PANITIA SELEKSI PENERIMA BEASISWA PEMERINTAH ACEH

FORMULIR DAFTAR RIWAYAT HIDUP

d/a. Biro Keistimewaan Aceh, Lantai III, Kantor Gubernur Provinsi Aceh
Lampineung, Banda Aceh

Biro Keistimewaan dan

Kesra
Kantor Gubernur Aceh
I.

DATA PRIBADI

1.

Nama

2.

Tempat/tanggal lahir

3.

Status

4.

Jumlah Tanggungan

5.

Nama Isteri/Suami(*)

6.

Pendidikan
Isteri/Suami(*)

7.

Pekerjaan Isteri/Suami(*)

II.

RIWAYAT PENDIDIKAN

N
o

Jenis Kelamin:

Jenjang Pendidikan

1.

Sekolah Dasar/Madrasah

2.

SMP/Tsanawiyah

3.

SMA/MA/SMK

4.

Pelatihan/Sertifikat(*)

5.

Diploma I/II/III(*)

6.

Sarjana 1 (S-1)

7.

Sarjana 2 (S-2)

III
.
N
o

TAHUN 2010

Nama Lembaga Pendidikan

Laki

Wanita

Tempat

Bidang Studi

NEM/IPK

RIWAYAT PEKERJAAN
Nama Dinas/Instansi/Perusahaan

Dari bulan/tahun sampai

Nama Pimpinan

1.
2.
3.
IV
N
o

PENGHARGAAN YANG DIRAIH (PRINGKAT/RANGKING DI LEMBAGA PENDIDIKAN/PEKERJAAN & LAIN-LAIN)

Dinas/Instansi/Lemb. pendidikan

Diberikan Oleh

Atas Prestasi

Diterbitkan/Dipamerkan di

Hasil/Nilai Yang diperoleh

1.
2.
3.
V. BIDANG KEPAKARAN YANG DIMILIKI
N
o

Hasil Karya/Riset/Publikasi

1.
2.
3.
VI
.
N
o

NAMA-NAMA REFERI YANG DAPAT DIHUBUNGI UNTUK MENGETAHUI KUALIFIKASI ANDA

Nama

Bekerja/Bertugas di

Keahlian/Kepakaran

Telp./Email/Handphone

1.
2.
3.
VI
I

HOBI ANDA

1
2
*) Coret yang tidak perlu
Banda Aceh, ....................................... ,2010
Nama Pembuat Daftar Riwayat Hidup