Anda di halaman 1dari 19

Manajemen perawatan intensif

pendarahan subarachnoid 04 2 c, 00 c
D Ringwood, M Smith
Pendarahan subarachnoid aneurysmal (SAH) adalahpenyakit yang merusak yang berhubunga
n dengankematian yang tinggi dan hasil miskin
dalam banyak korban. Pengobatan agresif oleh timmultidisiplin yang komprehensif ini dikait
kan denganpeningkatan
hasil, tetapi manajemen perawatan intensif SAHmenyajikan tantangan yang signifikan. Multi
modalneuromonitoring mungkin
mendeteksi sekunder penghinaan sebelum kerusakansaraf ireversibel telah terjadi, dan sema
kin banyakdigunakan untuk membimbing
pengobatan. Artikel ini menimbang tren saat
ini dalammanajemen perawatan intensif SAH dari aspek awal
resusitasi untuk perkembangan terbaru dalampencegahan dan manajemen komplikasi, term
asuktertunda serebral
ischemia. Bukti dari uji klinis dan bimbingan konsensushari ini ditinjau.
Keywords: perdarahan subaraknoid; tertunda serebralischemia; serebral vasospasm; multimo
dalpemantauan
Pendahuluan
Pendarahan subarachnoid aneurysmal (SAH) adalahmenghancurkan
penyakit dengan insidens 2 untuk 22,5 per 100.000population.1
Meskipun account untuk hanya 3-5% dari strokesecara keseluruhan,
bertanggung jawab untuk kerugian besar kehidupanproduktif tahun karena itu
umumnya terjadi pada orang-orang muda, memuncakantara 40 dan
60 tahun. Satu bulan kasus kematian sebagai tinggisebagai 35% bahkan dalam
negara-negara berpenghasilan tinggi, dan sekitarsepertiga dari orang-orang yang
bertahan kebutuhan perawatan seumur hidup, dengansepertiga lebih lanjut memiliki sisa
kerusakan kognitif yang mempengaruhi status merekafungsional dan
kualitas life.2 kematian lebih tinggi dan baikfungsional
hasil kurang kemungkinan pada pasien dengan kelasmiskin SAH,diatas 65 tahun usia dan mereka yangmengembangkan complications.3,4
Awal resusitasi agresif dan multidisiplin intensif
manajemen perawatan ini dikaitkan denganpeningkatan outcomes5 dan
konsensus pedoman untuk manajemen perawatanintensif
SAH baru-baru ini published.6
Patofisiologi
Sekitar 85% kasus SAH yang berhubungan denganspontan
pecahnya aneurisma intrakranial di basal serebral
arteri, terkemuka untuk melarikan diri dari darah tinggitekanan ke
ruang subarachnoid. Bebas-aneurysmal peri-mesencephalic
berdarah, dengan perdarahan berpusat anterior otak tengah atau
Pons, account untuk 10% kasus. 5% lebih lanjut dibagi
antara beberapa, Patologi jarang, termasuk trauma
penyebab. Beberapa skala penilaian SAH telahdigambarkan tetapi

World Federation of Neurological Surgeons (WFNS)skala,


Berdasarkan Glasgow Coma Scale (GCS) dan kehadiran
Motor defisit, ini paling sering digunakan karenakesederhanaannya
dan objectivity.7 timbangan seperti panduanmanajemen yang
dipengaruhi oleh keparahan SAH, dan jugamenawarkan sebuah awal
Estimasi prognosis.
Di parah SAH, tekanan intrakranial (ICP) dapat naik ketingkat
mendekat atau di atas berarti tekanan darah arteri(ABP),
memimpin untuk penangkapan sementara sirkulasiserebral dan
unconsciousness.8 edema serebral Globalmenyebabkan luas
cedera saraf iskemik mungkin terjadi dan ini terkait
dengan miskin outcome.9 ada beberapa serebralmetabolik
dampak dari SAH dan ini juga diakui sebagai
faktor-faktor independen yang mempengaruhioutcome.10,11
Presentasi klinis dan diagnosis
Sejarah klasik SAH adalah salah satu onset mendadaksakit kepala,
sering digambarkan sebagai 'terburuk dibayangkan.'Namun, ini nondiscriminatory
dan hanya sekitar 1% dari pasien menyajikan
Bagian gawat darurat dengan sakit kepala kemudianakan
didiagnosis dengan SAH.12 rentang lainnya fitur klinisdari leher
kekakuan, muntah dan mengubah kesadaran, kejang,kehilangan
kesadaran dan kematian mendadak.
Standar non kontras CT merupakan penyelidikan daripilihan dan
diagnostik dalam hingga 95% dari kasus. Normalmemindai, terutama
awal setelah ictus, tidak mengecualikan SAH dandalam kehadiran
sejarah yang baik dan normal memindai, pungsilumbal harus
performed.12 konfirmasi kehadiran sel darah merahatau
mengidentifikasi metabolit mereka dalam cairanserebrospinal
tambahan 3% dari pasien yang kemudian aneurisma
terdeteksi oleh serebral angiography.13 kepekaandiagnostik
pungsi lumbal meningkat ketika dilakukan setidaknyaenam sampai 12
jam setelah ictus awal, walaupun hal inimengakibatkan keterlambatan dalam
memulai pengobatan.
Terapi akut
Terapi akut serupa dengan yang untuk setiap pasiensakit kritis
dan berfokus pada pemeliharaan ventilasi yang cukupdan
hemodinamik stabilisasi. Selain itu, perhatian harus
diberikan kepada pemeliharaan perfusi serebral,meminimalkan risiko
kembali perdarahan dan mencapai diagnosis cepat.
Hal ini menyajikan
banyak tantangan di Departemen darurat sebagaibeberapa
tujuan harus dicapai secara bersamaan, sering jauhdari neuroscience input. Pasien tidak
sadar, ataumereka dengan
jatuh GCS, harus intubated dan ventilasi untukmempertahankan

PaO2 mengatakan 13.0 kPa dan PaCO2 4.5-5.0 kPa.Moderat jangka pendek
hiperventilasi (PaCO2 4,0-4,5 kPa) dapat ditunjukkanjika
hipertensi intrakranial diduga, misalnya di hadapan
hidrosefalus, hematoma intraparenchymalmemperluas atau
edema serebral. Hipertensi adalah respons normaluntuk SAH,
Meskipun tekanan darah tinggi meningkatkan risikokembali perdarahan,
Sedangkan pengurangan yang berlebihan dalamdarah tekanan risiko
pengembangan ischemia serebral. Ekstrim hipertensi
harus diperlakukan dengan hati-hati dengan agenakting singkat tapi
sederhana ketinggian tekanan darah (berarti ABP < 110 mm Hg)
tidak memerlukan treatment.6 sebelum mengamankananeurisma, jelek
tekanan darah harus digunakan untuk memperbaikitekanan
target, walaupun berarti ABP biasanya dikelola antara
90-110 mm Hg. hipotensi harus teliti dihindari.
Setelah pasien kelas miskin Badang, segera transfer
untuk neurosains pusat harus dilakukan. Stabil pasien
dengan nilai baik SAH harus ditransfer mendesaksehingga
definitif perawatan dapat dilakukan dalam waktu 24jam
ictus. Bimbingan hari merekomendasikan bahwapasien dengan SAH
harus diperlakukan pada volume tinggi pusat denganakses tepat waktu
untuk tim multidisiplin karena ini terkait dengan
peningkatan outcomes.6
Pencitraan diagnostik
Ulangi CT scan mungkin diperlukan untuk memastikandiagnosis,
mengidentifikasi akut hidrosefalus dan memungkinkanperencanaan pengobatan
penyebab aneurisma (gambar 1). CT angiography(CTA) adalah
Langkah pertama yang tepat untuk mengidentifikasiwilayah anatomi
aneurisma dan interpretasi oleh seorang yangberpengalaman
neuroradiologist terpercaya mengidentifikasianeurisma mengatakan 4 mm.14 Formal
empat-kapal pengurangan digital angiography (DSA)tetap
pemeriksaan pilihan dalam banyak pusat-pusat dandiperlukan jika CTA
equivocal.
Tambahan pencitraan dapat menginformasikanperencanaan pengobatan,
terutama pada pasien kelas miskin. Quantifies perfusiCT
hypoperfusion15 regional dan global dan berbagaimagnetik
resonance imaging (MRI) urutan mengidentifikasiischemia dan
memberikan kekayaan informasi tentang metabolismedan perfusi
variables.16
Mengamankan aneurisma
Awal aneurisma kontrol mengurangi risiko perdarahan kembali dan
memungkinkan ABP lebih tinggi untuk mencegah ataumengobati hipoperfusi serebral.
Meluasnya penggunaan Endovaskuler melingkarintrakranial
aneurisma merupakan kemajuan besar dalampengobatan SAH
karena perawatan minimal invasif dan efektif mungkin

bahkan pada pasien yang paling sakit. InternasionalSubarachnoid


Aneurisma Trial (ISAT) dibandingkan Endovaskuler danbedah
teknik dan dikonfirmasi perbaikan dalamkelangsungan hidup awal dalam
dipilih pasien yang menerima terapi Endovaskuler,dengan kecil
kelebihan akhir-akhir ini bleeds.17
ISAT telah dikritik karena banyak reasons.18 di singkat,69% dari
pasien 9,559 yang memenuhi syarat untuk perekrutanke penelitian
dikecualikan karena kurangnya equipoise. Karenahampir semua
intrakranial aneurisma dapat diobati denganpembedahan, dikatakan bahwa
sebagian besar pasien dikecualikan karena
penilaian bahwa aneurisma mereka itu tidak cocokuntuk melingkar.
Ada kelangkaan posterior sirkulasi dan tengah otak
arteri aneurisma di ISAT dan, karena posterior sirkulasi
dan arteri serebral tengah aneurisma preferentiallydiperlakukan
oleh melingkar dan kliping masing-masing, ini jugamenimbulkan
kemungkinan bias sampel. Namun, proporsi kasus
yang tidak cocok untuk pengobatan Endovaskulercenderung
hari ini jauh lebih rendah karena kemajuan teknologidan
keahlian sejak tahun 2002. Mayoritas aneurisma yangsekarang
terutama diperlakukan oleh Endovaskuler pilihan, tapimelingkar masih
bukan pengganti untuk perawatan bedah. Aneurismadi
memilih lokasi, mereka mengatakan 25 mm, orang-orang dengan berbagai leher atau
dengan cabang-cabang yang timbul dari aneurisma,tidak mungkin
setuju untuk melingkar, dan beberapa mungkinmemiliki hasil yang buruk dengan
melingkar dibandingkan dengan clipping.18 setiappasien dan aneurisma adalah
berbeda dan pengobatan keputusan harus dibuatuntuk masing-masing
pasien secara individual oleh tim multidisiplin.

Bebas-kontras CT scan menampilkan (A) subarachnoid


perdarahan; (B) subarachnoid perdarahan dengan luas
intraventrikular darah dan hidrosefalus terkait; (C)
pendarahan subarachnoid dengan intraventrikularTiriskan di situ; (D)
pendarahan subarachnoid dan edema serebral denganhilangnya
munculnya sulci otak dan gyri, dan ventrikelperabotnya
(dengan ventrikel Tiriskan di situ)
Kembali pendarahan
Kembali perdarahan sebelumnya adalah penyebabutama kematian
berikut kelas miskin SAH tetapi harga telah secara dramatis mengurangi
sejak pergeseran menuju awal mengamankan pecah
aneurisma. Risiko terbesar kembali pendarahan terjadidalam
24 jam pertama dan tertinggi pada mereka dengankelas termiskin.
Keseluruhan tingkat kembali pendarahan adalah 4-7%,dengan risiko 1,5% per hari
hingga dua minggu setelah ictus.
Terapi akut antifibrinolytic dapat mengurangi risikokembali
pendarahan oleh sebanyak 40% tetapi tidakberhubungan dengan

hasil perbaikan, mungkin karena mikro-thrombosisrelated


serebral ischaemia.19 penggunaan jangka pendekantifibrinolytics
saat ini harus dipertimbangkan hanya dalam orang-orang di
risiko tinggi kembali pendarahan yang definitifpengobatan
aneurisma adalah delayed.20
Manajemen perawatan intensif
Setelah mengamankan aneurisma, perawatan intensif
Pengurus SAH melibatkan perlakuan terhadapkomplikasi akut
seperti hidrosefalus memerlukan drainase ventrikeleksternal
(Gambar 1), pengoptimalan sistemik fisiologi dan
pencegahan atau pengobatan tertunda serebralischemia (PMDN)
dan komplikasi neurologis bebas. Pengobatan agresif
sekarang dianjurkan untuk semua tapi paling putus asa kasus sejak
sejumlah besar pasien kelas miskin bahkan dapatmelakukannya dengan baik
Berikut therapy.5,21 multidisiplin yang komprehensif
Namun demikian, beberapa pasien akan memiliki hasilyang buruk meskipun
Terapi maksimal dan itu sangat penting bahwa awalagresif
pengobatan ini terkait dengan penyayang akhir-of-hidup peduli jika
memuaskan tingkat pemulihan klinis tidak terjadidalam
skala waktu yang tepat.
Pemantauan
Multimodal serebral pengawasan, termasuk ICP,jaringan otak
oksigen ketegangan, ultrasonografi Dopplertranscranial (TCD),
microdialysis serebral dan pemantauanelectrophysiological,
memungkinkan integrasi dari berbagai aspek serebralfisiologi
dengan sistemik fisiologis variables.23,24 cara ini
keperluan individu pasien dapat disampaikan dengantujuan
mencegah atau meminimalkan cedera iskemiksekunder. Setelah
SAH, hal ini terutama relevan dalam halmenyeimbangkan serebral
oksigen pasokan dan permintaan dalam setting akutcedera,
dan berikutnya Deteksi dan pengobatan DCI.25
Tekanan intrakranial semakin sedang dipantau,
terutama pada pasien kelas miskin, sebagai kebutuhanagresif
Manajemen hipertensi intrakranial adalahundisputed.22,26
Hal ini dapat dicapai melalui kateter ventrikelditempatkan untuk
meringankan hidrosefalus atau melaluitransducertipped standar
intraparenchymal monitor. Perubahan dalam jaringanotak
biokimia dan oksigenasi dapat mengidentifikasi yangakan datang atau
sebenarnya serebral hipoksia/ischemia sebelumperubahan lain
pemantauan modalitas atau status klinis pasien
apparent.27 meskipun ini meluas potensi pengobatan
jendela, masih harus ditentukan Apakah intervensi
diarahkan normalisasi ini biomarker akanmenghasilkan
perbaikan hasil klinis. Telah terganggu reaktivitaspembuluh darah

telah dikaitkan dengan miskin hasil setelah SAH danintegrasi


serebral pemantauan sinyal dapat digunakan untukmenurunkan indeks dari
serebrovaskular reactivity.28
Ada beberapa kepentingan dalam pemantauanelectrophysiological
setelah SAH. Nonconvulsive kejang dan statusepilepticus terjadi
lebih sering daripada sebelumnya diakui danberkesinambungan
electroencephalography memiliki peran kunci dalamdeteksi mereka dan
oleh karena itu management.29 kortikal menyebarkandepolarisations
(SDs) peristiwa patologis ditandai oleh dekat-lengkap
berkelanjutan depolarisation neuron dan astrosit yangmenghasilkan
sekunder cedera yang berhubungan dengankerusakan mitokondria,
akumulasi kalsium intraseluler dan excitotoxicity. SDs
mungkin terjadi dalam hingga 70% pasien setelahSAH30 tetapi mereka
Deteksi saat ini membutuhkan penempatan stripelektroda
langsung ke permukaan otak, sehingga membatasirutin
Monitoring ICU.
Ada saat ini ada konsensus mengenai multimodal
pemantauan pada pasien dengan SAH dan mayoritasmodalitas
tidak telah benar-benar divalidasi atau pengaruhmereka pada
hasil determined.23
Tertunda serebral ischemia
DCI adalah istilah yang diterapkan untuk setiapkerusakan neurologis,
termasuk defisit fokal neurologis dan mengubahkesadaran,
yang berlangsung selama lebih dari satu jam dan tidakbisa
dijelaskan oleh kelainan lainnya diidentifikasi olehradiografi,
laboratorium atau penyelidikan electrophysiological.Mungkin
nenggangu klinis pada beberapa pasien karenamereka miskin
klinis kelas atau administrasi serentak obat penenang.
DCI terjadi di sekitar 30% dari pasien, puncak antaraempat dan
10 hari setelah ictus dan berlangsung selamabeberapa hari. Ini kedua
hanya untuk perdarahan awal sebagai penyebabmorbiditas dan
kematian setelah SAH.
Patofisiologi
Meskipun DCI telah dikaitkan dengan vasospasmserebral,
tepat hubungan antara keduanya jelas. DCI dapatterjadi dalam
ketiadaan vasospasm dan sebaliknya, dan ischemiasering
melibatkan lebih dari satu territory.31 vaskularmekanisme lain
berkontribusi DCI termasuk dysautoregulationvaskular, microthrombi,
efek langsung sebagai neurotoksik dan SDs.5 kortikal
Diagnosis
DCI terdeteksi secara klinis oleh penurunan tingkat
kesadaran dengan atau tanpa defisit fokal neurologis.Dalam
pasien dibius atau tidak sadar, beberapa metodedapat digunakan
untuk mengidentifikasi DCI tapi DSA tetap menjadistandar emas diagnostik

(Tabel 1). Risiko dan persyaratan waktu ini invasif


intervensi berarti bahwa alternatif dan komplementer
alat-alat diagnostik seperti CT angiography danperfusi CT,
yang bersama-sama memungkinkan karakterisasi darianatomi pembuluh darah dan
kelainan perfusi serebral yang terkait, yang semakin
menjadi used.32
Transcranial Doppler mengukur kecepatan aliran darah(FV) di
arteri serebral basal, dan pemeriksaan TCD berturut-turut
harus dilakukan setelah SAH; kecepatan aliran darah(FV)
mengatakan 120-140 cm/s, atau FV meningkatkanmengatakan 50 cm/s/hari dari baseline,
umumnya diterima untuk mengembangkan atau
didirikan DCI. Namun, ada cukup interindividual
variasi dan sebuah studi terbaru yang menganalisis1.877 TCD
ujian yang menemukan bahwa hampir 40% pasiendengan klinis
bukti dari DCI pernah FVs yang melebihi 120 cm/s.33
Keputusan pengobatan tidak karena itu harusdidasarkan pada TCD
Temuan sendirian. Sebagai perubahan dalam alirandarah ke otak (CBF)
mempengaruhi FV, rasio Lindegaard, yangmembandingkan FV di
ipsilateral tengah dan arteri karotid internal dan tidakterpengaruh
oleh perubahan dalam aliran darah ke otak (CBF),sering digunakan.
Rasio mengatakan 3.0 indikasi vasospasm dan nilai-nilai mengatakan 6 menyarankan
parah kejang.
Multimodal monitoring, terutama jaringan otak rasio PO2 dan
serebral microdialysis, mungkin juga mengidentifikasivasospasm dan
mengidentifikasi target pengobatan, meskipun iniadalah fokus teknik
dan pemantauan probe harus akurat berada di
wilayah interest.27,34
Pengobatan
Karena DCI tertunda dan mungkin reversibel, sudahjelas
target untuk pencegahan dan pengobatan strategi(Tabel 2).
Nimodipine
Semua pasien harus menerima nimodipine enteral,tertentu
antagonis L-jenis kalsium tegangan-gated saluran, 60mg
empat-jam segera setelah diagnosis. Hal inimengurangi
insiden DCI dan meningkatkan mekanisme olehoutcome.35
nimodipine yang mengurangi DCI tidak yakin karenatidak
tidak membalikkan angiographic vasospasm padamanusia. Meskipun
intravena nimodipine kadang-kadang digunakandalam sakit kritis
pasien, rute ini administrasi terbukti dan perawatan
harus diambil untuk menghindari hipotensi.
Terapi Triple H
Terapi Triple H, hypervolaemia, hemodilusi dan
hipertensi, telah banyak digunakan untuk mencegahdan mengobati DCI
tetapi kombinasi pernah telah diuji di acak

terkontrol. Sementara terapi cairan adalah komponenkunci dari


pengelolaan SAH, terapi profilaksis hypervolaemicadalah
tidak efektif dalam meningkatkan CBF ataumeningkatkan neurologis
hasil, dan ada beberapa bukti dari bahaya dari terlalu
agresif filling.36 hari konsensus pedomanmerekomendasikan
bahwa euvolaemia daripada hypervolaemia harustarget
untuk kedua profilaksis dan pengobatan DCI, danbahwa
Selain itu, hemodilusi tidak boleh kristaloid isotonikused.37 yang
cairan larutan garam pilihan, meskipun hipertonikmemiliki
sebuah tempat di pasien yang hyponatraemic. Daripresence
aneurisma aman, pemeliharaan ABP tingkat supra-normal
merupakan andalan pengobatan DCI.38
Tekanan harus
peningkatan dalam mode bertahap, dipandu olehpenilaian
fungsi neurologis, neuromonitoring atau radiologis
bukti peningkatan perfusion.6 hadapan status volumeadekuat, noradrenaline secara luas dig
unakan untukmenambah ABP.
Tekanan vena sentral adalah tidak dapat diandalkanindikator volume
status setelah SAH dan meskipun ABP invasif dancardiac output
pemantauan sering digunakan untuk memanduvolume tujuan-diarahkan dan
vasopressor terapi, ada teknologi telah ditunjukkan
lebih tinggi another.39
Terapi Endovaskuler
Pilihan pengobatan Endovaskuler untuk serebralvasospasm
efektif dalam beberapa kasus yang tahan terhadaptherapy.6 medis
Angioplasti balon telah banyak digunakan untukmembalikkan vasospasm
dalam arteri utama basal, tetapi juga mungkin efektifuntuk
spasm.40 distal angioplasti sering dikombinasikandengan
selektif intra-arteri administrasi vasodilator, termasuk
verapamil, nimodipine, nicardipine, milrinone danfasudil,
Meskipun perbandingan dengan konvensional (non-intervensi)
Terapi telah made.41
Novel perawatan
Karena DCI tidak mungkin terkait hanya denganvasospasm, beberapa
agen farmakologis telah diuji dalam context.42,43 ini
Statin memiliki beberapa efek yang menguntungkanpada fungsi vaskular
dan telah digunakan untuk mencegah dan mengobatiDCI. Namun,
meta-analisis terbaru menemukan bahwa statinmemiliki tidak signifikan
efek pada kejadian DCI, miskin hasil neurologis atau
Mortality.44 saat ini pedoman merekomendasikanbahwa pasien sudah
pada statin seharusnya obat ini terus tapi itu
Pengenalan terapi statin akut hanya bolehdipertimbangkan
hati-hati dipilih pasien pada risiko tinggi DCI.45 yangsedang berlangsung
SIMPANAN percobaan dirancang untuk menentukanhasil

efek dari statin setelah SAH(http://clinicaltrials.gov/ct2/show/


NCT00731627).
Magnesium membalikkan kejang arteri serebral dalamhewan
model SAH, tetapi satu-satunya uji klinis acak
menunjukkan tidak ada efek yang menguntungkanpada kejadian DCI
dan infark serebral atau klinis outcome.46 berikutnya
Post hoc analisis menunjukkan bahwa magnesiumplasma yang tinggi
tingkat berhubungan dengan buruk klinis outcomes47dan
Meskipun hypomagnesaemia harus dihindari, akibat
hypermagnesaemia ini karena itu tidakrecommended.46
Endotelin memiliki peran utama dalammempertahankan tonus pembuluh darah dan
endotelin-A antagonis seperti clazosentan telah
mempelajari tetapi tidak telah ditunjukkan untukmengurangi angka kematian atau
meningkatkan hasil neurologis setelah SAH.48 sejakaktivasi
koagulasi cascade dan microthrombosis mungkinmemainkan peran
dalam DCI, perhatian juga telah difokuskan pada agenyang mempengaruhi ini
variabel. Cochrane review menyarankan bebas-signifikan tren
menuju peningkatan hasil pada pasien yang dirawatdengan antiplatelet
agen tapi ini disertai dengan peningkatan risiko
dari penyakit complications.49 dua besar acak
uji coba terkontrol memberikan hasil yangbertentangan tentang efek
dari enoxaparin pada hasil setelah SAH50, 51 dan,meskipun antifibrinolytic
agen mengurangi tingkat rebleeding-terkait
kematian, ini yang diimbangi dengan tingkat yanglebih tinggi dari DCI.19
Penyitaan kontrol
Serangan terjadi di sekitar 20% dari pasien setelahSAH tetapi
pengobatan tetap kontroversial. Sebenarnya kejangharus
dirawat agresif tetapi profilaksis universal tidak
direkomendasikan. Tiga hari pengobatan menawarkanserupa kejang
pencegahan dan hasil yang lebih baik daripada jangka panjang therapy.52
Fenitoin harus dihindari karena terkait kognitif
efek dan miskin hasil dan kursus singkat darilevetiracetam
adalah recommended.53
Komplikasi neurologis bebas
Komplikasi neurologis bebas umum setelah SAH dan
independen terkait dengan hasil miskin (Tabel 3).54 di
belajar dari pusat tunggal, 79% pasienmengembangkan setidaknya
satu complication4 medis dan, dalam aneurismakoperasi
Belajar, proporsi kematian terkait dengan bebas-neurologis
komplikasi adalah 23% (mirip vasospasm pada22%).55
Karena mereka secara mandiri dikaitkan denganmiskin hasil setelah
SAH, Komplikasi neurologis bebas mewakili berpotensi
faktor-faktor risiko yang dimodifikasi dan pengakuanawal dan prompt
intervensi mungkin karena itu meningkatkanoutcome.56 Namun,

manajemen perawatan intensif bebas-neurologisorgan


disfungsi dan kegagalan menyajikan tantangan yangsignifikan karena
pengobatan yang optimal untuk sistem organ sistemikgagal mungkin
memiliki efek berpotensi negatif pada brain.21 terluka
Komplikasi kardiopulmoner
Jantung komplikasi terkait dengan DCI dan umum
dan outcome.57 miskin ini adalah nyata karena ECGabnormal,
ditinggikan jantung troponin (cTnI), dan spektrumventrikel
disfungsi secara kolektif disebut sebagai neurogeniktertegun
kelainan syndrome.58 ECG miokardium (NSM)
sangat umum setelah SAH (Tabel 4), ketinggianjantung
cTnI terjadi pada 20-40% pasien dan ventrikel kiri (LV)
disfungsi di sekitar 18%.
NSM disebabkan oleh berlebihan noradrenaline rilisdari
Terminal miokard saraf simpatetik yangmengakibatkan
fisiologis miokard denervasi dari presence
normal perfusion.59 koroner ini hasil dalamkarakteristik
pola LV regional dinding gerak kelainan melibatkanbagian basal dan tengah anteroseptal da
n anterior
dinding ventrikel dengan relatif apikal hemat,mencerminkan
distribusi saraf simpatetik daripada spesifik vaskular
Territories.60 tingkat disfungsi miokard dan kerusakan
berkaitan dengan tingkat keparahan SAH61 dan,meskipun LV
disfungsi biasanya bersifat sementara, dikaitkandengan lebih tinggi
kematian setelah SAH. Takotsubo cardiomyopathy,juga disebut
sebagai balon apikal kiri, adalah LV transien, hampirglobal
disfungsi ditandai dengan apikal dan pertengahan ventrikel
akinesia dengan hemat relatif dari basal segment.62mungkin
terjadi sebagai respon terhadap stres fisik atauemosional yang tiba-tiba,
Ketika ini umumnya memiliki prognosis yang jinak,tapi ini adalah juga langka
penyebab disfungsi ventrikular setelah SAH, ketika
dikaitkan dengan peningkatan mortalitas.
NSM mungkin terkait dengan efek klinis yang minimal,tetapi
kasus yang parah, dapat menyebabkan gagal jantungdan paru
oedema.59 kardiovaskular disfungsi seringmenyelesaikan
spontan setelah periode variabel, menekankan
pentingnya perawatan intensif suportif umum selamaperiode
ketidakstabilan.
Modifikasi respon simpatik mungkin membatasijantung
disfungsi setelah SAH dan pasien pada anti-hipertensikronis
Terapi memiliki insiden rendah jantung SAH-terkait
injury.63 Namun, ada tidak ada bukti kuat untukmerekomendasikan
baris ini terapi dan, dalam hal apapun, risiko hipotensiadalah
penyebab untuk perhatian. Dukungan inotropikdengan dobutamine, dan kurang

Jadi, milrinone bermanfaat dalam pengaturan rendahoutput jantung,


Meskipun mekanisme aksi yang mirip denganpenyebab dari jantung
injury.64 murni vasopressors sering diperlukan untukmempertahankan
perfusi serebral tetapi mereka efek yang merugikanpada jantung bekerja
risiko potentiating miokard cedera. Characterisingjantung
kinerja menggunakan ekokardiografi dan terus-menerus jantung
hasil pemantauan mungkin berguna dalam memanduterapi untuk pasien
dengan gejala NSM.
Neurogenik edema paru (NPO) dan radang paru-paru
Umum setelah SAH dan dikaitkan dengan efek samping outcome.65,66
Mekanisme NPO mungkin terkait tetapi kontroversial
neurogenik-dimediasi katekolamin rilis yangmengarah ke
keduanya hidrostatik dan permeabilitas edema.Banyak pasien dengan
SAH dan paru-paru akut cedera dapat dikelola dengan aman menggunakan paru-paru
strategi pelindung ventilasi, tetapi di lain ada
konflik antara mengobati paru-paru dan brain.67terluka A
strategi ventilasi yang memaksimalkan oksigenasisementara
menyeimbangkan risiko ke paru-paru dan cedera otakharus
diidentifikasi secara individual untuk setiappatient.66,68
Dysnatraemia
Kejadian hiponatremi pasien setelah SAH seringberkaitan dengan sindrom
sekresi hormon antidiuretik SIADH (kumpulan),
Meskipun sindrom (PSK) membuang-buang garamserebral dan
Selain itu, hemodilusi iatrogenik dapat implicated.69sebagai plasma
mengurangi tonisitas, cairan dapat memicu edemaserebral
dan gejala sisa neurologis. SIADH terjadi karenakelebihan
sekresi hormon antidiuretik, menyebabkan retensi air,volume
yang berlebihan dan ada kejadian hiponatremi pasien.PSK di sisi lain
dikaitkan dengan mengangkat Atrium dan otaknatiuretic peptida dan
ginjal natrium dan air kehilangan berlebihan,mengarah ke beredar
kontraksi volume. Sangat penting untuk membedakanantara
SIADH dan CSW sindrom, karena pengobatan dari dua
DIAMETRAL opposed.70 bebas elektrolit pembatasanair,
awalnya 1000-1500 mL/hari, membentuk andalanbiasa
pengobatan SIADH tapi ini dapat memperburukkardiovaskular
ketidakstabilan dan meningkatkan risiko serebralhipoperfusi setelah
SAH. Pertimbangan harus diberikan untukmenggunakan hipertonik
Saline (1,8%) pada hyponatraemic pasien denganrisiko tinggi
DCI. farmakologis terapi seperti secara dan
ADH-receptor antagonis tersebut mungkin memilikitempat dalam beberapa pasien.
Pengobatan utama CSW sindrom adalah volume dan
resusitasi natrium. Fludrocortisone atau hidrokortisonMei
juga dapat digunakan untuk membatasi natiuresistetapi perawatan harus diambil untuk
monitor untuk hypokalaemia dan hyperglycaemia.6

Hypernatraemia independen meningkatkan risiko


merugikan hasil jantung dan kematian setelah SAHdan pasien
dengan hypernatraemia harus dipantau bukti
jantung dysfunction.71
Demam
Demam terjadi di hingga 70% pasien, lebih umum di
miskin grade SAH dan terkait dengan burukoutcome.72 sementara
penyebab infektif harus dikecualikan (radang paru-paru adalah
sangat umum), demam dapat terkait dengan
hipotalamus efek subarachnoid darah. Parasetamol
pertama baris terapi untuk mengontrol demam danmeskipun pendingin aktif
normothermia telah diikuti dengan perbaikanprognosis
Efek shivering73 mungkin mengimbangi manfaatnya.
Glycaemic kontrol
Hiperglikemia umum setelah SAH, terjadi di sekitar
30% pasien, dan dikaitkan dengan efek sampingoutcome.74
Kontrol ketat glycaemic tidak dianjurkan karena dapat
terkait dengan peningkatan crises.75 metabolikserebral arus
praktek telah mengadopsi lebih santai glycaemictarget (biasanya
6-11 mmol/L) membatasi terlalu agresif insulinadministrasi
dan meminimalkan risiko hypoglycaemia dan dikenaldengan
efek yang merugikan pada brain.76 terluka
Anemia
Anemia sangat umum dan dikaitkan dengan hasilmiskin
setelah SAH, meskipun transfusi itu sendiri demikian pula terkait
dengan effects.77 hasil buruk saat ini pedomanmerekomendasikan
yang dikemas sel merah diberikan untukmempertahankan hemoglobin
konsentrasi antara 8-10 g/dL, walaupun lebih tinggiambang
mungkin cocok pada pasien berisiko tinggi terhadapDCI.6
Pengungkapan
MS adalah bagian yang didanai oleh DepartemenKesehatan Nasional
Lembaga pusat penelitian kesehatan pendanaanskema melalui
Pusat penelitian biomedis UCLH UCL.
MS adalah anggota dewan editor JICS.
Menyatakan DH-ada konflik kepentingan.

http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/ency/article/007425.htm
LOW BACK PAIN-AKUT
Rendah kembali sakit mengacu pada sakit yang Andarasakan di punggung. Anda mungkin ju
ga memilikikembali kekakuan, gerakan menurun dari punggungbawah, dan kesulitan untuk
berdiri lurus.
Akut sakit punggung dapat berlangsung selamabeberapa hari untuk beberapa minggu.
Penyebab
Kebanyakan orang akan memiliki sakit
punggungsetidaknya satu dalam kehidupan mereka. Meskipunrasa
sakit atau ketidaknyamanan ini bisa terjadi di mana
saja di belakang Anda, paling umum daerahyang terkena adalah punggung rendah. Hal ini k
arenarendah kembali mendukung sebagian besar beratbadan Anda.
Rendah kembali sakit adalah nomor dua alasan bahwaAmerika melihat penyedia layanan kes
ehatan mereka--kedua hanya untuk pilek dan flu. Banyak kembaliterkait cedera terjadi di tempat kerja. Ada banyak halyang dapat Anda lakukan untuk menuru
nkankemungkinan untuk mendapatkan kembali sakit.
Anda akan biasanya pertama
kali merasakan nyeripunggung hanya setelah Anda mengangkat bendaberat, memindahkan t
iba-tiba, duduk di satu posisiuntuk waktu yang lama, atau memiliki cedera ataukecelakaan.
Akut rendah kembali sakit paling sering disebabkanoleh cedera mendadak ke otototot dan ligamenpenyokong punggung. Rasa
sakit dapat disebabkanoleh kejang otot atau regangan atau robek di otot-otot dan ligamen
Penyebab nyeri pinggang mendadak termasuk:
Fraktur kompresi tulang osteoporosis
Kanker yang melibatkan tulang belakang
Patah tulang sumsum
Kejang otot (sangat tegang otot)
Disk pecah atau hernia
Linu panggul
Spinal stenosis (penyempitan kanal spinal)
Pelekukan tulang
belakang (seperti skoliosis ataukifosis), yang dapat mewarisi dan dilihat dalam anakatau rem
aja
Ketegangan atau air mata otot atau ligamenpenyokong punggung
Rendah kembali sakit juga mungkin karena:

Aneurisma aorta abnormal yang bocor


Kondisi arthritis, osteoarthritis, psoriasis arthritis danrheumatoid arthritis
Infeksi tulang (osteomielitis, diskitis, abses)
Ginjal infeksi atau batu ginjal
Masalah yang terkait dengan kehamilan
Kondisi medis yang mempengaruhi organ reproduksiwanita, termasuk endometriosis, kista o
varium, kankerovarium atau fibroid uterus
Gejala
Anda mungkin merasa berbagai gejala jika Anda
pernah menyakiti Anda kembali. Anda mungkinmemiliki kesemutan atau sensasi, perasaan sa
kit yangmembosankan, terbakar atau sakit yang tajam.Tergantung
pada penyebab dan keparahan, Anda jugamungkin memiliki kelemahan di kaki atau kaki.
Rendah kembali sakit dapat bervariasi. Rasa
sakitmungkin ringan, atau dapat menjadi begitu parahAnda mampu bergerak.
Tergantung
pada penyebab sakit punggung Anda,Anda mungkin juga memiliki sakit di kaki Anda,pinggu
l, atau bagian bawah kaki Anda.
Ujian dan tes
Ketika Anda pertama
kali melihat penyedia layanankesehatan Anda, Anda akan diminta pertanyaantentang sakit p
unggung Anda, termasuk seberapasering hal ini terjadi dan seberapa parah itu.
Penyedia layanan kesehatan Anda akan mencobauntuk menentukan penyebab sakit punggu
ng Andadan apakah itu mungkin untuk cepat mendapatkanlebih baik dengan langkahlangkah sederhana seperties, obat penghilang rasa
sakit Ringan, terapi fisik, danlatihan yang tepat. Sebagian besar waktu, sakitpunggung akan
mendapatkan lebih baikmenggunakan pendekatan ini.
Selama ujian fisik, penyedia layanan kesehatan Andaakan mencoba untuk menentukan lokasi
dari rasa sakitdan mencari tahu bagaimana hal
itu mempengaruhigerakan Anda. Lihat: Kembali sakit - ketika Andamelihat dokter
Kebanyakan orang dengan nyeri punggungmeningkatkan atau memulihkan dalam waktu 46minggu. Oleh karena
itu, penyedia layanan kesehatanAnda mungkin tidak akan memesan tes apapunselama kunju
ngan pertama kecuali jika Anda memilikigejala-gejala tertentu.

Tes yang mungkin dipesan meliputi:


CT scan pada tulang belakang bawah
MRI pada tulang belakang bawah
X-Ray
Pengobatan
Untuk mendapatkan lebih cepat, mengambil langkahyang tepat ketika Anda pertama
kali merasakan sakit.
Berikut adalah beberapa tips untuk bagaimanamenangani nyeri:
Menghentikan aktivitas fisik yang normal untukbeberapa hari pertama. Ini akan membantum
eringankan gejala Anda dan mengurangi setiapbengkak di daerah rasa sakit.
Menerapkan panas atau es ke area yang sakit. Salah
satu metode yang baik adalah menggunakan es untuk4872 jam pertama, dan kemudian menggunakanpanas.
Mengambil obat penghilang gejala nyeri over-thecounter seperti asetaminofen (Tylenol) atau ibuprofen(Advil, Motrin IB).
Saat tidur, Cobalah berbaring di posisi meringkukup,janin dengan bantal di antara kaki Anda. Jika Andabiasanya tidur di punggung, menempat
kan bantalatau gulungan handuk di bawah lutut untukmengurangi tekanan.
Salah
pengertian umum tentang nyeri punggungadalah bahwa Anda perlu untuk istirahat danmen
ghindari aktivitas untuk waktu yang lama. Padakenyataannya, istirahat tidak dianjurkan. Jika
Andamemiliki ada tandatanda serius penyebab untuk sakitpunggung Anda (seperti kehilangan kontrol kandung
kemih atau usus, kelemahan, berat badan, ataudemam), maka Anda harus tetap aktif sebagai
mungkin.
Anda mungkin ingin mengurangi aktivitas Anda hanyauntuk beberapa hari pertama. Kemudi
an, perlahan-lahan mulai aktivitas seperti
biasa setelah itu. Tidakmelakukan kegiatan yang melibatkan angkat beratatau memutar kem
bali selama 6 minggu pertamasetelah rasa sakit dimulai. Setelah 23 minggu, Andaharus secara bertahap mulai berolahraga lagi.
Dimulai dengan latihan aerobik yang ringan. Berjalan,naik sepeda stasioner, dan berenang ad
alah contohbesar. Kegiatan aerobik dapat meningkatkan alirandarah ke punggung dan mem
promosikanpenyembuhan. Mereka juga memperkuat otot-ototperut dan punggung.
Peregangan dan latihan penguatan yang penting.Namun, memulai latihanlatihan ini terlalu segerasetelah cedera dapat membuat Anda sakit parah.Terapis fisik dapat
membantu Anda tahu kapan untukmemulai latihan peregangan dan penguatan danbagaima
na menggunakannya.

Banyak orang mendapat


manfaat dari terapi fisik.Penyedia layanan kesehatan Anda akan menentukanapakah Anda pe
rlu melihat terapis fisik dan dapatmengarahkan Anda ke satu di daerah Anda. Terapisfisik per
tama akan menggunakan metode untukmengurangi rasa
sakit Anda. Kemudian, terapis akanmengajarkan Anda cara untuk mencegah kembali sakitlagi
.
Jika sakit Anda berlangsung lebih dari satu bulan,penyedia layanan kesehatan perawatan pri
mer Andadapat mengirim Anda untuk melihat baik ahli ortopedi(tulang spesialis) atau ahli
saraf (saraf specialist).
Jika sakit Anda belum membaik setelah menggunakanobatobatan, terapi fisik, dan perawatan lainnya,dokter Anda dapat merekomendasikan injeksiepid
ural.
Anda juga dapat melihat a:
Terapis pijat
Seseorang yang melakukan akupunktur
Seseorang yang tidak manipulasi tulang belakang(chiropractor, osteopathic dokter atau ahli
terapi fisik)
Kadang-kadang beberapa kunjungan ke dokter spesialis ini akan membantu sakit punggung.
Outlook (Prognosis)
Banyak orang akan merasa lebih baik dalam waktu 1minggu. Setelah lain 46 minggu, nyeri punggungharus benar-benar hilang.
Kapan menghubungi profesional medis
Hubungi penyedia layanan kesehatan Anda segera jikaAnda memiliki:
Kembali rasa sakit setelah pukulan yang parah ataujatuh
Pembakaran dengan buang air kecil atau darah dalamurin Anda
Riwayat kanker
Hilangnya kontrol urin atau tinja (inkontinensia)
Bepergian ke kaki di bawah lutut nyeri
Rasa sakit yang lebih buruk ketika Anda berbaringatau yang terbangun Anda di malam hari
Kemerahan atau bengkak di belakang atau tulang belakang
Sakit yang tidak memungkinkan Anda untukmendapatkan nyaman
Demam dijelaskan dengan nyeri punggung
Kelemahan atau mati rasa di pantat, paha, kaki, ataupanggul
Juga panggilan jika:
Anda telah kehilangan berat badan tidak sengaja
Anda menggunakan steroid atau obat-obatanintravena.
Anda memiliki sakit punggung sebelumnya, tapiepisode ini berbeda dan merasa lebih buruk.

Episode ini kembali sakit telah berlangsung lebih dari4 minggu.


Pencegahan
Latihan ini penting untuk mencegah sakit punggung.Melalui latihan Anda dapat:
Memperbaiki postur tubuh Anda
Memperkuat punggung dan meningkatkan fleksibilitas
Menurunkan berat badan
Menghindari jatuh
Hal ini juga sangat penting untuk belajar untukmengangkat dan membungkuk dengan
baik. Ikuti tips:
Jika objek terlalu berat atau canggung, mendapatkanbantuan.
Menyebar kaki Anda terpisah untuk memberikanberbagai basis dukungan.
Berdiri sebagai dekat dengan objek Anda mengangkatsebanyak mungkin.
Bend di lutut Anda, tidak di pinggang Anda.
Mengencangkan otot perut seperti Anda mengangkatobjek atau menurunkan itu.
Tahan objek sebagai dekat dengan tubuh Andasebanyak yang Anda bisa.
Angkat menggunakan otot-otot kaki Anda.
Ketika Anda berdiri dengan objek, janganmembungkuk ke depan.
TIDAK twist sementara Anda membungkuk untukobjek, mengangkatnya, atau membawa itu.
Langkah-langkah lain untuk mencegah sakitpunggung diantaranya:
Menghindari berdiri untuk jangka waktu lama. JikaAnda harus berdiri untuk pekerjaan Anda,
cobagunakan bangku. Alternatif istirahat setiap kaki diatasnya.
Jangan memakai sepatu hak tinggi. Menggunakanbantalan telapak kaki ketika berjalan.
Ketika duduk untuk bekerja, terutama jikamenggunakan komputer, pastikan bahwa kursi And
amemiliki punggung yang lurus dengan adjustablekursi dan sandaran
lengan, punggung, dan kursi putar.
Menggunakan bangku di bawah kaki Anda sambilduduk sehingga lutut Anda lebih
tinggi dari pinggul.
Tempatkan sebuah bantal kecil atau gulungan handukdi
belakang punggung sambil duduk atau mengemudiuntuk waktu lama.
Jika Anda berkendara jarak jauh, berhenti dan berjalandi
sekitar setiap jam. Membawa kursi jauh ke
depansebanyak mungkin untuk menghindari membungkuk.Jangan mengangkat benda berat
hanya setelah naik.
Berhenti Merokok.
Menurunkan berat badan.
Melakukan latihan untuk memperkuat otot perutsecara teratur. Hal
ini akan memperkuat inti Andauntuk mengurangi risiko cedera lebih lanjut.
Belajar untuk bersantai. Cobalah metode seperti yoga,tai chi, atau pijat.

Nama Alternatif
Sakit punggung; Rendah kembali sakit; Nyeri lumbal;Sakit kembali; Akut sakit punggung; Kembali sakit -baru; Sakit punggung - jangka
pendek; Kembali galur -baru