Journal Reading

Imaging Features of Adult Choledochal Cysts: a Pictorial Review

Pembimbing: dr. Lina Sp.Rad

Oleh:
Laberna Shandra Puspitarini
11.2013.258

Kepaniteraan Klinik Ilmu Radiologi

Rumah Sakit Mardi Rahayu Kudus
Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Krida Wacana
Kudus, 2013

Pencitraan Fitur Dewasa Kista Koledokus : Review Pictorial

Hae Kyung Lee, MD, Seong Jin Park, MD, Bum Ha Yi, MD, A Leum Lee, MD, Jong Ho
Moon, MD
Yun Woo Chang, MD,
Departemen Radiology dan Gastroenterology, College of Medicine, Soonchunhyang
Universitas Bucheon Rumah Sakit, Gyunggi-do 420-021, Korea; Department Radiologi,
College of Kedokteran, Universitas Soonchunhyang Rumah Sakit Seoul, Seoul 140-743,
Korea.

Kista koledokus adalah cacat bawaan pada saat lahir yang langka terutama didiagnosis oleh
karena pelebaran tidak proporsional dari saluran duktus empedu ekstrahepatik. Selain itu,
kista koledokus diyakini muncul karena adanya kegagalan penyatuan duktus koledokus dan
duktus pankreas diluar dinding duodenum yang juga proksimal ke sphincter mekanisme
Oddi. Berbagai jenis kista koledokus telah diklasifikasikan berdasarkan perhimpunan anomali
dasar (klasifikasi Komi) dan lokasi anatomi mereka (klasifikasi Todani). Multidetector
Computed Tomography dengan pencitraan diformat ulang, magnetic resonance
cholangiopancreatography, dan cholangiography retrograde endoskopik mewakili teknik
penting yang menyediakan resolusi dan detail anatomi yang diperlukan dalam mendiagnosis
dan mengkalsifikasi kista koledokus dan fitur traktus biliaris abnormal lain yang
berhubungan, serta penyatuan ductus pancreaticoble. Studi ini menggambarkan berbagai fitur
gambaran dari kista koledokus pada orang dewasa menurut berbagai jenis kegagalan
penyatuan duktus pancreaticobile , menurut klasifikasi Komi dan lokasi anatomi menurut
klasifikasi Todani. Terakhir, kami juga meninjau dan membahas temuan abnormal yang
terkait yang dikembangkan dalam traktus biliaris.

Kista koledokus adalah dilatasi/pelebaran kistik bawaan dari setiap bagian dari duktus
empedu, tetapi paling sering terjadi di bagian duktus koledokus. Diagnosis kista koledokus
dibuat atas dasar pelebaran yang tidak proporsional dari saluran-saluran empedu
ekstrahepatik (EHDs) tidak termasuk kemungkinan tumor, batu, atau peradangan sebagai
penyebab dilatasi. Kejadian diperkirakan kista koledokus di negara-negara Barat bervariasi
antara 1 dari 100.000 dan 1 dari 150.000 orang. Tingkat kejadian lebih tinggi di Asia dan
lebih sering terjadi pada wanita (1 laki-laki: 4 perempuan). 1 Meskipun diagnosis kista
koledokus yang paling sering selama masa kanak-kanak, 25% pasien pada awalnya dilihat
sebagai orang dewasa.2
Nyeri perut, sakit kuning, dan massa abdomen dicatat banyak dalam kasus anak.
Meskipun sakit perut adalah gejala utama yang paling umum dalam kasus-kasus dewasa 1,3,

sebagian besar memiliki gejala yang tidak spesifik. 4 Selanjutnya, penyakit hepatobiliary
sekunder pada orang dewasa mungkin dapat menutupi kondisi primer.
Endoskopi retrograde cholangiopancreatography (ERCP) umumnya dianggap
sebagai gold standar untuk mendiagnosis kista koledokus dan anomali terkait. Namun, ERCP
melekat dengan tingkat morboditas oleh karena itu invasif. Atau, Magnetic Resonance
Cholangiopancreatography

(MRCP)

adalah

dapat

berguna,

menunjukkan akurasi keseluruhan baik untuk mendeteksi

koledokus .

alat

noninvasif

yang

dan mengklasifikasi kista

Selain itu, MRCP secara bersamaan dengan mudah dapat menggambarkan

kedua kedua struktur duktus empedu dan pankreas, sedangkan ERCP mungkin gagal untuk
menggambarkan struktur pada pasien dengan kista koledokus yang kemungkinan struktur
kista ada di bagian distal. Oleh karena itu, MRCP dapat menjadi alat diagnostik unggul di
atas ERCP untuk pasien dengan kista koledokus.5

Anomalous Union of Pancreaticobile Duct

Banyak teori tentang etiologi koledokus kista. Dalam beberapa tahun terakhir,
difokuskan mendekatkan antara Anomalous Union Of The Pancreaticobile Duct (AUPBD),
dan pembentukan kista koledokus.8 Perkembangan, duktus koledokus dan duktus pankreas
secara normal bersatu dalam sfingter Oddi untuk membentuk common channel. Panjang
common channel pada umumnya 0,2-1,0 cm. Hal ini mengemukan bahwa kegagalan
penyatuan duktus koledokus dan duktus pankreas luar dinding duodenum dan proksimal
sfingter Oddi Mekanisme bertanggung jawab untuk pembentukan kista koledokus.7 Etiologi
ini juga diyakini berasal biokimia alam karena kegagalan penyatuan menghasilkan channel
abnormal kurang dari 15 mm, yang memungkinkan enzim pankreas masuk ke traktur biliari.
Hal ini berakibat melemahnya dinding duktus koledokus dan mendukung pembentukan
kista.9 Beberapa teori lain untuk obstruksi duktus sebagian termasuk mekanisme disfungsi
pada sfingter Oddi, tidak adekuat persarafan otonom, atau yang vacuolization (keadaan
menjadi penuh dengan vakuola) tidak merata selama proses pembentukan organ.10 Semua
teori ini penting; Namun, dukungan untuk

teori ini jarang dan, hanya sebagian yang

menjelaskan patogenesis kista koledokus dapat terjadi tanpa AUPBD. Selain itu, kegagalan
penyatuan yang umum bahkan tanpa adanya penyakit empedu. Selain itu, pankreas enzim
tidak universal ditemukan dalam kista koledokus.3 Oleh karena itu, tampaknya tidak mungkin
bahwa satu mekanisme saja yang bertanggung jawab atas berbagai jenis kista koledokus dan

mekanisme yang berbeda yang mungkin dapat menyebabkan kista pada anak-anak dan orang
dewasa.
Dua corakan unik dari AUPBD umumnya digunakan untuk mendefinisikan kista
koledokus. Corakan pertama adalah pembentukan dari long common channel, yang mana
hasil dari penyatuan PD dan CBD di luar dinding duodenum. Corakan kedua berhubungan
dengan percabangan antara PD dan CBD. Biasanya, bentuk akut antara PD dan distal CBD
saat mereka bersatu dan ditutup oleh sfingter Oddi.
Komi dan yang lain mengklasifikasikan menjadi tiga jenis AUPBD menurut segi
pandang bentuk duktus ini (Gbr. 1).11 Bentuk tipe 1 ditentukan oleh segi yang tepat antara
duktus bersama dengan sub-klasifikasi tipe 1A dan IB, berdasarkan asosiasi tanpa dilatasi
(1A) (Gambar. 2, 3) atau dengan dilatasi (1B) (Gambar 4) dari common channel. Kelainan
bentuk tipe III didefinisikan oleh sudut lancip antara saluran dengan sub-klasifikasi tipe IIA
dan IIB berdasarkan asosiasi tanpa dilatasi (IIA) (Gbr. 5) atau dengan dilatasi (IIB) (Gambar.
6A) dari common channel. Jenis penyatuan III ( dibawah gambar5) didefinisikan dari pola
aksesori duktus pankreas yang lebih kompleks , dengan atau tanpa jaringan duktus yang
rumit. Yang termasuk Sub-klasifikasi Tipe IIIA, yang setara dengan pancreas divisum klasik
(cacat lahir di mana bagian dari pankreas gagal untuk bergabung bersama-sama) dengan
pelebaran saluran. Tipe IIIB ditandai dengan tidak adanya duktus Wirsung.
Jenis IIIC1 mengandung hubungan kecil ductus antara duktus utama dan duktus
aksesori. Tipe IIIC2 (Gbr. 7) ditandai dengan common channel terdiri dari common dan
aksesori kaliber yang sama. Akhirnya, jenis IIIC3 (Gbr. 8) ditandai dengan total atau sebagian
dilatasi dari sistem duktus.
didefinisikan dari pola aksesori duktus pankreas yang lebih kompleks , dengan atau tanpa
jaringan duktus yang rumit. Yang termasuk Sub-klasifikasi Tipe IIIA, yang setara dengan
pancreas divisum klasik (cacat lahir di mana bagian dari pankreas gagal untuk bergabung
bersama-sama) dengan pelebaran saluran. Tipe IIIB ditandai dengan tidak adanya duktus
Wirsung.
Jenis IIIC1 mengandung hubungan kecil ductus antara duktus utama dan duktus
aksesori. Tipe IIIC2 (Gbr. 7) ditandai dengan common channel terdiri dari common dan
aksesori kaliber yang sama. Akhirnya, jenis IIIC3 (Gbr. 8) ditandai dengan total atau sebagian
dilatasi dari sistem duktus.

Gambar. 1 Klasifikasi kegagalan penyatuan duktus

pancreaticobile sesuai Komi dan yang lain.11 AP =
duktus aksesori pankreas, C = koledokus kista, CC =
Common channel, D = duodenum, MP = duktus
pankreas utama, P = duktus pankreas

Gambar. 2 kista koledokus dengan kegagalan penyatuan duktus pancreaticobile (Komi IA, Todani IVA). A, B.
Coronal diformat pada CT scan menunjukkan dilatasi kistik pada duktus koledokus dengan dilatasi segmental
dari proksimal duktus intrahepatik dan penyempitan tiba-tiba di ujung distal. Distal saluran empedu bergabung
dengan saluran pankreas di sudut kanan.

B
Gambar. 3 koledokus kista dengan kegagalan duktus
pancreaticobile (Komi IA, Todani IA) dikombinasikan
cholangiocarcinoma. A-C. MR cholangiopancreatography
(A) gambar menunjukkan dilatasi kistik dari duktus
koledokus, penyempitan dengan tiba-tiba di ujung distal
yang bergabung dengan saluran pankreas di sudut kanan.
T2W gambar tranversa dari MR cholangiopancreatography
(B) dan ultrasonografi (C) gambar menunjukkan massa
polipoid (panah) di daerah proksimal kista, yang
dikonfirmasi patologis seperti cholangiocarcinoma setelah
operasi.

Gambar. 4. kista koledokus dengan kegagalan penyatuan duktus pancreaticobile gabungan batu (Komi IB,
Todani IVA). A, B. MR cholangiopancreatography (A) dan endoskopic retrograde cholangiopancreatography
(B) gambar menunjukkan dilatasi sakular dari duktus intrahepatik dan duktus koledokus, yang bergabung
dengan duktus pankreas di sudut kanan. Kista juga menunjukkan filling defect yang besar pada duktus
koledokus. Common channel yang melebar pada endoscopic retrograde cholangiopancreatography gambar (B).

Gambar 5. Kista choledochal cyst dengan anomalous union duktus pancreaticobile kombinasi kecil dengan
kanker kandung empedu (Komi IIA, Todani IB). A-C. Endoscopic retrograde cholangiopancreatography (A) and
MR cholangiopancreatography (B) gambar memperlihatkan pelebaran fusiform pada duktus koledokus,
bergabung dengan duktus pankreas pada fase akut, bersama dengan long common channel (panah 24 mm) dan
kista letak rendah dari masukan dengan duktus dilatasi di regio proximal. filling defect Irregular adalah penanda
dengan kontras kandung empedu dengan gambaran endoscopic retrograde cholangiopancreatography. CT image
(C) memperlihatkan penebalan dinding kandung empedu yang ireguler. Diagnosis secara patologis dikonfirmasi
menjadi karsinoma sel kecil.

Klasifikasi berdasarkan fitur pencitraan

Sistem klasifikasi yang diterima secara luas untuk kista koledokus, yang dirancang
oleh Todani dan lainnya

12

(Gbr. 9), berdasarkan morfologi cholangiographic, lokasi, dan

jumlah kista duktus empedu intrahepatik dan ekstrahepatik. Tipe kista I adalah terbatas pada
duktus empedu ekstrahepatik (EHD) dan dapat dibagi lagi menjadi IA (Gbr. 3). Atau, tipe
kista I melibatkan seluruh EHD dapat di sub-klasifikasikan ke dalam IB (Gbr. 5), yang hanya
melibatkan segmen fokal EHD, dan IC (Gambar. 7, 10, 11) hanya melibatkan CBD. Kista
tipe II adalah divertikula yang sebenarnya dari EHD. Jenis kista III juga disebut sebagai
choledochocele dan terbatas pada EHD dalam dinding duodenum (Gbr. 12). Jenis kista IV
memiliki beberapa corakan yang dapat mencakup komponen ekstrahepatik dan intrahepatik .
Kista Tipe IV dapat dibagi lagi menjadi Jenis IVA melibatkan EHD dan duktus empedu
intrahepatik

(IHD) (Gambar 2), serta jenis IVB, yang melibatkan beberapa pelebaran

segmental EHD. Akhirnya, tipe V (Calori disease) kista terbatas pada IHD (Gbr. 13).

Tipe II lesi muncul sebagai divertikulum duktus koledokus dengan beberapa kasus
yang menyerupai duplikasi kantong empedu (GB). Selain itu, ada kasus-kasus lain yang lebih
sederhana yang menyerupai struktur divertikular. Choledochoceles adalah kegagalan langka
yang terabaikan dan mudah dengan penyebab yang tidak diketahui. Kebanyakan pengamat
menganggap choledochoceles sebagai duplikasi duodenum. Penampilannya menyerupai
tonjolan dari segmen intramural dengan dilatasi dari duktus koledokus ke duodenum, yang
serupa dengan ureteroceles (Gbr. 12A). Calori disease adalah kondisi ini diduga diwariskan
dan secara klinis, terkait dengan pembentukan batu empedu intrahepatik dan tingginya
insiden penyakit ginjal.

.
A

Gambar. 6 Kista koledokus dengan kegagalan

penyatuan dari duktus pancreaticobile (Komi IIB,
Todani IVA) dikombinasikan dengan kandung
empedu dan kanker duktus koledokus. A-C.
Endoscopic retrograde cholangiopancreatography
(A) gambar menunjukkan dilatasi duktus
koledokus, duktus hepatika komunis dan dan
duktus intrahepatik yang ireguler. Duktus
koledokus bergabung dengan duktus pankreas pada
acute angle. Sedangkan long common channel
berdilatasi. Gambar CT (B) menunjukkan
penebalan massa dalam kantong empedu (panah
pendek) dan duktus empedu (panah panjang). PET
CT (C) menunjukkan peningkatan fokal serapan
FDG seperti yang terlihat dalam kandung empedu
dan regio duktus koledokus.

Walaupun temuan radiologis pada Calori disease yang mungkin mirip dengan kista
koledokus, corakan lain menunjukkan perbedaan, wujud yang tidak terkait. 1 Selanjutnya,
Todani dan yang lainnya13 merevisi klasifikasi mereka menjadi kista koledokus tipe I
berdasarkan pancreaticobiliary. Jenis IA adalah dilatasi kistik EHD. Jenis IB adalah dilatasi
segmental tanpa adanya pancreaticobiliary malunion. Jenis IC mengacu pada fusiform, difus,
atau pelebaran silinder EHD dengan pancreaticobiliary malunion. Selain itu, pelebaran sering
meluas terus menerus ke dalam duktus intrahepatik. Terakhir, tipe IVA menunjukkan striktur
duktus primer, terutama di sekitar hilus dan umbilikus hati . (Gbr. 7B)

C
Gambar 7. Kista koledokus dan kegagalan penyatuan pankreaticobile (Komi IIIC2, Todani IC) dikombinasi
dengan kanker kandung empedu. A-C. MR cholangiopancreatography (A) dan endoskopik retrograde
cholangiopancreatography gambar memperlihatkan dilatasi sakular pada duktus hepatikus komunis, duktus
koledokus, duktus intrahepatik kiri dan duktus sistikus. Striktur dicatat di hilus (panah hitam panjang) dari
gambar endoscopic retrograde cholangiopancreatography. Ada massa di kandung empedu (panah putih) dan
Striktur tercatat di hilus (hitam panjang panah) dari gambar endoscopic retrograde cholangiopancreatography.
Ada massa di kandung empedu (panah putih) dan filling defect kecil di dalam kista (panah hitam pendek).
Anomalous unionduktus pancreaticobile duktus aksesori paten dicatat dan common channel dengan kaliber
yang sama dengan saluran utama dan duktus asesori. Pada US endoskopik (C), massa polipoid kecil di dalam
kista choledochal dan massa vili isoechogenic di kandung empedu yang luas. Setelah operasi kanker kandung
empedu dapat dikonfirmasi, tetapi tidak ada pembuktian massa dalam kista koledokus.

Gambar 8. Kista koledokus dengan kegagalan penyatuan duktus pankreaticoble (Komi IIIC3, Todani IA) dengan
kombinasi batu. Endoscopic retrograde cholangiopancreatography (A) dan gambar pada MR
cholangiopancreatography (B) memperlihatkan dilatasi fusiform pada duktus koledokus dan kedua duktus
intrahepatik. Aksesori duktus pankreas bersatu dengan duktus utama pankreas dan common channel berdilatasi.
Filing defect berbentuk putaran dicatat dalam duktus koledokus distal.

Gambar 9. Penggambaran kista koledokus menurut sistem klasifikasi Todani 12

B
C
Gambar 10. Kista koledokus dengan kegagalan
penyatuan duktus pankreaticobile (Komi IA,
Todani IC) dikombinasi dengan
cholangiocarcinoma dan kanker kandung
empedu dengan metastase ke hati.

A-C Gambaran MR cholangiopancreatography

(A,B) memperlihatkan dilatasi kista dari
duktus koledokus. Namun duktus hepatik
komunis proximal dan duktus intrahepatik
memperlihatkan kaliber normal. Selain itu
duktus koledokus bergabung dengan duktus
pankreas pada sudut kanan (panah). Gambaran
CT (C) memperlihatkan duktus koledokus
dengan meningkatnya penebalan dinding kista
koledokal di proximal (panah) dan kandung empedu (panah atas). Selain itu metastase lesi diperlihatkan dalam
hati dan kelenjar getah bening conglomerated di daerah paraaortic aortokaval dan kiri.

Visser dan yang lainnya (3) menyarankan meninggalkan ini sebutan penomoran
secara keseluruhan sehingga klasifikasi kista koledokus bisa lebih sederhana, lebih mudah
untuk dimengerti, dan lebih spesifik untuk kista koledokus bukan juga meliputi beberapa
anomali terkait. Mereka menunjukkan rekomendasi pada kegagalan menggunakan deskriptif
istilah

yang

sudah

umum

digunakan:

kista

koledokus,

diverticulum

koledokus,

choledochocele, dan penyakit kalori dengan istilah kista koledokus kongenital untuk kondisi
terdiri dari jenis Todani IA melalui IC dan IVA. Sebuah keuntungan tambahan untuk sistem
ini adalah bahwa hal itu akan tidak perlu untuk memasukkan kasus yang berhubungan
kegagalan pembentukan dalam diskusi yang berkaitan dengan kista koledokus kongenital.
Komplikasi

Kista koledokus pada orang dewasa termasuk kolesistitis (Gbr. 14), kolangitis
berulang, striktur empedu, choledocholithiasis (Gambar. 4, 8), pankreatitis akut berulang ,
dan transformasi maligna menjadi cholangiocarcinoma.1 Insiden kanker traktur biliaris pada
pasien dengan kista koledokus meningkat seiring dengan usia. 1 Selain itu, diagnosis kista
koledokus pada dewasa sering tertunda karena gejala klinis tidak spesifik atau Gejala
dikaburkan oleh penyakit hepatobiliary sekunder. Penundaan dalam diagnosis dan
pengobatan sering dapat memperluas penyakit setiap tahunnya, yang menghasilkan
peningkatan risiko degenerasi ganas. Degenerasi ganas terjadi paling sering pada Todani tipe
I (Gambar. 3, 10) dan kista IV (1) (Gambar. 6). sementara sebagian besar kasus yang
dilaporkan kanker yang timbul di koledokus kista cholangiocarcinomas dalam EHDs
melebar, 10% adalah kanker GB (14) (Gambar. 5, 7, 10). Kanker kendung empedu pada
pasien dengan AUPBD dan tanpa pelebaran duktus koledokus lebih umum daripada pasien
dengan kanker GB dengan kista koledokus.15 Oleh karena itu, jika kelainan kecil terdeteksi di
dinding acalculous kandung empedu pada ultrasonografi, pengujian selanjutnya harus
dilakukan untuk menyingkirkan AUPBD.15

Gambar. 11. koledokus kista tanpa

Kegagalan penyatuan pancreaticoble A, B. Endoskopi retrograde cholangiopancreatography gambar (A, B)
menunjukkan dilatasi fusiform saluran empedu umum. Ada penyatuan normal ductus koledokus dan ductus
pankreas dengan kurang dari 12 mm dari common channel.

Gambar. 12. Choledochocele (Todani III).

A-C. Endoskopi gambar retrograde cholangiopancreatography mengungkapkan bahwa papilla duodenum
bengkak (bulging). Duktus koledokus distal menunjukkan dilatasi sakular dan kolaps selama prosedur.

Gambar. 13 Calori disease (Todani V).

A, B. MR cholangiopancreatography (A) gambar menunjukkan dilatasi multifocal ireguler pada dilatasi duktus
intrahepatik tanpa pelebaran duktus koledokus. Gambaran CT (B) mengungkapkan beberapa pelebaran kistik
duktus intrahepatik di kedua lobus hati, serta seperi-dot fokus enhancing mewakili radikula Portal berdekatan
untuk dilatasi duktus intrahepatik.

Gambar. 14.
Kista koledokus dengan anomalous union duktus pancreaticobile (Komi IA, Todani IC) dikombinasikan
kolesistitis.
A, B. Gambaran CT (A) menunjukkan difus penebalan dinding dengan distensi kandung empedu, menunjukkan
kolesistitis akut. MR cholangiopancreatography (B) gambar menunjukkan dilatasi fusiform duktus koledokus,
bergabung dengan saluran pankreas di sudut kanan.

Pengobatan
Dulu, kista koledokus sering dilakukan dengan menggunakan prosedur drainase,
namun, pengobatan yang optimal yang sekarang digunakan kemungkinan akan melibatkan
eksisi

lengkap

dari

Ductus

ekstrahepatik,

kolesistektomi,

dan

Roux-en-Y

hepaticojejunostomy. Hal ini telah menjadi jelas bahwa operasi ini memiliki komplikasi
jangka panjang yang tidak dapat diterima, terutama transformasi maligna. 1,2 Namun, dalam
sebuah studi jangka panjang direkomendasikan untuk semua pasien dengan kista koledokus.

References
1. Wiseman K, Buczkowski AK, Chung SW, Francoeur J, Schaeffer D, Scudamore CH.
Epidemiology, presentation,diagnosis, and outcomes of choledochal cysts in adults in
anurban environment. Am J Surg 2005;189:527-531
2. Liu CL, Fan ST, Lo CM, Lam CM, Poon RT, Wang J.Choledochal cysts in adults. Arch
Surg 2002;137:465-468
3. Visser BC, Suh I, Way LW, Kang SM. Congenital choledochal cysts in adults. Arch Surg
2004;139:855-862

4. Liu YB, Wang JW, Devkota KR, Ji ZL, Li JT, Wang XA, et al.Congenital choleochal cysts
in adults: twenty-five-year experience.Chin Med J 2007;120:1404-1407
5. Park DH, Kim MH, Lee SK, Lee SS, Choi JS, Lee YS, et al. CanMRCP replace the
diagnostic role of ERCP for patients with choledochal cysts? Gastrointest Endosc
2005;62:360-366
6. Sugiyama M, Haradome H, Takahara T, Abe N, Tokuhara M, Masaki T, et al. Anomalous
pancreaticobiliary junction shown on multidetector CT. AJR Am J Roentgenol 2003;180:173175
7. Sugiyama M, Atomi Y. Endoscopic ultrasonography for diagnosing anomalous
pancreaticobiliary junction. Gastrointest Endosc 1997;45:261-267
8. Babbitt DP, Starshak RJ, Clemett AR. Choledochal cysts: a concept of etiology. Am J
Roentgenol Radium Ther Nucl Med 1973;119:57-62
9. Iwai N, Yanagihara J, Tokiwa K, Shimotake T, Nakamura K. Congenital choledochal
dilatation with emphasis on pathophysiologyof the biliary tract. Ann Surg 1992;215:27-30
10. Metcalfe MS, Wemyss-Holden SA, Maddern GJ. Management dilemmas with
choledochal cysts. Arch Surg 2003;138:333-339
11. Komi N, Takehara H, Kunitomo K, Miyoshi Y, Yagi T. Does the type of anomalous
arrangement of pancreaticobiliary ducts influence the surgery and prognosis of choledochal
cyst? J Pediat Surg 1992;27:728-731
12. Todani T, Watanabe Y, Narusue M, Tabuchi K, Okajima K. Congenital bile duct cysts:
classification, operative procedures, and review of thirty-seven cases including cancer arising
from choledochal cyst. Am J Surg 1997;134:263-269
13. Todani T, Watanabe Y, Toki A, Morotomi Y. Classification of congenital biliary cystic
disease: special reference to type Ic and IVA cysts with primary ductal stricture. J
Hepatobiliary Pancreat Surg 2003;10:340-344
14. Fieber SS, Nance FC. Choledochal cyst and neoplasm: a comprehensive review of 106
cases and presentation of two original cases. Am J Surg 1997;63:982-987
15. Elnemr A, Ohta T, Kayahara M, Kitagawa H, Yoshimoto K, Tani T, et al. Anomalous
pancreaticobiliary ductal junction without bile duct dilatation in gallbladder cancer.
Hepatogastroenterology 2001;48:382-386