Pembimbing

dr. Ananda Setiabudi, Sp.S

Disusun oleh
Ricky Julianto
030.10.236

Nama
Umur
Jenis kelamin
Pekerjaan
Alamat

Status Pernikahan
Pendidikan
Agama
Suku
No. RM
Tgl Masuk
Asuransi

: Tn. S
: 59 tahun
: Laki-laki
: Pensiun
: Jl. Batu Merah No. 11 RT/RW 014/01 Pejaten
Timur
: Menikah
:: Islam
: Jawa
: *5 *2 *3
: 15 12 2014 (09.30 WIB)
: BPJS

Dilakukan anamnesis secara autoanamnesis pada hari

Senin, 15 Desember 2014, pukul 09.45 WIB di Poli Syaraf
RSUD Budhi Asih
Keluhan Utama
Pusing berputar sejak 2 bulan SMRS
Keluhan Tambahan
Telinga sebelah kiri berdenging

 Keseimbangan diatur oleh integrasi beberapa sistem yaitu

1.
2.
3.
4.

sistem vestibular (sistem statokinetik),

sistem visual (visio-okulomotorik),
sistem proprioseptif dan
serebellum.

Sistem vestibular terdiri dari labirin, bagian vestibular nervus

kranialis VIII, dan nuclei vestibularis di batang otak, dengan
koneksi sentralnya. Labirin terdiri dari utrikulis, sakulus, dan
tiga kanalis semisirkularis. Utrikulus, sakulus dan ampula
mengandung organ reseptor keseimbangan.

Datang ke Poli RSUD Budhi Asih dengan keluhan pusing berputar sejak 2 bulan
SMRS.
Timbul mendadak dan hilang timbul terutama saat berbaring ke tempat tidur.
Terjadi selama 1-5 menit.

Juga timbul pada saat memiringkan kepala ke sebelah kanan.

Mual (+), muntah (-), riwayat trauma pada bagian kepala dan leher (-).
Makan (+), minum (+), BAB (+), BAK (+).

Bunyi
berdenging pada
telinga kirinya.

Sejak 8 tahun
yang lalu.

Pendengaran
terganggu.

Nyeri telinga (-),

gatal pada
telinga (-),
riwayat keluar
cairan dari
telinga (-).

 Riwayat vertigo 8 tahun yang lalu.

Awal pertama kali serangan vertigo

pusing disertai

lingkungan yang berputar.

Mendadak, hilang timbul dan mual hingga muntah hebat ( 56x dalam satu hari).
Riwayat hipertensi dan rutin meminum captopril 25 mg (3x1)
Riwayat Penyakit Keluarga
Tidak ada anggota keluarga pasien dengan keluhan yang serupa.
Riwayat Kebiasaan
Merokok, gemar mengkonsumsi makanan berlemak dan
bersantan serta makan gorengan.

 Tinitus (+) telinga kiri pasien, karena adanya gangguan yang

mengenai telinga luar, telinga tengah, telinga dalam, ganglion

spiralis Corti dan N.VIII.
Misalnya pada sumbatan akibat serumen, otitis media, gangguan
fungsi tuba eustachius, otosklerosis pada stapes, meniere
disease, degeratif sel semsorik akibat intoksikasi obat-obatan,
diabetes melitus, hipertensi, lues dan neuroma akustikus.
Pada pasien kemungkinan terbesar akibat adanya sumbatan
karena serumen prop dan hipertensi.
Tinitus dapat bersifat unilateral maupun bilateral. Tinitus yang
bersifat unilateral bisa diakibatkan karena neuroma akustik
ataupun trauma kapitis. Sedangkan apabila tinitus terjadi
bilateral, maka kemungkinan penyababnya adalah intoksikasi
obat-obatan, presbiakusis, atau penyakit sistemik seperti
diabetes melitus ataupun hipertensi.

Keadaan Umum
Kesadaran : Compos Mentis
Kesan Sakit: Tampak Sakit Ringan
Kesan Gizi : Gizi baik
Tanda Vital
Tekanan Darah : 140/80 mmHg
Nadi
: 82 x/menit
Laju Napas
: 20 x/menit
Suhu
: 36,5C

BB 62 kg
TB 165 cm
BMI 22,77 kg/m2

Telinga
AS Nyeri tekan (-), nyeri tarik (-), liang telinga lapang,
serumen (+), membran timpani dan refleks cahaya
tidak dapat dinilai.
Lain-lain dalam batas normal.

GCS
E4 V5 M6
Pupil
Bulat Isokor dengan diameter pupil 2mm/2mm,
RCL +/+, RCTL +/+

Tanda Rangsang Meningeal

Tidak dilakukan pemeriksaan

N.II
Visus (kasar)

: Kesan baik

N. III, IV, dan VI

OD
Kedudukan bola mata Ortoforia
Pergerakan bola mata Baik

OS
Ortoforia
Baik

Pusing (+) saat mata melirik ke sebelah kanan

selama 6 detik
Nistagmus (-)

 Gerak bolak-balik bola mata yang involunter dan ritmik.

Nistagmus vestibuler adalah nistagmus disertai vertigo, tidak

menetap, menghilang beberapa waktu, horizontal dan

horizontal rotatoar.
Nistagmus sentral menetap atau berlalu (menghilang setelah
beberapa waktu), bersifat horizontal, vertikal, atau rotatoar.
Nistagmus vertikal lesi di batang otak (mesensefalon atau
medulla oblongata).
Nistagmus horizontal lesi di tegmentum pons dan
mesensefalon.
Nistagmus horizontal rotatoar atau rotatoar lesi di medulla
oblongata.
Pada pemeriksaan nistagmus yang dilakukan terhadap pasien
saat datang ke poli (15/12/2014) didapatkan hasil (-).

N.VII
Sudut mulut simetris
Dapat menutup mata
Simetris saat mengangkat dahi
Rangsangan sensoris kasar (+) dan simetris
N.VIII
Tes Romberg (+) jatuh ke kanan bila mata ditutup
Tes Romberg yang dipertajam (+)
Tes Tandem Gait (+) jatuh ke kanan bila mata ditutup

 Uji Romberg pasien berdiri dengan kedua kaki dirapatkan

dan kedua tangan diluruskan kedepan, mula-mula dengan

kedua mata terbuka kemudian tertutup. Biarkan pada
posisi demikian selama 30 detik. Pada kelainan vestibular,
hanya pada mata tertutup badan penderita akan bergoyang
menjauhi garis tengah kemudian kembali lagi, pada mata
terbuka badan penderita tetap tegak. Sedangkan pada
kelainan serebellum badan penderita akan bergoyang baik
pada mata terbuka maupun pada mata tertutup.
Uji Tandem Gait, pasien berjalan lurus dengan tumit kaki

kiri/kanan diletakkan pada ujung jari kaki kanan/kiri ganti

berganti. Pada kelainan vestibular perjalanannya akan
menyimpang, dan pada kelainan serebelum penderita akan
cenderung jatuh.8

N.IX dan X
Motorik : Suara normal, serak (-), disartria (-)
Sensorik : Refleks muntah tidak dilakukan
N.XI
Otot trapezius kesan baik
N.XII
Lidah simetris baik dalam keadaan istirahat (dalam
mulut) ataupun dalam pergerakannya

Sistem Motorik
Kekuatan motorik
Trofik
Tonus

Sistem sensorik

Refleks fisiologis
Bisep
Trisep
Lutut/Patela
Tumit/Achilles
Refleks Patologis
Babinski
Klonus kaki

5 5 5 5 5 5 5 5
5 5 5 5 5 5 5 5
: eutrofik
: normotonus
: Tidak dilakukan pemeriksaan
Kanan

Kiri

(+)
(+)
(+)
(+)

(+)
(+)
(+)
(+)

(-)
(-)

(-)
(-)

Tidak ada
data hasil
pemeriksaan
hematologi
rutin terbaru.

10 Maret 2011,
foto cervical
spondiloartrosis
cervicalis.

30 Maret 2011,
CT-Scan kepala
tidak tampak
kelainan.

9 Juni 2011, MRI

atrofi cerebri
dan tidak
tampak infark,
perdarahan
maupun SOL
intrakranial.

cervicalis kondisi proses

degenerasi pada discus intervertebralis dan jaringan
pengikat persendian antara ruas-ruas tulang belakang
diskus mulai menipis karena kemampuannya
menyerap air berkurang penurunan kandungan air
dan matriks dalam diskus menurun.
Degenerasi yang terjadi pada diskus menyebabkan
fungsi diskus sebagai shock absorber menghilang
timbul osteofit yang menyebabkan penekanan pada
radiks, medulla spinalis dan ligamen timbul nyeri
Spondiloartrosis

Diagnosa Klinis
Pusing berputar, Tinitus AS ec susp. serumen prop,
Hipertensi grade I, Spondiloartrosis cervicalis.
Diagnosa Etiologis
Vertigo vestibular tipe perifer
Diagnosa Topis
N.vestibularis
Diagnosis Patologis
-

 Vertigo Non Vestibular sistem proprioseptif (tabes

dorsalis atau neurosifilis) dan sistem visual (diplopia,

kelainan lensa berat, gerakan optokinetis). Hilang
keseimbangan (melayang), bersifat kontinu, dan biasanya
dicetuskan oleh gerakan obyek atau benda sekitar atau
dapat pula dicetuskan oleh situasi yang ramai.
Vertigo Vestibular Sentral kelainan di otak, batang otak,
serebellum (infark batang otak, perdarahan serebellum,
neoplasma, multiple sclerosis, meningitis tuberkulosa,
trauma batang otak, trauma servikal). Pusing berputar
yang dirasakan terus menerus (tidak ada fase latensi) dan
biasanya disertai nistagmus spontan.

 Vertigo Vestibular Perifer gangguan pada labirin

(BPPV, Meniere disease, fistula perilymph, obatan

ototoksik, labirintitis), nervus vestibularis (neuritis
vestibularis, neuroma akustikus) atau terjadi
gangguan di ganglion vestibular.
Pusing berputar yang dirasakan mendadak dan hilang
timbul, serta disertai mual hingga muntah. Nistagmus
(+) bila dirangsang dengan beberapa pemeriksaan
khusus.
Pada pasien di kasus kali ini, dari anamnesis,
didapatkan gejala yang masuk dalam gejala vertigo
vestibular perifer.

Non-medikamentosa
Rawat Jalan
Edukasi pasien untuk beristirahat cukup, hindari
gerakan perubahan kepala yang cepat seperti dari
posisi jongkok/tidur lalu berdiri, latihan menoleh ke
sebelah kanan, rencanakan fisioterapi
Hindari makanan berlemak bersantan gorengan dan
makanan yang terlalu asin
Konsul ke dokter spesialis THT untuk Tinitus AS ec
susp. serumen prop

Medikamentosa
Betahistin 6 mg 3xTabI
Mecobalamin 500 mg 2xTabI
Captopril 25 mg 3xTabI

 Betahistin sendiri merupakan prekrusor histamin.

Efek antivertigo betahistin diperkirakan berasal dari

efek vasodilatasi, perbaikan aliran darah pada

mikrosirkulasi di daerah telinga tengah dan sistem
vestibuler.
Pada pemberian per oral, betahistin diserap dengan
baik, dengan kadar puncak tercapai dalam waktu
sekitar 4 jam. Efek samping relatif jarang, termasuk
diantaranya keluhan nyeri kepala dan mual.

 Hematologi rutin, Profil lipid, Gula Darah Puasa dan 2

jam Post Prandial, Asam urat, Fungsi ginjal dan fungsi

hepar, Hemostasis (PT, APTT, D-dimer, Fibrinogen)
Tes Garpu Tala, Audiometri

 Ad vitam

: Bonam
Ad functionam : Dubia ad bonam
Ad sanationam : Dubia ad bonam