Anda di halaman 1dari 1

SURAT PERNYATAAN BELUM PERNAH MENIKAH

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama

: ..

Bin/binti

: ..

Tempat.tgl.lahir

: ..

Agama

: ..

Pekerjaan

: ..

No.KTP

: ..

Alamat

: ..
:...

Menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa saya sampai saat ini belum pernah menikah
dengan siapapun baik secara Adat, Hukum Agama, maupun Hukum Negara. Dan benar-benar
masih perjaka (Bujang) / gadis (Perawan).
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dari
siapapun. Apabila di kemudian hari ternyata pernyataan ini tidak benar, maka saya siap dituntut
sesuai dengan Hukum yang berlaku.
Cirebon, . 2013
Mengetahui

Yang Menyatakan

Ketua RT

(..)

()

Anda mungkin juga menyukai