Laporan Jaga 30/11/2014

Fauzia Rachman
22010113210064

Laporan Jaga 30/11/2014

Identitas

Nama
MRS
Umur
No Reg.
Alamat
Demak
Ruang
Pekerjaan
Status

: Tn. S
: 1 Des 2014, Pkl 01.00 WIB
: 69 tahun
: C509256
: Gili - Margohayu RT 5 RW 5 Karangawen
: Rajawali 6B
: Tidak bekerja
: BPJS

ANAMNESIS
Autoanamnesis dengan pasien 1 Desember 2014 pk 01.30 WIB

Keluhan utama: Sesak nafas

2 hari pasien mengeluh sesak nafas.
Sesak dirasakan terus menerus tidak berbunyi mengi
Sesak dirasakan semakin lama semakin memberat.
Sesak diperberat bila pasien berjalan jauh 100m
Sesak berkurang bila pasien beristirahat
Gejala penyerta
:
Batuk berdahak 1 bulan ini, nyeri di dada (-), demam (-),
penurunan berat badan (+) tetapi pasien tidak tahu persis
berapa Kg turunnya. Riwayat terbangun malam hari karena sesak
naas tiba tiba (-), tidur malam dengan bantal tinggi (-), berdebar
debar (-)

Riwayat Penyakit Dahulu:

Riwayat mondok di RSUD Demak dgn keluhan yg sama bulan November
2014, dilakukan foto dada, dikatakan curiga sakit tumor paru kanan
kemudian dirujuk ke RSDK untuk penanganan lebih lanjut.
Riwayat pengobatan TB paru 2 tahun yll, namun pasien lupa minum obat
berapa lama, pasien menghentikan sendiri obatnya
Riwayat merokok (+) 1-2 bungkus , > 50 tahun
Riwayat sakit darah tinggi (-)
Riwayat sakit jantung tidak diketahui
Riwayat Penyakit Keluarga :
Riwayat anggota keluarga sakit kanker (-)
Riwayat anggota keluarga sakit batuk lama (-)
Riwayat sakit darah tinggi (-).
Riwayat Sosial Ekonomi :
Pasien dahulu bekerja sebagai petani, memiliki 3 anak semua sudah mandiri,
biaya pengobatan dengan BPJS.

Pemeriksaan Fisik
Keadaan Umum
: Tampak sakit sedang, dyspneu (-)
Kesadaran
: GCS : E4M6V5= 15
Tanda vital :
TD
: 120/80 mmHg
N
: 88 x / menit, reguler, isi tegangan cukup
RR
: 20 x / menit, kussmaul (-)
t
: 36,80 C (axiller)
Kulit
: Turgor kulit cukup
Mata
: Konjungtiva palpebra pucat (-/-), sklera ikterik (-/-)
Hidung
: pernafasan cuping hidung (-)
Mulut
: sianosis (-), pursed lip breathing (-)
Leher
: JVP tidak meningkat, deviasi trachea (-), pembesaran
kelenjar getah bening (-), hipertrofi m.sternocleidomastoideus (+)

Dada: simetris, kesan emfisematous, sela iga melebar, sudut costochondral >90, venektasi (-),
Paru Depan
Inspeksi : simetris statis dan dinamis
Palpasi
: stem fremitus kanan melemah di SIC V ke bawah
Perkusi
: paru dextra : sonor, redup di SIC V kebawah
paru sinistra : sonor
Auskultasi : paru dextra
: SD vesikuler, SD ves melemah di SIC V
kebawah, ronkhi (-)
paru sinistra
: SD vesikuler
Paru Belakang
Inspeksi
Palpasi
Perkusi

: simetris, statis - dinamis

: stem fremitus kanan melemah dari V.Th VI kebawah
: paru dextra
: redup di V.Th VI kebawah
paru sinistra
: sonor
Auskultasi : paru dextra
: SD vesikuler melemah di V.Th.VI kebwh
paru sinistra
: SD vesikuler

Jantung
Inspeksi
: iktus kordis tidak tampak
Palpasi
: iktus kordis teraba di SIC V 1cm medial linea midclavicularis, pulsasi parasternal (-),
pulsasi epigastrial(-), sternal lift (-)
Perkusi
: Batas atas
: SIC II linea parasternalis kanan
Batas kanan
: linea paasternalis dextra
Batas kiri
: SIC V linea midclavicularis sinistra
Pinggang jantung : cekung
Auskultasi: S1, S2 murni, murmur (-), gallop (-)

Abdomen
Inspeksi
: datar, venektasi (-)
Auskultasi : bising usus (+) normal
Perkusi
: pekak sisi (+) normal, pekak alih (-), area traube timpani
Palpasi
: supel, hepar tak teraba, lien tak teraba

Ekstremitas :
Oedema
Akral dingin

Superior
-/-/-

Inferior
-/-/-

Kimia Klinik (30/11/2014)

Hematologi (30/11/2014)

17,0
50,0

gr%
%

GDS
Ureum

:
:

106
46

mg/dL
mg/dL

Eritrosit

5,6

juta/mmk

Creatinin

0,90

mg/dL

MCH

30,6

pg

Natrium

141

mmol/L

MCV

89,9

fL

Kalium

3,4

mmol/L

MCHC

34,1

g/dl

Chlorida

108

mmol/L

Lekosit

25,6

ribu/mmk

SGOT

22

U/L

Trombosit

303,7

ribu/mmk

SGPT

46

U/L

Hb
Ht

Cor : batas kanan jantung tertutup perselubungan homogen, batas kiri jantung tampak normal, cor
tak membesar
Pulmo : corakan vaskuler kanan meningkat, tampak perselubungan homogen pada hemithorax
kanan
hemidiafragma kanan tertutup perselubungan homogen, kiri setinggi costa 10 posterior
sinus kostophrenicus kiri lancip, kanan tertutup perselubungan homogen
Kesan : cor kesan tak membesar, batas kanan jantung tertutup perselubungan homogen, efusi
pleura kanan kemungkinan massa paru kanan belum dapat disingkirkan.

Daftar Abnormalitas
1.
2.
3.
4.
5.
6.

Sesak nafas
Batuk berdahak
Riwayat dirawat dikatakan curiga sakit tumor paru kanan
Riwayat merokok (+)
Leukosit 25.600
Ro Thorax : gambaran efusi pleura kanan

 DAFTAR MASALAH
No

Masalah Aktif

Tgl

Keredupan paru sinistra

01/12/2014

PPO dengan infeksi sekunder

01/12/2014

TB paru default

01/12/2014

4
5

No

Masalah Pasif

Tgl

Problem 1. Keredupan paru dextra

Assessment :

Efusi pleura
Massa paru kanan

Rencana Awal

Dx :

Punksi diagnostik efusi

Rx :

O2 2-3 L/menit nasal canule bila sesak

Infus NaCl 0,9% 30 tpm
Diet lunak 1900 kkal

Mx :

RR, keluhan nyeri

Ex :

menjelaskan kepada pasien bahwa akan dilakukan pemeriksaan tambahan untuk

mengetahui kemungkinan penyebab sakit paru yg dialami oleh pasien

Problem 2. PPO dengan infeksi sekunder

Assessment :

Etiologi kuman

Derajat obstruksi
Rencana Awal

Dx :

Pengecatan sputum, gram , jamur, kultur sputum, kultur darah

Spirometri

Rx :

Infus NaCl 0,9% 30 tpm

Ceftriaxone inj. 2gram / 24 jam iv

N-acetil cystein 200mg po / 8 jam

Mx :

Tekanan darah , suhu, RR, nadi / 8 jam

Ex :

Akan dilakukan pemeriksaan dahak utk mengetahui kemungkinan peyebab

infeksi pada pasien

Problem 3. TB paru default

Assessment :

Status kuman
Resistensi

Rencana Awal

Dx :

Pengecatan sputum BTA 3x

Rx :

Infus NaCl 0,9% 30 tpm

Diet lunak 1900 kkal

Mx :

Ex :

Akan dilakukan pemeriksaan dahak ulang untuk mengetahui apakah masi ada
infeksi TB paru