Anda di halaman 1dari 7

I.

II.

IDENTITAS
Nama

: Ny. S

Jenis Kelamin

: Perempuan

Umur

: 47 tahun

Agama

: Islam

Pekerjaan

: Ibu rumah tangga

Alamat

: Villa Bogor Indah F2 No. 20

Tanggal pemeriksaan

: 15 Desember 2014

ANAMNESIS
Auto anamnesis pada tanggal 29 November 2014 jam 12.16 WIB di Ruang
Poliklinik Mata RS FMC

Keluhan utama
Mata sebelah kanan merah, sudah 1 hari sebelum datang ke RS

Keluhan tambahan
Mata terasa nyeri, berair dan silau saat melihat cahaya

Riwayat Penyakit Sekarang


Pasien datang dengan keluhan mata sebelah kanan merah sejak 1 hari yang lalu
sebelum datang ke RS. Mata merah ini disertai dengan keluhan mata berair, terasa
nyeri dan silau saat melihat cahaya.
Pasien merasa khawatir dengan kondisi matanya dan belum memberikan obat
apapun. Untuk mencegah agar tidak terjadi hal buruk dengan mata merahnya,
pasien bersama anak perempuannya datang berobat ke poliklinik mata RS. FMC.
Saat ini pasien tidak batuk pilek, trauma pada mata (-), nyeri tenggorokan (-),
tetapi pasien mengatakan salah satu teman mengaji ada yang memiliki keluhan
serupa.

Riwayat Penyakit Dahulu


Riwayat DM disangkal, Riwayat hipertensi disangkal, riwayat asma disangkal,
riwayat alergi disangkal (tetapi pasien mengatakan sering bersin saat udara
dingin), trauma (-). Keluhan penyakit serupa sebelumnya (-)

Riwayat Penyakit Keluarga


Riwayat DM (-), Hipertensi (-), Asma (-), Alergi (-), tidak ada keluarga yang
mengalami keluhan serupa dengan pasien.

III.

PEMERIKSAAN FISIK
Status Generalis
Keadaan umum

: Tampak sakit sedang

Kesadaran

: Compos mentis

Tanda Vital

: Tekanan Darag

: 120/80

Frekuensi Nadi

: 80 kali/menit

Frekuensi Nafas

: 20 kali/menit

Kepala/leher

: Pembesaran KGB preauriukuler (+),Nyeri Tekan (-)

Paru

: SN vesikuler, wheezing -/-, rhonki -/-

Jantung

: BJ I-II regular, murmur (-), gallop (-)

Ekstremitas

:
Akral

Hangat

Edema

STATUS OFTALMOLOGIS
KETERANGAN

OD

OS

0,7

0,8

Maju 1,0

Maju 1,0

1. VISUS
-

Visus jauh

Pin hole

Addisi

Kacamata lama

Normal

Normal

Baik ke segala

Baik ke segala

arah

arah

2. KEDUDUKAN BOLA MATA


-

Ukuran

Gerakan Bola Mata

3. PALPEBRA SUPERIOR DAN INFERIOR


GERAKAN
-

Membuka mata

Menutup mata

KULIT
-

Perubahan warna

Tanda peradangan

Perdarahan

Edema

DBN

4. APPARATUS LAKRIMAL
SEKITAR GLANDULA LAKRIMALIS
-

Perubahan warna

Perubahan bentuk

Tanda peradangan

Pembesaran

DBN

SEKITAR SACCUS LAKRIMALIS


-

Perubahan warna

Tanda peradangan

Nyeri tekan

DBN

5. KONJUNGTIVA TARSAL SUPERIOR & INFERIOR


-

Hiperemis

Folikel

6. KONJUNGTIVA BULBI
-

Sekret

Injeksi Konjungtiva

Injeksi Siliar

Perdarahan Subkonjungtiva/kemosis

7. SKLERA
-

Warna

Merah

Putih

Ikterik

8. KORNEA
-

Kejernihan

Jernih

Jernih

Permukaan

Rata

Rata

9. BILIK MATA DEPAN


-

Kedalaman

Kejernihan

DBN
Jernih

Jernih

Coklat

Coklat

10. IRIS
-

Warna

Kripte

Sinekia

DBN

11. PUPIL
-

Letak

Tengah

Tengah

Bentuk

Bulat

Bulat

Ukuran

3 mm

3 mm

Refleks Cahaya Langsung

Refleks Cahaya Tidak Langsung

Jernih

Jernih

Ditengah

Ditengah

12. LENSA
-

Kejernihan

Letak

13. PALPASI

IV.

V.

Nyeri tekan

Massa tumor

Tensiokuli

N/palpasi

N/palpasi

Tonometer schiotz

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan hitung jenis leukosit

Biakan virus/kultur virus

PCR

Tes antibodi spesifik

RESUME
Telah diperiksa seorang perempuan berinisial Ny. S dengan usia 47 tahun, datang
dengan keluhan mata kanan merah sejak 1 hari yang lalu sebelum datang ke RS.
Mata merah juga disertai dengan nyeri, mata berair dan silau saat melihat cahaya.
Riwayat penyakit dahulu : DM (-), HT (-), Asma (-), Alergi (-), TBC (-), keluhan
serupa sebelumnya (-)
Riwayat penyakit keluarga : di keluarga tidak ada yang menderita penyakit serupa

STATUS GENERALIS : DBN


STATUS OFTALMOLOGI :
VISUS : OD 0,7 OS 0,8 pin hole maju 1,0 ODS

KONJUNGTIVA TARSAL SUPERIOR


OD Folikel (+)
KONJUNGTIVA TARSAL INFERIOR
OD Folikel (+)
KONJUNGTIVA BULBI
Injeksi Konjungtiva OD (+)
Pendarahan Subkonjungtiva OD (+)
SKLERA
Merah OD

VI.

DIAGNOSIS KERJA
Konjungtivitis Hemoragik Akut OD

VII.

DIAGNOSIS BANDING
-

Pendarahan Subkonjungtiva OD

VIII. PENATALAKSAAN
1. Non Medikamentosa

Self limited disease dalam 5-7 hari

Kompres air hangat

2. Medikamentosa

IX.

Antibiotik tidak terlalu diperlukan kecuali ada Superinfeksi bakterial

Kortikosteroid kontraindikasi kecuali ada membrane epitel

EDUKASI

Menjelaskan bahwa konjungtivitis menular, sebelum dan sesudah


memakai obat, dianjurkan mencuci tangan dengan bersih

Usahakan tidak menyentuh mata yang sehat sesudah menangani mata


yang sakit, tidak mengucek-ngucek mata

Jangan menggunakan handuk atau lap bersama penghuni rumah yang


lain

X.

Konsumsi makanan yang bergizi (mengandung vitamin A, vitamin C)

PROGNOSIS
OD

OS

Ad Vitam

bonam

bonam

Ad Fungsionam

bonam

bonam

Ad Sanationam

bonam

bonam