UJIAN BEDSITE

KEJANG DEMAM SEDERHANA

Oleh:
AULIA CHAYA KUSUMA
105070107111016

Pembimbing:
dr. Astrid Kristina Kardani, Sp.A, M.Biomed

LABORATORIUM / SMF ILMU KESEHATAN ANAK

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS BRAWIJAYA
RUMAH SAKIT UMUM DR. SAIFUL ANWAR
MALANG
2014

LAPORAN KASUS
I.

IDENTITAS
Identitas Pasien:
Nama

: An. H

Tanggal lahir

: 02 Desember 2012

Usia

: 11 Bulan 29 hari

Jenis kelamin

: Laki-Laki

Suku

: Jawa

Alamat

: Dusun Bangilan RT 23 RW 6 Kel. Pandanajeng Tumpang

No. RM

: 11209xxx

Tanggal MRS

: 26 November 2014

Tgl. Pemeriksaan : 26 November 2014

Identitas Orang Tua :

Ibu
Nama

: Ny. S

Usia

: 32 tahun

Pendidikan

: SMP

Pekerjaan

: Ibu Rumah Tangga

Penghasilan

: Rp -,00

Ayah
Nama

: Tn. S

Usia

: 35 tahun

Pendidikan

: SMP

Pekerjaan

: Karyawan Swasta

Penghasilan

: Rp 1.700.000,00

Identitas Saudara :

Anak 1
Nama

: An. S

Jenis Kelamin

: Perempuan

Usia

: 12 tahun

Pendidikan

: SD Kelas 6

II.

ANAMNESIS

(Heteroanamnesis dari Ibu dan Ayah kandung

Pasien pada Tanggal 26

November 2014)

1. Keluhan Utama
Kejang

2. Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien dikeluhkan kejang 3 jam SMRS. Kejang berlangsung selama

3 menit. Kejang ini merupakan kejang yang pertama kali. Pasien
mengalami kejang seluruh tubuh dan kaku. Saat kejang, mata pasien
melirik kearah dengan rahang mengatup keras hingga bibir berwarna
kebiruan. Kejang berhenti sendiri ranpa diberikan obat. Saat kejang
pasien tidak menangis. Ketika Kejang berhenti, pasien langsung
menangis. Sebelum kejang, pasien muntah satu kali. Muntah tidak
menyemprot, berisi makanan yang sebelumnya dimakan. Volume
muntah gelas air mineral.

Pasien juga dikeluhkan demam sejak dua hari SMRS. Awalnya demam
sumer-sumer kemudian semakin lama semakin tinggi. 3 jam sebelum
mengalami kejang, pasien panas tinggi tetapi tidak diukur suhunya
oleh ibu

Menurut ibu, pasien sering mengorek-ngorek telinganya dengan jari.

Tapi tifak pernah keluar cairan

Pasien tidak menangis saat buang air kecil. BAK berwarna jernih. BAB
tidak ada keluhan

Batuk (+) pilek (+) 2 hari SMRS. Kontak batuk pilek disangkal

3. Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien tidak pernah memiliki keluhan yang sama sebelumnya.

4. Riwayat Pengobatan

Sebelum terjadi kejang, pasien dibawa ke bidan karena batuk dan

pilek. Diberikan paracetamol sirup 3x1 sdm dan antibiotik yang
diminum pagi dan sore (ibu tidak tahu namanya) sehingga panas
menjadi turun.

5. Riwayat Penyakit Keluarga / Kontak

Saat kecil, Ayah pasien sering mengalami kejang tetapi ayah pasien
tidak mengetahui penyebabnya. Sebelum kejang, didahului dengan
panas. Ayah pasien lupa kapan terakhir kejang

6. Riwayat Kehamilan Ibu

-

Ibu pasien melakukan Antenatal Care (ANC) 8 kali rutin perbulan

selama kehamilan di Bidan

Riwayat penyakit saat kehamilan :

Hipertensi (+) 140/100 ; Diabetes Melitus (-) ; Demam (-) ; Kelelahan
(-) ; Muntah berlebihan (-) ; Perdarahan (-) ; Anyang-anyangan (-);
Keputihan (+) ; Trauma / jatuh (-) ; Jamu (-) ; Obat (+) pasien
mengkonsumsi multivitamin. Pijat oyok (+).asma (-), alergi (-)

Pasien merupakan anak kedua dari dua bersaudara

7. Riwayat Persalinan Ibu

Usia kehamilan 9 bulan. Normal , spontan belakang kepala.
Melahirkan di klinik bidan ditolong oleh bidan. BBL 3300gr, Panjang
badan : 50 cm. ketuban jernih dan tidak berbau, pecah 5 jam sebelum
melahirkan. Bayi lahir langsung menangis, bergerak aktif, tidak biru, tidak
kuning dan tidak didapatkan kelainan pada saat lahir

8. Riwayat Imunisasi (Ibu Pasien Tidak Membawa KMS)

-

Hepatitis B / HB 0 (pada saat lahir)

Polio 1 (0 bulan); polio 2 (2 bulan); polio 3 (3 bulan); polio 4 (4 bulan)

BCG (0 bulan)

DPT/HB 1 (2 bulan); DPT/HB 2 (3 bulan); DPT/HB 3 (4 bulan)

Campak (9 bulan)

9. Riwayat Tumbuh Kembang

Pertumbuhan:
Pasien lahir dengan berat badan 3300 gram, dan panjang badan 50
cm. Berat badan pasien sekarang 9,3 kg dengan panjang badan 72
cm.

Perkembangan:

0-3 bulan

: angkat kepala, bereaksi dengan suara

4 bulan

: tengkurap

8 bulan

: bisa duduk

10 bulan

: terdapat 5 gigi (2 diatas dan 3 dibawah), berbicara

(papa, mama, mboh)

11 bulan

: jalan sambil berpegangan, berdiri > 1 menit

10. Riwayat Nutrisi

0-5 bulan

: ASI eksklusif

5 bulan-sekarang

: ASI + bubur lembek

6 bulan-sekarang

: ASI + bubur lembek + biskuit

10 bulan-sekarang : ASI + bubur lembek + biskuit + pepaya pisang

jeruk
pasien tidak sama sekali mengkonsumsi susu formula.
Tidak ada riwayat perubahan pola makan sebelum kejang

11. Riwayat Sosial Ekonomi

-

ayah berkerja sebagai Karyawan Swasta dengan penghasilan sekitar

Rp 1.700.000 per bulan; dan ibu pasien bekerja sebagai Ibu Rumah
Tangga

Anggota keluarga yang tinggal satu rumah berjumlah 4 orang yaitu

pasien, ibu, Ayah, dan

kakak perempuan pasien. Pasien dan

orangtua pasien tinggal di perkampungan yang tidak padat penghuni.

Jarak

rumah

dengan

rumah

tetangga

agak

jarang,

rumah

berhadapan dengan jalan gang kecil.

III.

Pemeriksaan Fisis (Saat di ruangan)

1. Keadaan Umum
Compos mentis, tampak sakit ringan, gelisah dan rewel, tidak
nampak sesak nafas spontan, kesan gizi baik , kulit putih kekuningan, tidak
pucat, tidak biru, tidak ikterus, pakaian dan hiegenisitas cukup baik

2. Tanda Vital
-

Denyut nadi

: 120 x / menit, reguler

Laju pernafasan

: 32 x / menit, reguler adekuat

Suhu aksila

: 37,2 C

3. Status Antropometri
-

Panjang Badan

: 72 cm

TB/U

: (-2 SD Mean)

Berat Badan

: 9,3 Kg

BB/U

: (mean 1 SD)

Berat badan ideal

: 9 Kg

Berat Badan Ideal (%)

: 103 %

Lingkar kepala

: 48 cm (2 SD 3 SD)

Lingkar Lengan Atas

: 15 cm (Mean 1 SD)

BB/PB

: mean 1 SD

Interpretasi

: gizi baik

4. Kepala-Leher
Kepala

Ukuran

: normosefal, tidak ada benjolan dan masa, UUB

cekung (-)

Bentuk

: simetri

Rambut

: tekstur tipis, warna hitam, kutu (-), mudah

dicabut (-)

Wajah

: tidak didapatkan dismorfik, simetri, tidak sianosis

Mata

: air mata (+), konjungtiva anemis -/-,

sklera ikterik -/-, palpebra edema -/-, mata
cowong -/1, perdarahan subkonjungtiva -/-,
strabismus -/-, reflek cahaya +/+, pupil bulat
isokor 3mm/3mm

Telinga

: bentuk normal, posisi normal, sekret (-), tumor (-)

Hidung

: sekret (-), pernafasan cuping hidung (-),

perdarahan (-), hiperemi (-), septum nasi simetri

Mulut

: mukosa bibir basah (+), mukosa sianosis (-), gigi

caries (-), lidah: atrofi (-), vasikulasi (-), gusi

normal, faring hiperemi (-), pembesaran tonsil (-)

Leher

Inspeksi

: simetris, edema (-), massa (-)

Palpasi

: pembesaran kelenjar limfe (-/-), trakea di tengah,

kaku kuduk (-)

5. Toraks :
-

Inspeksi: bentuk dada dan gerakan nafas simetris, retraksi (-),

deformitas (-), jaringan parut (-)

Jantung:

Inspeksi ictus cordis tidak terlihat

Palpasi ictus cordis teraba di midclavicular line V sinistra

Auskultasi bunyi jantung S1S2 normal, reguler, murmur(-),

gallop (-)
-

Paru :

Inspeksi gerak nafas simetris pada kedua sisi dinding dada,

retraksi (-)

Palpasi gerakan dinding dada saat bernafas simetris

Perkusi sonor di seluruh lapang paru.

Auskultasi
Suara nafas
vesikular

vesikular

vesikular

vesikular

vesikular

vesikular

Rhonki -

Wheezing

6. Abdomen :

Inspeksi : benjolan (-), dilatasi vena (-), umbilicus tidak ada kelainan

Auskultasi : bising usus (+) normal, Bruit (-)

Perkusi : meteorismus (-), shifting dullness (-)

Palpasi : soefl, turgor kulit kembali <2 detik, hepar dan lien tidak
teraba

7. Urogenital :

ginjal tidak teraba

kandung kemih tidak teraba

8. Genitalia :

Discharge (-), fimosis (-)

9. Rectum :

Daerah sekitar anus hiperemi (+) , dalam batas normal

10. Vertebrae :

Bentuk simetri, benjolan (-)

11. Extremitas :
Atas

Extremitas

Bawah

Kanan

Kiri

Kanan

Kiri

Akral

Hangat

Hangat

Hangat

Hangat

Anemis

Ikterik

Sianosis

Edema

CRT

2 detik

2 detik

2detik

2 detik

Kuku

Bersih

Bersih

bersih

bersih

12. Status Neurologi

-

Glasgow Coma Scale

: 4 5 6 (Compos Mentis)

Nervus cranialis

: Refleks cahaya +/+, refleks kornea +/+,

pupil bulat isokor diameter 3 mm/3mm

Motoris

: 5

Tonus: Normal

Sensoris

: Dalam batas normal

Refleks fisiologis

: Refleks biseps +2/+2, triseps +2/+2,

patella +2/+2, achilles +2/+2.

Refleks patologis

: Babinski +/+, Chaddock -/-, Openheim -/-,

Gordon -/-,

Schaeffer -/-,

Gonda

-/-,

Tromner -/-, Hoffman -/-.

IV.

Daftar Masalah
1. Kejang Demam
2. Demam

V.

Diagnosis Kerja

1. Kejang Demam Sederhana

VI.

Rencana Diagnosis

1. DL, UL, SE, GDA

VII.

Rencana Terapi

1. O2

Nasal canule 1-2 lpm

2. IV

5mg Diazepam k/p bolus pelan

3. PO

Paracetamol 4x1 cth

4. Diet

-Bubur Tim 3x porsi

-ASI , ad lib

5. Termoregulasi
VIII.

Rencana Monitoring
Tanda Vital (denyut nadi, laju pernafasan, suhu tubuh, tekanan darah)
Kejang

XI.

Rencana Edukasi
1. Menjelaskan kepada orang tua pasien tentang penyakit yang diderita oleh
anaknya, rencana pemeriksaan, dan rencana terapi yang akan dilakukan.
2. Menjelaskan kemungkinan perkembangan penyakit dan pentingnya
kerjasama pasien dan keluarga dalam pelaksanaan tindakan medis dan
pengobatan.
3. Menjelaskan Polahidup Bersih dan Sehat, mencuci tangan yang bersih
dan pencegahan infeksi agar tidak terjadi demam yang mengakibatkan
kejang