Subsemnatul(a)
______________________,
domiciliat()
____________________,
str. ___________________nr.___ bloc ____, scara _, etaj _, apartament ___, posesor (rea) al buletinului de
identitate seria _______, nr. _________________, anul ________, avnd funcia de _____________
______________________________________la entitatea ____________________________________, am
luat cunotin de faptul c prin ___________________ s-a constatat c din vina mea am cauzat entitii
___________________________ o pagub n sum de __________________________ lei provenit din
(suma n litere)
_______________________________________________________________________________.
M oblig s achit aceast sum entitii n modul urmtor: ______________________________________
Prezentul angajament l-am luat n conformitate cu art.____ din Legea_________________________
n caz de nerespectare se va proceda la executarea silit.
"____" ____________ 20__
Semntura ____________________