SURAT PERMOHONAN

KEPADA YANG TERHORMAT

REKTOR UNIVERSITAS KHAIRUN
DI
TEMPAT
ASSALAMMUALAIKUM WR.WB
YANG BERTANDA TANGAN DI BAWAH INI :
NAMA
SEMESTER
FAKULTAS/PRODI
ALAMAT

: ZULKARNAIN
: IX (SEMBILAN)
: TEKNIK/ ELEKTRO
: KEL. MALIARO RT 014/RW 005 KEC. TERNATE TENGAH
KOTA TERNATE

MENGAJUKAN PERMOHONAN KEPADA BAPAK KIRANYA SAYA DAPAT DIPERTIMBANGKAN UNTUK

MEMPEROLEH BEASISWA. AGAR DAPAT MEMBANTU SAYA DALAM MENYELESAIKAN STUDI S1.
UNTUK KELENGKAPAN ADMINISTRASI, BERSAMA INI SAYA LAMPIRKAN PERSYARATAN SEBAGAI
BERIKUT :
1. SURAT KETERANGAN AKTIF KULIAH
2. SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU DARI LURAH SETEMPAT
3. SURAT PERNYATAAN BELUM PERNAH MENERIMA BANTUAN BEASISWA LAINNYA DITAHUN
2013
4. FOTOCOPY KARTU MAHASISWA DAN FOTOCOPY KHS TERAKHIR
5. FOTOCOPY KARTU KELUARGA
6. FOTOCOPY REKENING TABUNGAN
7. FOTO 3X4 WARNA 2 LEMBAR
DENGAN PERMOHONAN INI SAYA SAMPAIKAN ATAS BANTUAN DAN PERHATIAN BAPAK SAYA
UCAPKAN TERIMAKASIH
WASSALAMMUALAIKUM WR.WB

TERNATE, 23 SEPTEMBER 2013

YANG MEMOHON

ZULKARNAIN