

Penyakit

Ya

Tidak

Hubungan

Alergi

Asma

Tuberkulosis

Artritis

Kejang Demam

Rematisme

Epilepsi

Hipertensi

Jantung

Ginjal

Lambung

Diabetes

Silsilah Keluarga (Familys Tree)

Keterangan :
: perempuan
: laki - laki
: pasien

Riwayat Sosial Personal

Pasien tinggal bersama kedua orangtuanya, dengan status ekonomi menengah kebawah namun
orang tua pasien mengaku tidak ada kesulitan dalam hal keuangan. Rumah yang mereka tinggali
memiliki ventilasi yang cukup baik sehingga cahaya matahari dapat masuk kedalam rumah,dan
dapur serta WC terpisah dengan sumber air berasal dari PAM. Ayah pasien mengatakan bahwa
pasien anak yang aktif dalam berkomunikasi sehingga membuat pasien mudah bergaul dengan
orang-orang disekitarnya. Pasien juga memiliki prestasi yang baik dalam bidang akademik
disekolahnya. Pasien juga rajin mencuci tangan sebelum dan sesudah makan. Kebersihan dan
higiene pasien cukup terjaga dengan baik.
4

ANAMNESIS SISTEM

Kulit
(-) Bisul

(-) Rambut

(-) Keringat

(+) Petechiae

(-) Kuku

(-) Kuning/Ikterus

(-) Sianosis

(-) Ruam

(-) Trauma

(+) Sakit kepala

(-) Nyeri pada sinus

(-) Merah

(-) Sekret

(-) Trauma

(-) Nyeri

(+) Kuning/ ikterus (-) Ketajaman Pengelihatan

Kepala

Mata

Telinga
(-) Nyeri

(-) Sekret

(-) Gangguan Pendengaran

Hidung
(-) Rhinnorhea

(-) Tersumbat

(-) Nyeri

(-) Gangguan penciuman

(-) Sekret

(+) Epistaksis

(-) Trauma

(-) Benda asing

Mulut
(+) Bibir

(-) Gusi

(-) Lidah kotor/ coated tongue

(+) Mukosa

Tenggorokan
(+) Nyeri Tenggorokan

(-) Perubahan Suara

Leher
(-) Benjolan

(-) Nyeri Leher

Thorax (Jantung/Paru-Paru)
(-) Nyeri dada

(-) Berdebar

(-) Sesak napas

(-) Batuk darah

(-) Batuk

(-) Nyeri dada

(-) Mengi
Abdomen
(-) Mual

(-) Konstipasi

(-) Muntah

(+) Diare

(-) Nyeri epigastrium

(-) Nyeri kolik

(-) Tinja berdarah

(-) Tinja berwarna dempul

(-) Benjolan
5

Saluran Kemih
(-) Disuria

(-) Hematuria

(-) Eneuresis (mengompol)

Saraf dan Otot
(-) Riwayat trauma

(-) Nyeri

(-) Bengkak

(-) lain lain:

Ekstremitas
(-) Bengkak

(-) Deformitas

(-) Nyeri

(-) Ruam

(-) Sianosis

BERAT BADAN
Berat badan rata-rata (kg)

: 34,0 kg

Berat badan tertinggi (kg)/ kapan

: 35,0 kg, 5 bulan yang lalu

Berat badan sekarang (kg)

: 33,0 kg

Bila pasien tidak tahu dengan pasti

: Tetap (-)
Turun (+) 1,0 kg
Naik (-)

PEMERIKSAAN JASMANI
Pemeriksaan umum
Keadaan umum

: Tampak sakit sedang

Kesadaran

: Compos mentis

TD

: 100/60 mmHg

Nadi

: 96 kali/menit, reguler

Suhu

: 38,2 C

Pernapasan (frekuensi dan tipe)

: 24 kali/menit, teratur, reguler, abdominotorakal

Antropometri
Tinggi badan

: 139 cm

Berat badan

: 33 kg

Lingkar kepala

: tidak dilakukan

Lingkar lengan

: tidak dilakukan

Status Gizi

: Nafsu makan menurun

Sianosis

: Tidak ditemukan

Edema Umum

: Tidak ditemukan

Kepala

: Normocephali

Mata

: Konjungtiva anemis -/-, Sklera Ikterik, pupil isokor

Telinga

: Normotia, membran timpani utuh, refleks cahaya +

Hidung

: deviasi septum (-), sekret ()

Tenggorokan : T1-T1 tenang, faring hiperemis

Lidah

: tidak tampak kotor, tidak hipertrofi, tidak atrofi, tidak deviasi

Gigi-Mulut

: Mukosa mulut kering dan hiperemis, caries dentis (-)

Leher

: KGB dan tiroid tidak membesar

Paru-Paru
Inspeksi

: Dinding dada simetris baik saat statis maupun dinamis, jenis pernapasan
torako-abdominal

Palpasi

: Tidak ada retraksi sela iga, vocal fremitus normal.

Perkusi

: Sonor

Auskultasi

: Bunyi napas vesikuler pada kedua lapang paru

Jantung :
Inspeksi

: iktus cordis tidak terlihat

Palpasi

: Teraba iktus cordis pada sela iga V linea midclavicularis kiri, kuat angkat.

Perkusi

: Tidak dapat ditentukan

Auskultasi

: BJ I-II murni regular, Gallop (-), Murmur (-)

Abdomen:
Inspeksi

:Datar, vena tidak tampak, tidak ada bekas luka, tidak tampak
gerakan peristaltik

Palpasi
Dinding Perut

: Lemas

Turgor Kulit

: Normal

Hati

: Tidak teraba

Limpa

: Tidak teraba

Ginjal

: Tidak teraba

Lain-lain

: Tidak ada

Perkusi

: Timpani
7

Auskultasi

: Bising usus meningkat

Kulit
Warna

: Sawo matang

Jaringan parut

: Tidak ditemukan

Pertumbuhan rambut : Tidak ada kelainan

Suhu raba

: febris

Keringat

: Umum (+) / Setempat (-)

Lapisan lemak

: Merata

Effloresensi

: Tidak ditemukan

Pigmentasi

: Tidak ditemukan

Pembuluh darah

: Normal

Lembab/ kering

: Lembab

Turgor

: normal

Ikterus

: Tidak ada

Edema

: Tidak ada

Sianosis

: Tidak ada

Petechiae

: ada

Ruam

: Tidak ada

Flushing

: Tidak ada

Lain-lain

: Tidak ada

Alat Kelamin (atas indikasi)

Tidak dilakukan.

Colok Dubur (atas indikasi)

Tidak dilakukan.
Extremitas
Tonus : Normal
Akral hangat:
+
+
Massa : Normal
Sendi : Normal
+
+
Rumple Lead : ada petechiae dan ada tanda perdarahan lain (mimisan)

Kekuatan :

+5
+5

Edema :

+5
+5

_
_

Sensori :

_
_

Cyanosis :

_
_

_
_

Refleks
Kanan

Kiri

Refleks Tendon

(+)(+)

(+)(+)

Bisep

(+)(+)

(+)(+)

Patela

(+)(+)

(+)(+)

Achilles

(+)(+)

(+)(+)

(-)

(-)

(-)

(-)

Kaku kuduk

(-)

(-)

Brudzinski I

(-)

(-)

Brudzinski II

(-)

(-)

Kernig

(-)

(-)

Reflek primitive
Refleks patologis:
Babinski
Rangsang meningeal

Pemeriksaan Neurologis:
Kejang

: (-)

Tremor

: (-)

Twitching

: (-)

Khorea

: (-)

Paresis/Paralisis

: (-)

PEMERIKSAAN PENUNJANG :
Laboratorium :
22 April 2014
Hematologi (pagi)
Hemoglobin

13,1 gr/dl

Leukosit

5.600/mm3

Trombosit

160.000/ uL

Hematokrit

40,8 %

Hematologi (sore)
Hemoglobin

13,7 gr/dl

Leukosit

5.700/mm3

Trombosit

135.000/ uL

Hematokrit

51,0 %

Hemoglobin

14,1 gr/dl

Leukosit

5.400/mm3

Trombosit

84.000/uL

Hematokrit

53,0 %

23 April 2014
Hematologi

RINGKASAN
Anamnesis
Seorang An. HP usia 10 tahun datang ke RS. FMC dengan keluhan demam naik turun sejak
3 hari SMRS. menggigil (-) mual (-) muntah(-). Sebelum datang ke RS. FMC, pasien membeli obat
di warung tetapi setelah minum obat tersebut keluhan demam tidak juga berkurang. Riwayat
mimisan (+), dan diare (+)
PF: KU tampak sakit sedang, kesadaran compos mentis TD: 100/60 mmHg, Nadi: 96
kali/menit, reguler, Suhu: 38,2 C, Pernapasan: 24kali/menit (teratur,reguler, abdominotorakal).
Pada pemeriksaan fisik rumple lead test ditemukan adanya petechiae, tidak ditemukan nyeri tekan
pada epigastrium. Pada pemeriksaan penunjang yang terakhir di lakukan sebelum pasien masuk RS,
didapatkan kadar trombosit 84.000/uL dan hematokrit 53,0 %.
10

DIAGNOSIS KERJA DAN DIAGNOSIS BANDING

DHF derajat III
Dasar diagnosis :
o adanya gejala demam naik turun selama 3 hari disertai diare. Ditemukannya perdarahan
spontan berupa mimisan dan pada pemeriksaan uji rumple leede didapatkan hasil positif.
Pada hasil pemeriksaan darah dijumpai adanya trombositopenia (84.000/uL) dan
hemokonsentrasi >20%.

Diagnosis Banding:
1. Demam Thypoid
o Diagnosis yang mendukung: Demam sejak 3 hari SMRS, disertai diare
o Yang tidak mendukung: demam tifoid umumnya demam lebih tinggi pada malam hari.
Pada hasil pemeriksaan fisik dan pemeriksaan laboratorium: uji rumple leede didapatkan
hasil positif. Pada hasil pemeriksaan darah dijumpai adanya trombositopenia
(84.000/uL) dan hemokonsentrasi >20%.

2. Malaria
o Yang mendukung: Demam sejak 3 hari SMRS, disertai diare
o Yang tidak mendukung: Pasien tidak memiliki riwayat berpergian ke daerah endemis
malaria.

PENATALAKSANAAN
Medikamentosa

Infus Ringer Asetat

Paracetamol sirup 60ml

Multivitamin tab 1 x 1

Nonmedikamentosa

Tirah baring

Observasi tanda-tanda vital

Awasi adanya perdarahan

Periksa Hb, Ht, trombosit tiap 6-12 jam

11

Edukasi

sarankan rawat inap di RS.

Atur pola makan secara teratur dan tidak terlambat makan.

Tidak makan makanan yang keras, pedas, dan asam.

Minum obat secara teratur, istirahat yang cukup, banyak minum air putih

RENCANA PEMERIKSAAN LANJUTAN

Pemeriksaan darah rutin untuk monitoring jumlah trombosit, leukosit dan hematokrit

Pantau urin untuk mengetahui adanya dehidrasi

PROGNOSIS
1. Ad Vitam

: Dubia ad bonam

2. Ad Fungsionam : Dubia ad bonam

3. Ad Sanationam : Dubia ad bonam

Follow Up
S:O:A:P:-

12