PENGKAJIAN KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS

UNIVERSITAS HASANUDDIN
RUANG RAWAT :

TGL. DIRAWAT:

I. IDENTITAS KLIEN
Inisial
:
..
Umur
:Tahun
Tgl Pengkajian
:
Suku
: /Indonesia
RM No.
:
Pendidikan
: ...............................
Alamat
: ..................................
Informen
: ..................................
1.
ALASAN MASUK :

.
III.
KELUHAN UTAMA

.
IV.
FAKTOR PREDISPOSISI
1. Pernah mengalami gangguan jiwa dimasa lalu :.

.
2. Pengobatan sebelumnya
.............................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................
................................................
3. Trauma :
a. Aniaya Fisik
: ............................................................................................
b. AniayaSeksua
:........................................................................................
c. Kekerasan Dlm Kel
:.............................................................................................
d. Tindak. Kriminal :...............................................................................................

Masalah Keperawatan:.
4.
Anggota
keluarga
yang
mengalami
gangguan
jiwa.
(Kalau ada hubungan keluarga ......................
Gejala........................................................
Riwayat Pengobatan : ..........................................................................................
.........................................................................................
.........................................................................................
5.
Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan
............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
................................................
Masalah Keperawatan : ......................................................................................
V. FISIK :
1. Tanda vital
:TD : ../. mmHg
N : ...... x/m S: ....... C
P : .......... x/m
2. Ukur
: TB : .............. cm
BB: ............. kg
3. Keluhan Fisik : ......................................
Jelaskan : ..........................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................
Masalah keperawatan : .........................................................................................

1. PSIKOSOSIAL
1. Genogram

Keterangan:
Laki-laki

Tinggal serumah

Perempuan

Sudah meninggal

Klien

..

Masalah keperawatan :
2. Konsep Diri
a. Citra Tubuh
b. Identitas
c. Peran
d. Ideal diri
e. Harga diri

:
:
:
:
:
-
- .
-
Masalah Keperawatan: ..
e. Hubungan sosial:
1. Orang terdekat dengan klien adalah ....................................
2. Peran serta dalam kegiatan kelompok/masyarakat : ........................
....................................................................................................................
3. ................................................................................................................................................
.............................................................................................................
Masalah Keperawatan : ...............................................................................
f. Spiritual:
1.
Nilai dan keyakinan :
...

2.
Kegiatan Ibadah :


..
Masalah keperawatan : ..
VI. STATUS MENTAL :
1.
Penampilan :
.
Masalah Keperawatan :
2.
Pembicaraan : .
....
Masalah keperawatan : .
3. Aktifitas motorik : ..
.
Masalah keperawatan:
4. Alam perasaan : ..............................
....................................................................................................................
Masalah Keperawatan : .............................
5. Afek :
................................
......................................................................................................
Masalah keperawatan :
6.
Interaksi selama wawancara :
..........
....................................................................................................
......................................................................................................................
.....................................................................................................................
Masalah Keperawatan: ..........................
7 Persepsi
:
.............
....................................................................................................
.......................................................................................................................
Masalah
Keperawatan : ...................................
8. Proses Pikir:
.
...........................................................................................................................
Masalah
Keperawatan : .......................................
9. Isi pikir
:
.............................................................................................................................
10.
Tingkat
kesadaran: ............................................................................................
.............................................................................................................................
Masalah Keperawatan : ..............................
11. Tingkat konsentrasi dan berhitung:

..........
.....................................................................................................
Masalah
Keperawatan : ................................................
12. Kemampuan penilaian
...............................
.............................................................................................................................
13. Daya tilik diri positif

.
Masalah Keperawatan : .............
g. KEBUTUHAN PERSIAPAN PULANG
A. Kebutuhan Persiapan Pulang
a. Makan

Masalah Keperawatan : ....

b. Bab / Bak

Masalah Keperawatan : ....

c. Mandi

..
Masalah Keperawatan :
d. Berpakaian/ berhias

..
Masalah Keperawatan : ....................
e. Istirahat dan tidur

..
..
Masalah Keperawatan : .........
f. Penggunaan obat:

..
Masalah Keperawatan : .........................................
g. Pemeliharaan kesehatan


.
Masalah Keperawatan : ..............................
h. Aktifitas di dalam rumah

..
Masalah Keperawatan : .....................
i. Aktifitas diluar rumah
.
.
Masalah Keperawatan : ................................
B. MEKANISME KOPING
...

.
Masalah Keperawatan : ........
C. MASALAH PSIKOSOSIAL DAN LINGKUNGAN.
- Masalah dengan dukungan kelompok, spesifik : ..
..
- Masalah berhubungan dengan lingkungan , spesifik : .
..
- Masalah pendidikan, spesifik ;

- Masalah ekonomi, spesifik :

- Masalah dengan pelayanan kesehatan;

Masalah Keperawatan : ...........

D. PENGETAHUAN
.
.
Masalah Keperawatan: .
E. ASPEK MEDIK
Diagnosa Medik :
Terapi Medik
: - x .tablet
- x .tablet
- x tablet
- x .tablet

ANALISA DATA

NO

DATA

..

..

..

..

..

..

..

..

..

..

..

..

..

..

..

..

..

..

..

..

F. Masalah keperawatan

MASALAH

1.
.
2.
.
3.
.

4.
.
5.
.

6.

.
7.
.
G. Pohon Masalah

H. Diagnosa Keperawatan
Nama Klien :
Tanggal masuk:
Tanggal Pengkajian:
Diagnosa
No.
Keperawatan

No. RN
Diagnosa

Tujuan

PERENCANAAN
Kriteria Hasil

Intervensi

:
:
Rasional