Anda di halaman 1dari 6

BAB I

PENDAHULUAN
A. LATAR BELAKANG
Hemostasis adalah penghentian perdarahan oleh sifat fisiologis vasokonstriksi dan koagulasi atau
secara bedah (Dorland, 2002). Perdarahan merupakan suatu gejala umum yang dapat menunjukkan
suatu manifestasi klinis penyakit tertentu. Namun, penyebab perdarahan yang paling sering adalah
hilangnya integritas pembuluh darah akibat trauma. Sebagai respon, tubuh melaksanakan
mekanisme hemostasis, yang salah satunya disusun oleh trombosit.
Berikut ini adalah permasalahan dalam skenario 1:
Nn. Cantiskali, gadis 20 tahun, belum menikah, datang ke dokter dengan keluhan menorrhagia
sudah berlangsung selama 2 minggu, yang baru pertama kali terjadi. Sebelumnya pasien tidak
menderita sakit apapun, tidak panas, tidak ada riwayat trauma, dan tidak minum obat. Hasil
pemeriksaan terdapatpurpura pada paha kanan dan kiri. Sehari kemudian keluhan bertambah
yaitu perdarahan saat gosok gigi. Hasil pemeriksaan laboratorium: Hb 10.0 g/dL, jumlah leukosit
dan hitung leukosit normal, sedangkanjumlah trombosit 40.000/L. Dokter memberikan obat
hemostatik dan memberi pengantar untukpemeriksaan laboratorium lanjutan.

BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
1. A. Hemostasis
Komponen penting yang terlibat dalam proses hemostasis terdiri atas pembuluh darah, trombosit,
kaskade faktor koagulasi, inhibitor koagulasi, dan fibrinolisis.
Permeabilitas, fragilitas dan vasokonstriksi merupakan sifat yang dimiliki oleh pembuluh darah.
Peningkatan permeabilitas mengakibatkan keluarnya darah berupa petekie, purpura, dan ekimosis
yang besar. Peningkatan fragilitas menyebabkan ruptur yang berefek sama seperti peningkatan
permeabilitas, namun disertai dengan perdarahan hebat pada jaringan yang lebih dalam (Suharti,
2006).
Bila pembuluh darah mengalami cedera atau ruptur, hemostasis terjadi melalui beberapa cara: 1)
konstriksi pembuluh darah; 2) pembentukan sumbat platelet (trombosit); 3) pembentukan bekuan
darah sebagai hasil dari pembekuan darah; dan 4) akhirnya terjadi pertumbuhan jaringan fibrosa ke
dalam bekuan darah untuk menutup lubang pada pembuluh secara permanen Empat langkah utama
koagulasi darah untuk menghasilkan fibrin adalah:
1. Langkah pertama: proses awal yang melibatkan jalur intrinsik dan ekstrinsik yang menghasilkan
tenase kompleks yang mengaktivasi faktor X.

2. Langkah kedua: pembentukan prothrombin activator (kompleks protrombinase) yang akan


memecah protrombin menjadi trombin.
3. Langkah ketiga: prothrombin activator merubah protrombin menjadi trombin.
4. Langkah keempat: trombin memecah fibrinogen menjadi fibrin serta mengaktifkan F.XIII
sehingga timbul fibrin yang stabil

Kaskade koagulasi pada proses pembentukan bekuan darah secara ringkas digambarkan dalam
diagram berikut:
1 Kompleks Tenase (Aktivator Faktor X) F. VIIa, Ixa, Ca2+, PL
2 Kompleks Protrombinase (Aktivator Protrombin) F. Va, Xa, Ca2+, PL, PF3
(Sherwood, 2001).
Faktor-faktor koagulasi atau faktor pembekuan darah adalah protein yang terdapat dalam plasma
darah yang berfungsi dalam proses koagulasi.

B. Perdarahan
Perdarahan hebat dapat terjadi akibat defisiensi salah satu dari faktor-faktor pembekuan. Tiga jenis
utama perdarahan adalah: 1) perdarahan akibat defisiensi vitamin K, 2) hemofilia, dan 3)
trombositopenia.
Defisiensi vitamin K dapat menyebabkan kekurangan protrombin, faktor VII, faktor IX, dan faktor X.
Hemofilia adalah penyakit perdarahan yang diturunkan. Hemofilia A disebabkan oleh kekurangan
faktor VIII, hemofilia B disebabkan oleh kekurangan faktor IX, dan hemofilia C disebabkan oleh
kekurangan faktor XI (Guyton and Hall, 2007).

C. Trombosit dan Trombositopenia


Trombosit diproduksi di sumsum tulang dengan cara fragmentasi sitoplasma megakariosit. Produksi
trombosit diatur oleh hormon trombopoetin yang diproduksi oleh hepar dan ginjal (Suharti, 2007).
Trombosit memegang peranan penting dalam proses awal faal koagulasi yang akan berakhir
dengan pembentukan sumbat trombosit (platelet plug). Trombosit akan mengalami peristiwa adhesi,
aktivasi, dan agregasi.
Nilai normal hitung trombosit adalah 150.000-450.000/mm3. Trombositopenia didefinisikan sebagai
jumlah trombosit kurang dari 100.000/mm3. Jumlah trombosit yang rendah ini terjadi akibat

berkurangnya produksi atau meningkatnya penghancuran trombosit. Umumnya tidak ada


manifestasi klinis hingga jumlahnya kurang dari 100.000/mm3 (Baldy, 2006).
Penyebab terjadinya trombositopenia pada dasarnya dapat dibagi menjadi 4, yaitu:
1. Gangguan produksi
Depresi selektif megakariosit karena obat, bahan kimia atau infeksi virus.
Sebagai bagian dari bone marrow failure umum:
a)

Anemi aplastik

b)

Leukemia akut

c)

Sindrom mielodisplastik

d)

Mielosklerosis

e)

Infiltrasi sumsum tulang: limfoma, carcinoma

f)

Mieloma multipel

g)

Anemia megaloblastik

1. Peningkatan destruksi trombosit

Autoimmune thrombocytopenic purpura atau idiopathic thrombocytopenic purpura (ITP)

Immune thrombocytopenic purpura sekunder, misalnya pada: SLE, CLL, limfoma

Alloimmune thrombocytopenic purpura: misalnya neonatal thrombocytopenia

Drug induced immune thrombocytopenia: quinine dan sulfonamid

Disseminated intravascular coagulation (DIC)

1. Distribusi tidak normal


Sindrom hipersplenism: dimana terjadi pooling trombosit dalam lien.
1. Akibat pengenceran (dilutional loss)
Akibat transfusi masif.

D. Pemeriksaan Fungsi Hemostasis


Kelainan hemostasis dengan perdarahan abnormal dapat merupakan kelainan pembuluh darah,
trombositopenia atau gangguan fungsi trombosit, dan kelainan koagulasi. Sejumlah pemeriksaan
sederhana dapat dikerjakan untuk menilai fungsi trombosit, pembuluh darah, serta komponen
koagulasi dalam hemostasis.
Pemeriksaan penyaring ini meliputi pemeriksaan darah lengkap (Complete Blood Count/CBC),
evaluasi darah apus, waktu perdarahan (Bleeding Time/ BT), waktu protrombin (Prothrombin
Time/PT), activated partial thromboplastin time (aPTT), dan agregasi trombosit.
CBC dan evaluasi darah apus. Pasien dengan kelainan perdarahan pertama kali harus menjalani
pemeriksaan CBC dan pemeriksaan apusan darah perifer. Selain memastikan adanya

trombositopenia, dari darah apus dapat menunjukkan kemungkinan penyebab yang jelas seperti
misalnya leukemia.
Pemeriksaan penyaring sistem koagulasi. Meliputi penilaian jalur intrinsik dan ekstrinsik dari sistem
koagulasi dan perubahan dari fibrinogen menjadi fibrin. PT (Prothrombin Time) mengukur faktor VII,
X, V, protrombin, dan fibrinogen. aPTT (activated Partial Prothrombin Time) mengukur faktor VIII, IX,
XI, dan XII. TT (Thrombin Time) cukup sensitif untuk menilai defisiensi fibrinogen atau hambatan
terhadap trombin.
Pemeriksaan faktor koagulasi khusus. Pemeriksaan fibrinogen, faktor vW, dan faktor VIII.
Waktu perdarahan (Bleeding Time/BT). Memeriksa fungsi trombosit abrnormal misalnya pada
defisiensi faktor Von Willebrand (VWf). Pada trombositopenia, waktu perdarahan juga akan
memanjang, namun pada perdarahan abnormal akibat kelainan pembuluh darah, waktu perdarahan
biasanya normal.
Pemeriksaan fungsi trombosit. Tes agregasi trombosit mengukur penurunan penyerapan sinar pada
plasma kaya trombosit sebagai agregat trombosit.
Pemeriksaan fibrinolisis. Peningkatan aktivator plasminogen dalam sirkulasi dapat dideteksi dengan
memendeknya euglobulin clot lysis time. (Suharti, 2007).
E. Idiopathic Thrombocytopenic Purpura (ITP)
ITP adalah kelainan akibat trombositopenia yang tidak diketahui penyebabnya (idiopatik), tetapi
ternyata diketahui bahwa sebagian besar kelainan ini disebabkan oleh proses imun, karena itu
disebut jugaautoimmune thrombocytopenic purpura.
Pada ITP jumlah trombosit menurun disebabkan oleh trombosit diikat oleh antibodi, terutama IgG.
Antibodi terutama ditujukan untuk reseptor GP IIb/IIIa pada trombosit. Trombosit yang diselimuti
antibodi kemudian difagositir oleh makrofag dalam RES terutama lien, akibatnya terjadi
trombositopenia.
Gambaran klinik ITP, yaitu 1) onset pelan dengan perdarahan melalui kulit atau mukosa berupa
peteki, ekimosis, easy bruising, menorrhagia, epistaksis atau perdarahan gusi; 2) perdarahan SSP
jarang, tetapi fatal; dan 3) splenomegali, terjadi pada 10% kasus.
Pada ITP kelainan laboratorium yang terjadi: 1) darah tepi: trombosit paling sering antara 10.00050.000/mm3; 2) sumsum tulang: megakariosit meningkat, multinuklear, disertai lobulasi; dan 3)
imunologi: adanya antiplatelet IgG pada permukaan trombosit atau dalam serum. Yang lebih spesifik
adalah antibodi terhadap gp IIb/IIIa atau gp Ib.
Diagnosis ITP ditegakkan bila dijumpai: 1) gambaran klinik berupa perdarahan kulit atau mukosa; 2)
trombositopenia; 3) sumsum tulang: megakariosit normal atau meningkat; 4) antibodi antiplatelet
(IgG) positif, tetapi tidak harus demikian; dan 5) tidak ada penyebab trombositopenia sekunder
F. Penatalaksanaan ITP

A. Terapi untuk mengurangi proses imun sehingga mengurangi perusakan trombosit.


a)

Terapi kortikosteroid menekan aktivitas makrofag, mengurangi pengikatan IgG oleh

trombosit, dan untuk menekan sintesis antibodi.


b)

Jika dalam 3 bulan tidak memberi respon pada kortikosteroid (trombosit <30109/l) atau perlu

dosis pemeliharaan yang tinggi maka diperlukan splenektomi, atau obat-obatan immunosupresif lain
seperivincristine, cyclophospamide, atau azathiprim.
1. Terapi suportif , terapi untuk mengurangi pengaruh trombositopenia.
a)

Pemberian androgen (danazol).

b)

Pemberian high dose immunoglobulin untuk menekan fungsi makrofag.


BAB III
PEMBAHASAN

Apakah penyakit yang diderita oleh pasien?


Dari berbagai manifestasi klinis yang ada, trombositopenia yang dialami pasien dalam kasus
mengarah pada trombositopenia akibat peningkatan destruksi trombosit. Pada DIC, sebelum terjadi
trombositopenia terlebih dahulu terjadi perdarahan. Karena itu trombosit berkurang akibat
pemakaiannya yang meningkat. Sedangkan pada ITP sekunder, terjadi berbagai gejala klinis utama
yang merujuk pada penyakit terkait, misalnya CLL atau SLE. Pada IT imun destruksi trombosit
meningkat karena penggunaan obat-obat tertentu, misalnya quinine dan sulfonamide. Sedangkan
pada alloimmune TP, destruksi trombosit disebabkan oleh perlawanan imunitas dari luar tubuh,
seperti pada neonatal thrombocytopenia. Jadi, karena pasien tidak mempunyai kemungkinan
penyebab DIC, ITP sekunder, IT imun akibat obat-obatan, atau alloimmune TP, maka simpulan dari
penyakit yang diderita pasien adalah Idiopathic Thrombocytopenic Purpura (ITP).
Mengapa pasien mengalami gejala-gejala klinis seperti terdapat dalam kasus?
Menorrhagia. Normalnya, dalam waktu 4-7 hari pengeluaran darah menstruasi akan berhenti,
karena endometrium sudah mengalami epitelisasi kembali. Perdarahan haid yang abnormal selama
2 minggu pada kasus terjadi karena endometrium yang meluruh pada saat menstruasi tidak dapat
menjalankan mekanisme hemostasis yang normal pada kapiler-kapilernya, akibat penurunan
kuantitas trombosit.
Purpura. Purpura yang timbul terjadi akibat pecahnya dinding-dinding kapiler yang dalam keadaan
normal dapat cepat diatasi dengan sistem hemostasis primer, yaitu trombosit. Tetapi dalam keadaan
trombositopenia, pecahnya kapiler tidak dapat diatasi oleh trombosit dengan cepat, jadi timbul
perdarahan kapiler di bawah kulit yang disebut purpura.
Perdarahan saat gosok gigi. Pada keadaan normal, gesekan bulu sikat gigi tidak membuat
perdarahan gingiva. Namun pada keadaan trombositopenia, trauma kapiler-kapiler gingiva akibat
gesekan dari bulu sikat gigi menyebabkan perdarahan pada saat gosok gigi.

Hb 10.0 g/dL. Nilai hemoglobin (Hb) yang normal untuk pasien dalam kasus adalah 12-16 g/dL.
Namun pada pasien, keadaan yang mungkin mempengaruhi adalah terjadinya perdarahan abnormal
yang menyebabkan kehilangan eritrosit dan Hb dalam jumlah cukup besar bila dibandingkan dengan
menstruasi dalam keadaan normal.
Trombosit

40.000/L.

Nilai

normal

trombosit

adalah

150.000-450.000/mm3.

Dikatakan

trombositopenia apabila trombosit <100.000/mm , dan memunculkan berbagai manifestasi klinis


khas trombositopenia. Apabila trombosit telah mencapai <50.000/mm3, timbul tanda yang lebih
spesifik, seperti purpura.
Menorrhagia pada pasien yang terjadi jelas bukan akibat dari hipersekresi ovarium akibat tumor,
yang salah satu manifestasi klinisnya adalah perdarahan, karena hal ini biasanya terjadi pada
wanita yang telah menopause, sedangkan pasien masih berusia 20 tahun, sehingga masih berada
dalam usia subur.
Karena tidak menderita sakit apapun, maka perdarahan yang terjadi pada pasien bukan
merupakan manifestasi klinis penyakit lain, seperti pada Diabetes Mellitus atau pada sirosis hati,
sehingga pasien tidak mengalami gangguan pada hati. Pasien tidak panas, merupakan petunjuk
dari salah satu diagnosis banding, yaitu seperti pada kasus demam berdarah, yang mempunyai
kesamaan manifestasi klinis, yaitu penurunan jumlah trombosit, namun pada demam berdarah
disertai infeksi sehingga timbul demam (panas). Pasien tidak trauma, memperhitungkan
kemungkinan sebab perdarahan yang terjadi karena trauma dari luar. Karena tidak ada trauma,
maka penyebab perdarahan pasien adalah sistemik dari dalam tubuh. Pasientidak minum obat, hal
ini menunjukkan bahwa penyebab terjadinya perdarahan abnormal pada pasien bukan merupakan
efek samping dari obat-obatan. Obat-obatan tertentu seperti aspirin yang digunakan sebagai
analgesik untuk sakit kepala misalnya, ternyata merupakan salah satu obat antitrombotik yang
menghambat agregasi trombosit. Hitung leukosit pasien masih dalam batas yang normal, hal ini
dapat menjadi petunjuk untuk diagnosis banding, karena pada leukemia misalnya, juga terjadi
trombositopenia, namun etiologinya berbeda.
Bagaimanakah penatalaksanaan pasien dalam kasus?
Obat hemostatik. Adalah zat atau obat yang digunakan untuk menghentikan perdarahan,
digunakan untuk mengatasi perdarahan yang meliputi daerah yang luas, yang terdiri dari hemostatik
lokal dan sistemik (Dorland, 2002).
Pemeriksaan laboratorium lanjutan. Untuk memastikan diagnosis ITP, maka perlu pemeriksaan
apusan darah tepi, pemeriksaan sumsum tulang, dan pemeriksaan imunologi.
Sebaiknya pasien diberi terapi kortikosteroid untuk mengurangi proses imun sehingga mengurangi
perusakan trombosit. Apabila kortikosteroid tidak menghasilkan respon, maka dilakukan splenektomi
atau pemberian obat-obat immunosupresif lain. Selain itu, juga dapat dilakukan terapi suportif untuk
mengurangi pengaruh trombositopenia, seperti pemberian androgen, pemberian high dose
immunoglobulin, dan transfusi konsentrat trombosit.