Curriculum vitae

Nama : Prof. dr. Iwan Dwiprahasto, MMedSc, PhD

Riwayat pendidikan
Dokter, FK UGM tahun 1987
S-2: MMedSc (Farmakoepidemiologi), Newcastle University Australia, 1993
S-3: PhD, London School of Hygiene & Tropical Medicine, England, 2000
Jabatan:
1.
Wakil Rektor Bidang Akademik dan Kemahasiswaan UGM
2.
Ketua Umum PB IKAFI (Ikatan Farmakologi Indonesia)
3.
Director, Clinical Epidemiology & Biostatistics Unit FK UGM
4.
Co-chairman, Indonesian Clinical Epidmiology & EBM Network
5.
Board of Governor, International Clinical Epidemiology Network (INCLEN)
6.
Dewan Pakar Asosiasi Rumah Sakit Daerah (ARSADA)
7.
Dewan Pakar Perhimpunan Rumah Sakit Indonesia (PERSI)
8.
Ketua Tim Ahli untuk DPHO, PT Askes Indonesia
9.
Komite Bersama Uji Kompetensi Dokter Indonesia (KBUKDI)
10. Ketua, Komite Nasional (KOMNAS) DOEN (Daftar Obat Esensial Nasional)
11. Ketua, Tim Ahli Penyusun Formularium Jamkesmas
12. Komite Nasional (KOMNAS) Penilai Obat Jadi Badan POM
13. Komite Nasional (KOMNAS) Informatorium Obat Nasional Indonesia (IONI)
14. Komite Nasional (KOMNAS) Obat Tradisional dan Suplemen Makanan

Farmakoterapi Infeksi
Odontogenik: Fokus pada
antibiotika

Iwan Dwiprahasto
Bagian Farmakologi & Terapi FK UGM

Pendahuluan
Insidensi penyakit infeksi masih tinggi

Kebutuhan antibiotika tinggi

Penggunaan secara berlebihan
Tidak rasional

Kegagalan terapi

Resistensi

Biaya Tinggi

Penggunaan antibiotika
Human use

Agriculture use

20-40% Rumah Sakit

20% Terapetik

60-80% Komunitas

80% Growth promoter

20 -70% Unnecessary

40-80% questionnable

odontogenic infection
Infeksi yang berasal dari gigi atau jaringan
di sekitarnya
Berkembang sepanjang periodontia turun
ke apex, melibatkan tulang periapical,
selanjutnya berkembang ke tulang dan
periosteum serta struktur lain di sekitarnya

Infeksi odontogenik

dapat menjadi awal dari infeksi lain

yang lebih berat seperti, intracraneal,
retropharyngeal dan infeksi pleuraparu.

Celullitis

Abses

penyebaran melalui aliran darah

dapat menimbulkan penyakit jantung
rheumatic dan endokarditis
Fistula

Pembengk
akan
progresif

Trismus
Nyeri

Lidah
terangkat

Dehidrasi

Demam

SIGNS
OF
SEVERIT
Y

Sulit
menelan
dan bicara

Table 1 Karakteristik 3 tahap infeksi

Karakteristik

Inokulasi

Cellulitis

Abses

Durasi (hari)

03

25

4 10

Discomfort

Mild

Severe, difus

Ringan, localized

Palpitasi

Soft, doughy

Kenyal, indurasi

Fluktuasi

Pus

None

None

Ada

Kulit

Normal

Kemerahan

Merah di perifer

Severity

Minimal

Lebih parah

Kurang

Jenis bakteri

Aerobic

Campuran

Anerobik

Jenis Penggunaan Antibiotik

Prophylactic

Untuk mencegah infeksi tertentu

(mis. SBHA, pre operasi).

Untuk mengatasi infeksi sambil

menunggu hasil kultur dan uji
sensitivitas bakteri.

Empirical antibiotic
therapy

Terapi antibiotik
definitif

Terutama dilakukan jika tersedia

data epidemiologi kuman patogen
sebagai penyebab paling sering

Segera diterapi dengan antibiotik

yang spesifik sesuai bakteri patogen
yang ditemukan

Memiliki selective toxicity

terhadap mikroba, bukan
terhadap host.

Tidak menimbulkan reaksi

hypersensitivitas pada
sebagian besar host

Antibiotika
IDEAL
Penetrasi ke dalam jaringan
secara cepat dan beberapa
waktu dalam kadar yang
adekuat

Microba tidak segera

berubah menjadi resisten
akibat pemberiannya.

4 Pertimbangan Penggunaan Antibiotika

1. Bakteri patogen yang paling sering
2. Farmakokinetik Farmakodinamik
(PK/PD
3. Resistensi bakteri patogen
4. Adverse drug reaction & Drug
interactions

1. Bakteri patogen yang paling sering

The most likely pathogen

Pada abses dalam

SBHA

Streptococcus viridans
(40.9%),

Peptostreptococcus

Staphylococcus aureus
(27.3%)

pigmented Bacteroides

Staphylococcus epidermidis
(22.7%);

Borrelia vincentii

Anaerobic: Bacteroides,
Pseudomonas.

2. Farmakokinetik Farmakodinamik
(PK/PD)

Kadar obat dalam darah

Kadar antibiotika dalam darah setelah pemberian teratur tiap 8 jam

Cmax
MTC
Kadar terapetik

MIC

07.00

15.00
23.00
Waktu pemberian antibiotika

07.00

Kadar antibiotika dalam darah setelah pemberian teratur tiap 8 jam

Kadar obat dalam darah

Cmax

MTC

Tidak ada
obat
di dalam
darah

MIC

1300

15 1900

23

Waktu pemberian antibiotika

700

Eradikasi bakteri oleh antibiotika tidak pernah mencapai 100%

Clinical Trials in Pediatric Patients With Acute Bacterial Otitis

Media: Ceftriaxone vs competitor
STUDY DAY

CEFTRIAXONE
SINGLE DOSE

Study 1 US

COMPARATOR
95% CONFIDENCE
10 DAYS OF ORAL
INTERVAL
THERAPY

STATISTICAL
OUTCOME

amoxicillin/clavulanate

14

74%

82%

28

58%

67%

Study 2US 7

Ceftriaxone is lower
than control at
(-14.4%, -0.5%) study day 14 and
28.

(-17.5%, -1.2%)

TMP-SMZ

14

54%

60%

(-16.4%, 3.6%)

28

35%

45%

(-19.9%, 0.0%)

Ceftriaxone is
equivalent to control
at study day 14 and
28.

Prediktor Efficacy: farmakokineika/ farmakodinamik

Parameter PK/PD
T>MIC
Peak/MIC
AUC/MIC 24 jam

Antibiotic susceptiility testing (in vitro)

Minimum inhibitory concentration (MIC)
Konsentrasi terendah yang masih dapat menghambat
visible growth

Minimum bactericidal concentration (MBC)

Konsentrasi terendah yang dapat membunuh 99.9%
original inoculum

Profil farmakokinetik/farmakodinamik:
prediktor eradikasi bakteri

Peak/MIC
Aminoglikosida

T > MIC

Beta laktam
Eritromisin
Clindamisin
Linezolid

AUC/MIC 24 jam
Azitromisin
Quinolon
Vankomisin

Time above MIC :

Proporsi dosing interval

saat kadar obat di atas
MIC

Antibiotic concentration (ug/ml)

Parameter penting PK/PD

8
Drug A
Drug A

6
4
2
0

Drug B
Drug B

B
B
A
Time above MIC

Time

Pola aktivitas

Antibiotika

Type I
Aminoglycosides
Concentration-dependent
Daptomycin
killing & Prolonged persistent Fluoroquinolones
effects
Ketolides

Goal Terapi

PK/PD
Parameter

Maksimalkan kadar
antibiotika

AUC/MIC-24
jam
Peak/MIC

Type II
Time-dependent killing &
Minimal persistent effects

Carbapenems
Cephalosporins
Erythromycin
Linezolid
Penicillins

Maksimalkan
duration of
exposure

T>MIC

Type III
Time-dependent killing &
Moderate to prolonged
persistent effects.

Azithromycin
Clindamycin
Oxazolidinones
Tetracyclines
Vancomycin

Maksimalkan
jumlah obat/dosis

24hAUC/MIC

3. Resistensi bakteri patogen

5

6
Age 15-64y

Age >65y
FQ Scripts

3
3
2
2
1

1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998
Chen DK, et al. N Engl J Med. 1999;341(4):233-239.

Year

No. of Prescriptions per 100 Persons

Pneumococci with Reduced

Susceptibility to Fluoroquinolones (%)

Penggunaan Fluoroquinolone dan Resistensi Pneumococcus

FQ Resistance vs FQ Use
PA (r=0.976; p<0.001)
GNB (r=0.891; p<0.001)

Neuhauser MM, JAMA 2003;289:885

Ironi Pengembangan Antibiotika di Dunia

Klas antibiotika

Tahun dipasarkan

Sulphonamida

1936

Penicillins

1940

Tetracyclines

1949

Chloramphenicol

1949

Aminoglycosides

1950

Macrolides

1952

Glycopeptides

1958

Streptogramins

1962

Quinolones

1962

Oxazolidinones

2001

Glycylcyline

2005

Tigecycline

2007

Faktor-faktor yang mempengaruhi pemilihan

antibiotika yang rasional
Faktor pasien

Tempat dan
keparahan
infeksi

Usia, kehamilan,
fungsi organ

Data
epidemiologi
bakteri patogen
Bakteri patogen
penyebab infeksi

Data resistensi

Terapi inisial
antibiotika
Penetrasi
antibiotik di
jaringan

Farmakodinamikfarmakokinetik

Antibiotik
kombinasi vs
monoterapi
Keparahan
infeksi
Sinergi
Keterlibatan
polimikroba
Mencegah
risiko resistensi

4. Adverse drug reaction & Drug interactions

Interaksi Doxycycline-Fe

mcg/ml
4

Doxycycline 200 mg
2

Doxycycline + Fe

0
1

Waktu: Jam

Kadar Simvastatin
70
60

Simvastatin + Eritromisin

Simvastatin (ng/ml)

50
40

Simvastatin + Verapamil

30
20

Simvastatin + Plasebo

10
0
0.5

Waktu (jam)

12

Di GI Tract

Sucralfate, produk susu, antacida, sediaan besi oral

Memblok absorpsi quinolones, tetracycline, azithromycin

Penatalaksanaan infeksi odontogenik

1. Tentukan
keparahan: penilaian
riwayat dan
progresifitas infeksi

2. Menilai host
defenses

3. Tindakan
pembedahan untuk
mengangkat
penyebab infeksi

(1) Amati sifat

dan ukuran
pembengkakan

(1) penyakit
yang menjadi
comorbid

Drainase pus

(2) Apakah
terdapat
trismus

(2) terapi yang

telah diberikan

Kurangi
pressure

4. Pemilihan antibiotika
(1) Most likely causative
organisms based on history

5. Follow up
Peresepan tepat (route, dosis,
frekuensi, lama pemberian)

(2) Host defense status

Amati response terapi
(3) Riwayat alergi
(4) Riwayat penggunaan obat
sebelumnya

Amati efek samping dan

infeksi sekunder

Antibiotika untuk infeksi odontogenik

Antibiotika

Dosis dewasa

Dosis anak

Penisilin V

600 mg tiap 6 jam

25-50 mg/kg/hr, dibagi 4dosis

Amoksisilin

500 mg tiap 8 jam

25-50 mg/kg/hr, dibagi 4dosis

Cephalexin

500 mg tiap 6 jam

25-50 mg/kg/hr, dibagi 4dosis

2 g, 1 jam pre op
Metronidazol

500 mg, tiap 12 jam

15-30 mg/kg/hr, dibagi 3 dosis

Clindamycin

300-450 mg tiap 6 jam

10-30 mg/kg/hr dibagi 3-4

dosis

Moxifloxacin

400 mg tiap 24 jam

Tidak ada data

Erythromycin

500 mg tiap 6 jam

30-50 mg/kg/hr dibagi 2-4

dosis

M
I

Microbiology guides therapy wherever possible

Indications should be evidence-based

Narrowest spectrum required

Dosage appropriate to the site and type of

infection

Minimise duration of therapy

Ensure monotherapy in most situations

Knowing is not enough;

we must apply.
Willing is not enough; we
must do.