DATA DIRI PESERTA KULKER 2015

NAMA

NO. HP

NO. KTP

RIWAYAT PENYAKIT

ALERGI MAKANAN

SARAN

1.

3.

2.

4.

1.

3.

2.

4.

Step Pembayaran :
1. 1-7 Februari 2015 dengan akumulasi pembayaran

: Rp 800.000,00

2. 1-7 Mareti 2015 dengan akumulasi pembayaran

: Rp1.200.000,00

3. 1-7 April 2015 dengan akumulasi pembayaran

: Rp1.500.000,00

Pembayaran ini ditujukan untuk pembelian tiket pesawat Jogja-Balikpapan dan Balikpapan-Jogja.
Pembayaran dapat dilakukan melalui :
1. Rekening mandiri a.n Mukmin Sapto Pamungkas dengan no.rekening : 137-001030-776-3.
Foto bukti pembayaran dapat dikirimkan ke PJ pembayaran masing-masing anak.
2. Langsung dibayarkan ke PJ pembayaran masing-masing dengan uang cash.