A; PENGKAJIAN

1; Pengumpulan Data
a; Identitas Klien
Nama
Umur
Jenis kelamin
Alamat
Status
Agama
Pendidikan
Tanggal masuk
Tanggal pengkajian
Ruang rawat
No. RM
Diagnosa medis
b;

:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:

Identitas Penanggung Jawab

Nama
:
Umur
:
Alamat
:
Hubungan dengan klien
:

c; Riwayat Kesehatan
1; Riwayat Kesehatan Sekarang
a; Keluhan Utama saat masuk Rumah Sakit

.
b; Keluhan Utama saat dikaji

2; Riwayat Penyakit Dahulu

3; Riwayat Kesehatan Keluarga

d; Pola Aktivitas sehari-hari

1;

2;

3;

4;

POLA ADL
Makan
frekuensi
Porsi
Jenis
Kesulitan
Minum
Frekuensi
Jenis
Kesulitan
Eliminasi
BAK
Frekuensi
Warna
Kesulitan
BAB
Frekuensi
Konsistensi
Warna
Kesulitan
Personal higyene

SEBELUM SAKIT

SESUDAH SAKIT

5; Pola tidur
Frekuensi
Kesulitan

6; Olahraga

Jenis : /hari
Frekuensi : /hari

Jenis : /hari
Frekuensi : /hari

7; Aktifitas

e; Pemeriksaan Fisik
; Keadaan umum
Keadaan umum
Kesadaran
Penampilan
Tanda-tanda vital

1; Sistem Pernafasan

:
:
: Tekanan darah
Nadi
Suhu
Respirasi

:
: x/mnt
: oC
: x/mnt

2; Sistem Kardiovaskuler

3; Sistem pencernaan

4; Sistem Persyarafan
; GCS :

E MV

Nervus I (Olfaktorius)

Nervus II (Optikus)

Nervus III, IV, VI (Okulomotorius, Trochealis, Abducens)

Nervus V (Trigeminus)

Nervus VII (Fascialis)

Nervus VIII (Akustikus)

Nervus IX (Glosofaringeus)

; Nervus X (Vagus)

; Nervus XI (Assesorius)

; Nervus XII (Hipoglosus)

5; Sistem Endokrin

6; Sistem Genitourinari

7; Sistem Muskuloskeletal

8; Sistem Integumen dan Imunitas

9; Wicara dan THT

10; Sistem Penglihatan

f;

Data Psikologis
1; Status Emosi

2;

Kecemasan

3; Pola koping

4; Gaya komunikasi

5; Konsep Diri
; Body Image/Gambaran Diri

Harga Diri.

Peran

Identitas Diri

Ideal Diri.

g; Data Psikososial
h; Data Spiritual
i; Data Penunjang

j; Program dan Rencana Pengobatan

2; ANALISA DATA
NO
DATA
1 DS

DO :

2 DS:

DO :

DS :

INTERPRETASI

MASALAH

DO :

Diagnosa Keperawatan :
No
1

Diagnosa Keperawatan

Tanggal
Ditemukan

Nama Perawat Paraf

B; PERENCANAAN

No

Diagnosa Keperawatan
Tujuan

Intervensi
Tindakan

Rasionalisasi

C. PELAKSANAAN
Tanggal dan Jam

Tindakan

DP ke

Paraf

CATATAN PERKEMBANGAN
NO. DxTANGGAL
1

PERKEMBANGAN

NAMA & PARAF