Fauzia Rachman

22010113210064

IDENTITAS
Nama Pasien
Masuk RS Tgl

Umur
No Reg.
Alamat
Ruang
Pekerjaan
Status

: Ny. C
: 11-12-2014,
Pkl .14.00 WIB
: 76 tahun
: C175898
: Jln. Kumudasmoro
: Rajawali 6a
: tidak bekerja
: BPJS

ANAMNESIS
Keluhan Utama : nyeri dada
RPS
:
Nyeri dada dialami penderita sejak 1 hari yang lalu, dialami tibatiba pada saat istirahat, pada saat duduk santai di teras rumah,
nyeri dada seperti ditusuk-tusuk, nyeri dada dirasakan terutama
pada dada sebelah kiri, tidak dijalarkan, nyeri dada hilang
timbul, semakin sering, dialami sebanyak 3 kali, dengan lama
sekitar 30 menit, nyeri semakin kuat membuat penderita sulit
bernapas karena nyeri dada dan hanya mampu berbaring di
tempat tidur. Nyeri dada memberat bila bangun dari tempat
tidur, nyeri dada berkurang dengan obat yang diberikan oleh
dokter yang diminum di bawah lidah, nyeri dada disertai dengan
keluhan berkeringat dingin (+), berdebar-debar (-), pusing (+),
nyeri kepala (+), mual (-), muntah (-), BAK normal, BAB normal

Riwayat penyakit dahulu :

Riwayat darah tinggi dialami sejak 10 tahun ini, tidak kontrol teratur
Riwayat sakit stroke 3 tahun ini, tidak kontrol teratur
Riwayat sakit jantung (+) sejak 1 tahun ini
Riwayat DM (-)
Riwayat sakit ginjal (-)

Riwayat penyakit keluarga:

Riwayat sakit jantung (-)
Riwayat sakit kencing manis (-)
Riwayat sakit darah tinggi (-)

Riwayat sosial ekonomi:

Penderita tidak bekerja, mempunyai 6 orang anak, sudah mandiri, makan seharihari biasa, penderita tidak merokok,
Biaya pengobatan dgn BPJS, kesan sosial ekonomi kurang

PEMERIKSAAN FISIK
KU

: tampak nyeri, tampak

lemah, gizi sulit dinilai,
terpasang 02 3 Liter/menit
Kes :Composmentis, GCS:
E4M6V5
TD : 150/80 mmhg
N
: 60x/mnt,reguler, isi dan
tegangan cukup
RR : 20x/mnt, kussmaull (-)
T
: 37.0C axiler
VAS : 3

Paru depan:
I : Simetris statis dan
dinamis
Pa : Stem fremitus kanan=kiri
Pe : Sonor paru kanan-kiri,
Au : Suara dasar vesikuler,
ST (-)

Kepala:
Mata : konj palpebra pucat (-/-),
sklera ikterik (-/-)
Leher : trakea di tengah, JVP
R+3 cm, pembesaran nnll
colli -/Dada : bentuk normal, retraksi
interkostal (-), retraksi
suprasternal (-), retraksi
supraklavicula (-)
Abdomen :
I : tampak cembung, simetris
Au : Bising usus (+) N
Pe : PS (+)N, PA (+), Nyeri ketok costovertebra (-/-),
area troube tympani
Pa : hepar/lien tidak membesar, perkusi tympani

Paru depan:
I : Simetris statis dan dinamis
Pa : Stem fremitus kanan=kiri
Pe : Sonor paru kanan-kiri
Au : Suara dasar vesikuler, RBH
setinggi VTH X ke bawah paru
kanan dan kiri,

Jantung :
IC tak tampak, teraba di SIC VI 2 cm lat
LMCS, pulsasi parasternal (-), pulsasi
epigastrial (-)
HR 60x/m,BJ I-II murni,bising(-),gallop (-)

Ekstremitas
Superior
PittingEdema
-/Pembesaran limfonodi -/Clubbing finger
-/Sianosis
-/-

Inferior
+/+
-/-/-/-

Pemeriksaan Penunjang
PEMERIKSAAN

HASIL

SATUAN

NILAI NORMAL

Hemoglobin

13.2

gr%

13-16

Hematokrit

39.9

40-54

Eritrosit

4.4

jt/mmk

4,5-6,5

MCH

31.0

Pg

27-32

MCV

89.7

fL

76-96

MCHC

34.6

g/dL

29-36

Lekosit

7.4

ribu / mmk

4-11

Trombosit

299.9

ribu / mmk

150-400

GDS

171

mg/dl

80-160

Ureum

24

mg/dl

15-39

Creatinin

1.13

mg/dL

0,6-1,3

Natrium

0.90

mmol/L

136-145

Kalium

2.28

mmol/L

3,5-5,1

Chlorida

144

mmol/L

98-107

Magnesium

3.9

mmol/L

0.74-0.99

Calcium

2.28

mmol/L

2.12-2.52

HEMATOLOGI

KIMIA KLINIK

CKMB : 24
TROPONIN : 0.20

X-foto thorax
PA Tgl 11-12-2014

X-foto thorax
PA Tgl 11-12-2014

COR:
APEKS JANTUNG BERGESER KE LATEROKAUDAL
PINGGANG JANTUNG MENDATAR, ELEVASI MAIN BRONCHUS KIRI
ELONGATIO DAN KALSIFIKASI AORTA
RETROCARDIAC SPACE TAMPAK MENYEMPIT DAN RETROSTERNAL SPACE TAK MENYEMPIT
PULMO:
CORAKAN VASKULAR TAMPAK MENINGKAT DISERTAI BLURRING VASCULAR
TAMPAK BERCAK SIMETRIS PADA PERIHILER DAN PERICARDIAL KANAN DAN KIRI
HEMIDIAFRAGMA KANAN SETINGGI COSTAE 9 POSTERIOR
SINUS COSTOFRENICUS KANAN, KIRI LANCIP

KESAN:
KARDIOMEGALI (LV,LA)
GAMBARAN AWAL EDEMA PULMONUM

EKG

EKG
Irama : sinus
Frekwensi: 58x/menit
Axis : LAD
Gel P: 0.06 detik, P pulmonal (-), P mitral (-), P terminal
force (+)
P-R interval: 0,16 detik
QRS Complex: 0,06 detik, Q patologis (+)III,aVF, V1-V2
Zona transisi: V4
Segment S-T: isoelektrik
Gel T: tall T (-), T inverted (+)III,Avf, V1-V4
R/S di V1 <1, S di V1+ R di V5/6 < 35 mm
Kesan : sinus bradikardi, LAD, OMI Inferior, OMI septal,
iskemik inferior, iskemik anteroseptal

Daftar Abnormalitas
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.

Typical chest pain

Dyspnoe on effort
Diaphoresis
Riwayat hipertensi
Riwayat stroke
Riwayat sakit jantung
VAS 3
Hipertensi stage II
JVP meningkat
RBH
Cardiomegali
Asites grade II
Pitting oedem
Troponin meningkat
HAS-BLED 3
Foto thorax: kardiomegali, gambaran oedem pulmonum
EKG: sinus bradikardia, LAD, OMI inferior, OMI septal, iskemik inferior,
iskemik anteroseptal

DAFTAR MASALAH
NO

MASALAH AKTIF

TANGGAL NO

1.

NSTEMI

11/ 12/14

CHF NYHA II

11/ 12/14

HT Stage I

11/12/14

Hiperglikemia

11/ 12/14

MASALAH NON AKTIF

TANGGAL

Rencana Pemecahan Masalah

Problem 1. NSTEMI
Ass : Kegawatan: syok kardiogenik
lokasi infark
IPDx : echocardiografi
IPRx : - bed rest, pasang DC
- O2 3 liter/menit nasal kanul
- SP Heparin 500 unit/ jam
- aspilet 80 mg/24 jam po
- clopidogrel 75 mg/24 jam po
- simvastatin 20 mg/24 jam po
IPMx : PPT/PTTK tiap 12 jam
IPEx : akan dilakukan pemeriksaan darah untuk melihat kelainan
pembekuan darah akibat heparin

Rencana Pemecahan Masalah

Problem 2. CHF NYHA II
Ass : DA: LVH, LAE, RVH
DE: IHD, HHD
DF: NYHA, LVEF
IPDx : Echocardiografi
IPRx : - spironolakton 25 mg/24 jam po
- bisoprolol 2,5 mg/24 jam
IPMx : RBH, Pitting oedem
IPEx : akan dilakukan USG jantung pada pasien untuk melihat gang fungsi
dan anatomi jantung

Rencana Pemecahan Masalah

Problem 3. Hipertensi stage I
Ass : Kegawatan : hipertensi krisis
komplikasi : retinopati hipertensi
faktor resiko PJI lainnya: dislipidemia, hiperurisemia
IPDx : funduskopi, profil lipid, hiperurisemia
IPRx : - valsartan tab 80 mg/24 jam po
IPMx : TD/8 jam
IPEx : akan dilakukan pemeriksaan mata untuk melihat kelainan di mata
akibat darah tinggi

Rencana Pemecahan Masalah

Problem 4. Hiperglikemia
Ass : Reaktif
status glikemia
IPDx : GDS
IPRx : IPMx : GDS/8 jam
IPEx : akan dilakukan pemeriksaan darah untuk melihat kadar gula dalam
darah