Dipresentasikan oleh :

K. Nuzula

(20131030022)

Mulika Indriani F

(20131030026)

Niddy Rohim F

(20131030027)

SASARAN
KESELAMATAN PASIEN
Acuan : Peraturan Menteri Kesehatan RI No.1691 th 2011

Akar Penyebab Kesalahan

terkait KP:

Communication problems
Inadequate information flow
Human problems
Patient-related issues
Organizational transfer of knowledge
Staffing patterns/work flow
Technical failures
Inadequate policies and procedures

6 Sasaran Keselamatan
Pasien di Rumah Sakit
Ketepatan Identifikasi Pasien

Peningkatan Komunikasi Efektif

High Alert Medication

Kepastian tepat lokasi, tepat

prosedur, tepat pasien operasi

Pengurangan Resiko Infeksi

Pengurangan Resiko Jatuh

Sasaran Keselamatan Pasien

IDENTIFIKASI
Setiap pasien rawat inap dipasangkan
gelang identitas.
Sedikitnya ada 2 identitas misalnya
menggunakan NAMA,TANGGAL LAHIR
atau NAMA IBU KANDUNG.
Prosedur verifikasi identifikasi pasien:

Sebelum pemberian obat

Sebelum pemberian darah dan produk darah
Sebelum pengambilan darah atau sample

lain untuk pemeriksaan klinis

Sebelum memberikan pengobatan dan
tindakan lain

Pengecualian prosedur identifikasi dapat

dilakukan pada kondisi kegawatdaruratan
pasien di IGD, ICU dan kamar operasi dengan
tetap memperhatikan data pada gelang
identitas pasien.
Pemasangan gelang harus sesuai SOP yang
telah ditentukan RS.
Macam-macam gelang identifikasi :

Biru muda : laki-laki

Merah muda : perempuan
Kuning : resiko jatuh
Merah : alergi

SOP

Sasaran Keselamatan Pasien

KOMUNIKASI EFEKTIF
Rumah sakit menggunakan tehnik SBAR (Situation Background
Assessment Recomendation) dalam melaporkan kondisi pasien.
Situation : Kondisi terkini yang terjadi pada pasien.
Background : Informasi penting apa yang berhubungan dengan
kondisi pasien terkini
Assessment : Hasil pengkajian kondisi pasien terkini
Recommendation : Apa yang perlu dilakukan untuk mengatasi
masalah pasien saat ini.
Rumah sakit konsisten dalam melakukan verifikasi terhadap akurasi dari
komunikasi lisan dengan catat, baca kembali dan konfirmasi ulang (CABAK)
terhadap perintah yang diberikan.
Pelaporan kondisi pasien kepada DPJP menjadi tanggung jawab dokter
ruangan yang bertugas.

Sasaran Keselamatan Pasien

LOOK ALIKE, SOUND- ALIKE (LASA) MEDICATIONS NAMES;

Peningkatan Keamanan Obat Yang Perlu

Diwaspadai (High Alert Medication)
obat yang persentasinya tinggi dalam
menyebabkan terjadi kesalahan/error dan/atau
kejadian sentinel (sentinel event)
obat yang berisiko tinggi menyebabkan
dampak yang tidak diinginkan (adverse
outcome)
obat-obat yang tampak mirip/ucapan mirip
(Nama Obat, Rupa dan Ucapan Mirip/NORUM,
atau Look-Alike Sound-Alike / LASA).

Pengelolaan high alert medication

Penyimpanan di lokasi khusus dengan akses terbatas
dan diberi penandaan yang jelas berupa stiker berwarna
merah bertuliskan High Alert
Ruang perawatan yang boleh menyimpan elektrolit
pekat harus memastikan bahwa elektrolit pekat disimpan
di lokasi dengan akses terbatas bagi petugas yang diberi
wewenang.

Obat diberi penandaan yang jelas berupa stiker

berwarna merah bertuliskan High Alert dan khusus
untuk elektrolit pekat, harus ditempelkan stiker yang
dituliskan Elektrolit pekat, harus diencerkan sebelum
diberikan

Manajemen Penggunaan Obat

(MPO)
1. Daftar obat-obatan NORUM (Nama Obat Rupa Ucapan
Mirip) / LASA ( Look Alike Sound Alike ) dapat
ditemukan di SPO Obat-obatan NORUM/ LASA dan
juga pada buku quality and safety.
Contoh obat look alike adalah obat-obat dengan tampilan
yang mirip namun sebenarnya berbeda dosis (misalnya
Amlodipin 5 mg dan Amlodipin 10 mg). Sementara contoh
obat sound alike adalah azithromycin dan erithromycin
(terdengar mirip).

2.
Obat- obatan high alert (Kalium klorida 7,46% dalam
ampul dan Natrium klorida 3% dalam kolf) hanya disimpan
di ruang rawat intensif (ICU, NICU,HCU) (di tempat yang
ditandai dengan stiker merah). Obat high alert tersebut
diberi stiker high alert berwarna merah dan khusus
untuk larutan elektrolit pekat juga diberi penandaan
stiker yang bertuliskan elektrolit pekat, harus
diencerkan sebelum diberikan!.

3. Obat emergensi disimpan dalam troli/kit/lemari

emergensi terkunci, diperiksa, dipastikan selalu tersedia
dan harus diganti segera jika jenis dan jumlahnya sudah
tidak sesuai lagi dengan daftar yang ditempel/ digantung di
troli/kit /lemari emergensi. Perbekalan farmasi dan
penguncian troli tersebut dikontrol oleh farmasi.
Troli akan dibuka 3 bulan sekali untuk dilakukan
pemeriksaan kesesuaian perbekalan farmasi dengan
daftar, ketepatan penyimpanan dan tanggal kadaluwarsa.

4. Baik dokter maupun perawat yang menemukan terjadinya

medication error boleh melaporkan kejadian tersebut.

5. Resep harus memenuhi kelengkapan:

a) Nama pasien, tanggal lahir atau umur pasien (jika
tidak dapat mengingat tanggal lahir), no rekam medik
dan berat badan pasien (untuk pasien anak)
b) Nama dokter, tanggal penulisan resep dan ruang
pelayanan
c) Mengisi kolom riwayat alergi obat pada bagian kanan
atas lembar resep manual
d) Menuliskan tanda R/ pada setiap sediaan. Untuk
nama obat tunggal ditulis dengan nama generik.
Untuk obat kombinasi ditulis sesuai nama dalam
Formularium, dilengkapi dengan bentuk sediaan obat
(contoh: injeksi, tablet, kapsul, salep), serta
kekuatannya (contoh: 500 mg, 1 gram)

e) Bila obat berupa racikan dituliskan nama setiap

jenis/bahan obat dan jumlah bahan obat (untuk bahan
padat : mikrogram, miligram, gram) dan untuk cairan:
tetes, milliliter, liter.
f) Pencampuran beberapa obat dalam satu sediaan tidak
dianjurkan, kecuali sediaan dalam bentuk campuran
tersebut telah terbukti aman dan efektif.
g) Aturan pakai (frekuensi, dosis, rute pemberian). Untuk
aturan pakai jika perlu atau prn atau pro re nata,
harus dituliskan dosis maksimal dalam sehari.

6. Pemberian obat menggunakan prinsip 7 benar :

1) Benar Pasien
2) Benar Indikasi
3) Benar Obat
4) Benar Dosis
5) Benar Cara Pemberian
6) Benar Waktu Pemberian
7) Benar Dokumentasi

Sasaran Keselamatan Pasien

Lembar
Informed
Consent
Tindakan
Kedoktera
n/Operasi

Marking
Tandai lokasi operasi (Marking), terutama :

Pada organ yang memiliki 2 sisi, kanan dan kiri.

Multiple structures (jari tangan, jari kaki)
Multiple level (operasi tulang belakang, cervical, thorak, lumbal)
Multipel lesi yang pengerjaannya bertahap

Anjuran Penandaan Lokasi Operasi

Gunakan tanda yang telah disepakati

Dokter yang akan melakukan operasi yang melakukan pemberian tanda
Tandai pada atau dekat daerah insisi
Gunakan tanda yang tidak ambigu (contoh : tanda X merupakan tanda
yang ambigu)
Daerah yang tidak dioperasi, jangan ditandai kecuali sangat diperlukan
Gunakan penanda yang tidak mudah terhapus (contoh : Gentian Violet)

Operating Room Safety

Checklist
Prosedur checklist keselamatan operasi merupakan
standar operasi yang meliputi pembacaan dan
pengisian formulir
sign in yang dilakukan sebelum pasien dianestesi di holding
area
time out yang dilakukan di ruang operasi sesaat sebelum insisi
pasien operasi
sign out setelah operasi selesai (dapat dilakukan di recovery
room).

Proses sign in, time out dan sign out ini dipandu oleh
perawat sirkuler dan diikuti oleh operator, dokter
anestesi, perawat.

Sebelum Induksi
Anestesi

Sebelum Insisi
Pertama

Sebelum Operasi
Berakhir

Sasaran Keselamatan Pasien

Hand Hygiene

Sebelum kontak dengan pasien

Sesudah kontak dengan pasien
Sebelum tindakan asepsis
Sesudah terkena cairan tubuh pasien
Sesudah kontak dengan lingkungan sekitar
pasien

Rumah sakit menggunakan 6

LANGKAH cuci tangan ,Ada 2
cara cuci tangan yaitu :
HANDWASH dengan air mengalir
waktunya : 40 60 detik
HANDRUB dengan gel berbasis
alkohol
waktunya : 20 30 detik

Standar Keselamatan Pasien

MENGURANGI RISIKO JATUH

KRS-KP

RISK FROM FALL

KRS-KP

RISK FROM FALL

KRS-KP

RISK FROM FALL

Pengurangan Risiko Pasien Jatuh

Penilaian risiko jatuh dilakukan saat pengkajian awal
dengan menggunakan metode pengkajian risiko jatuh yang
telah ditetapkan oleh RS Royal Progress. Penilaian risiko
jatuh pada pasien anak menggunakan skor HUMPTY
DUMPTY dan pada pasien dewasa menggunakan skor
MORSE dan pada geriatri menggunakan skor SYDNEY.

WHO Patient safety Forward Programme

Membangun Kesadaran Akan Nilai KP, menciptakan
kepemimpinan & budaya yang terbuka & adil
Memimpin dan Dukung Staf Anda, membangun
komitmen & fokus yang kuat & jelas tentang KP di
RS Anda
Mengintegrasikan Aktivitas Pengelolaan Risiko,
mengembangkan sistem dan proses pengelolaan
risiko, serta melakukan identifikasi & asesmen hal
yang potensial bermasalah
Mengembangkan Sistem Pelaporan, memastikan
staf agar dengan mudah dapat melaporkan kejadian
/ insiden, serta RS mengatur pelaporan kepada KKPRS

Cont.
Melibatkan dan Berkomunikasi dengan
Pasien, mengembangkan cara-cara
komunikasi yang terbuka dengan pasien
Melakukan Kegiatan Belajar & Berbagi
Pengalaman Tentang KP, mendorong staf
anda untuk melakukan analisis akar masalah
untuk belajar bagaimana & mengapa kejadian
itu timbul
Mencegah Cedera Melalui Implementasi
Sistem KP, menggunakan informasi yang ada
tentang kejadian/masalah untuk melakukan
perubahan pada sistem pelayanan