Referat

Diagnosis dan Tatalaksana

Nyeri Punggung Bawah

Pembimbing :
dr. Budi Riyanto, Sp.S
Disusun oleh :
Hendra Gandhi

(200861014)

Indra

(200861019)

Departemen Ilmu Penyakit Saraf

Fakultas Kedokteran Universitas Katolik Atma Jaya
Jakarta 2009

Bab I
PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
Nyeri punggung bawah merupakan salah satu dari penyebab
nyeri berkepanjangan di masyarakat. Oleh karena banyaknya insiden
nyeri punggung bawah yang terjadi pada kelompok usia pekerja,
mengakibatkan

kelompok

pekerja

tersebut

kehilangan

produktivitasnya. Selain itu, oleh karena masih sedikitnya konsensus

mengenai

tatalaksana

nyeri

punggung

bawah,

menyebabkan

timbulnya kesulitan dalam mengobati penyakit ini dan juga memakan

biaya yang cukup besar untuk mendiagnosa dan mengobati penyakit
ini. Biaya yang besar itu terutama disebabkan oleh pengobatan yang
tidak efektif dan pemeriksaan penunjang yang kadangkala tidak
diperlukan.1
Nyeri punggung bawah merupakan persoalan yang penting oleh
karena merupakan keluhan kedua terbanyak yang mendorong pasien
untuk meminta pertolongan ke dokter. 2 Selain itu, nyeri punggung
bawah menyerang terutama pada kelompok pekerja usia 30-50 tahun,
dimana pada kelompok usia tersebut merupakan kelompok pekerja
produktif, sehingga dapat menyebabkan penurunan produktivitas
dalam pekerjaan sehari-hari.1
Oleh sebab itu, kemampuan untuk mendiagnosis dan mengobati
suatu keluhan nyeri punggung bawah merupakan suatu keahlian yang
sangat penting untuk dikuasai. Dengan mengobati nyeri punggung
bawah, maka angka produktivitas akan meningkat dan juga biaya
pengobatan yang besar dapat dihindari.

B. Tujuan Penulisan
Di dalam referat ini diuraikan mengenai nyeri punggung bawah,
dimulai dari epidemiologi, etiologi, cara mendiagnosis dan juga tata
laksana dalam mengobati nyeri punggung bawah. Oleh karena itu,
penyusun berharap agar referat ini dapat menjadi panduan dan sarana
informasi bagi pembaca untuk dapat menangani dan menindaklanjuti
keluhan nyeri punggung bawah yang dikeluhkan oleh pasien. Selain
itu, referat ini disusun untuk memenuhi salah satu syarat di
kepaniteraan klinik Ilmu Penyakit Saraf Rumah Sakit Atma Jaya.

Bab II
Isi

A. Definisi
Nyeri punggung bawah adalah perasaan nyeri di daerah lumbosakral
dan sakroiliakal yang meliputi jaringan disekitarnya seperti otot, ligamen,
saraf dan diskus intervertebralis. Nyeri ini sering disertai dengan
penjalaran ke tungkai sampai ke kaki. Nyeri punggung bawah ini
merupakan gejala umum dari gangguan muskuloskeletal yang dapat
bersifat akut (<4 minggu), subakut(4-12 minggu) maupun kronis (>12
minggu) pada presentasi klinisnya. Kebanyakan dari nyeri punggung
bawah gejalanya dapat membaik beberapa hari hingga beberapa minggu
setelah onset terjadi.3
B. Epidemiologi
Nyeri punggung bawah dapat mengenai baik pria maupun wanita
dalam perbandingan yang sama. Data epidemiologi yang ada
menyebutkan bahwa nyeri punggung bawah paling sering terjadi pada
usia 30 50 tahun. Nyeri punggung bawah juga merupakan penyakit yang
berkaitan dengan pekerjaan dan sering menyerang pada kelompok
pekerja yang berusia dibawah 45 tahun. Pada kelompok usia dewasa
yang aktif bekerja dengan derajat sakit pada skala 4 dari total 10, dan
timbul gangguan fungsi, angka insiden per tahun dapat mencapai 10 15
%.4
C. Etiologi
Prevalensi nyeri punggung bawah dapat mencapai 60-80% di amerika
serikat. Dengan kasus yang serius (lebih dari 2 minggu) mencapai 14%
dan prevalensi skiatika (penjalaran nyeri pada 1 atau 2 kaki) sekitar 2%.
Dari keseluruhan nyeri punggung bawah, penyebabnya dapat terbagi
menjadi :

70% berupa peregangan lumbal

10% berupa proses degeneratif pada diskus

4% berupa hernia diskus

4% berupa fraktur kompresi pada osteoporosis dan

3% pada stenosis spinal.5

MRI lumbalis, terdapat hernia nukleus pulposus pada beberapa tingkat. 5

Sagital MRI, memperlihatkan penyempitan diskus intervertebralis setinggi

L5/S1. Hernia nukleus pulposus pada L4/5 dan L5/S1. 5

Proses degenerasi diskus pada gangguan internal dan herniasi. 5

Walaupun nyeri punggung bawah ini tidak berhubungan dengan
mortalitas, akan tetapi berpengaruh terhadap morbiditas pada penurunan
produktivitas, penggunaan pelayanan kesehatan, dan penggunaan biaya
sosial yang cukup mengejutkan. Total kompensasi biaya pada pekerja di
amerika serikat mencapai 11.8 milyar dollar. Menjadikan nyeri punggung
bawah menjadi penyakit ringan yang menggunakan banyak biaya dan
tidak terdapat bukti mengenai terjadinya penurunan biaya ini.
Terdapat 50-90% gejala nyeri punggung bawah pada wanita selama
masa kehamilan. Ketidaknyamanan berkembang pada minggu-minggu
awal kehamilan dan biasanya timbul pada trimester ke 3. Umur, ras,
pekerjaan, berat badan bayi, penambahan berat badan, jumlah anak,
kebiasaan, posisi tidur, dan riwayat nyeri pinggang tidak menunjukkan
adanya korelasi dengan perkembangan gejala nyeri punggung bawah. 5
Usia menunjukkan korelasi yang lebih bermakna terhadap nyeri
punggung bawah dibandingkan dengan jenis kelamin. Prevalensi nyeri
punggung bawah pada wanita selama masa kehamilan meningkat

sebanyak 5% setiap kenaikan 5 tahun pada usianya. Skiatika biasa terjadi

pada usia 40-59 tahun. Pada wanita diatas usia 60 tahun menunjukkan
peningkatan gejala nyeri punggung bawah. 5

D. Diagnosis
Terdapat 3 buah pertanyaan mendasar untuk diagnosis nyeri
punggung bawah, antara lain : apakah ada penyebab sistemik yang
menyebabkan nyeri ini?, adakah tekanan sosial atau psikologis yang
memperkuat nyeri?, adakah kelainan neurologis yang memerlukan
intervensi pembedahan?. Pada kebanyakan pasien, pertanyaan ini dapat
terjawab dengan melakukan anamnesis riwayat pasien secara terperinci
dan dengan pemeriksaan fisis serta pemeriksaan penunjang berupa
pencitraan kadang dibutuhkan.4
Pada anamnesis untuk penyakit sistemik yang mendasari nyeri ini
meliputi usia, riwayat kanker, berat badan turun yang tidak dapat
dijelaskan, penggunaan obat-obatan, infeksi kronis, durasi nyeri, respon
terhadap terapi sebelumnya. Pada beberapa pasien yang nyeri ini
disebabkan oleh infeksi atau kanker, nyeri tidak menghilang ketika
berbaring atau istirahat.4
Keterkaitan gejala neurologis memberikan gambaran adanya
sciatica/pseudoklaudikasi
yang
biasanya
disertai
juga
dengan
baal/parestesi, dan sciatica yang disebabkan oleh herniasi discuss sering
kali disertai dengan adanya batuk, bersin dan manuver valsava. 4
Disfungsi dari miksi dan defekasi dapat merupakan tanda dari
kompresi yang berat terhadap cauda equina (cauda equina syndrome).
Retensi urin biasa terjadi dan sering disertai dengan kehilangan sistem
sensoris pada daerah saddle, sciatica bilateral dan kelemahan kaki.4
Adanya nyeri punggung bawah yang berlangsung lama mungkin
berhubungan dengan kegagalan pada terapi sebelumnya, depresi,
somatisasi, penyalahgunaan obat-obatan, ataupun ketidakpuasan pada
pekerjaan.4
Pada pemeriksaan fisis, adanya demam dan nyeri pada vertebra
merupakan tanda terjadinya infeksi, akan tetapi tidak spesifik. Hambatan
pada gerakan spinal tidak berhubungan erat dengan diagnosis spesifik,
namun temuan ini dapat membantu dalam penatalaksanaan dan
pengawasan terapi. Tes lasegue perlu dilakukan pada pasien dengan
sciatica/pseudoclaudikasi, walaupun tes ini biasanya negatif pada pasien
dengan stenosis spinal. Elevasi dibawah 60 derajat bersifat tidak normal,
yang menandakan adanya kompresi atau iritasi pada pangkal saraf. Hasil

tes yang positif mengarah ke tanda-tanda sciatica dengan penjalaran

nyeri di bawah lutut, tidak hanya nyeri pada tulang belakang atau bagian
hamstring saja.4
Pada inspeksi didapatkan data tentang gaya berjalan pasien,
kesimetrisan, dan perubahan yang dirasakan penderita terkait dengan
rasa nyeri. Untuk palpasi perlu dilakukan dengan hati-hati karena dapat
menimbulkan reaksi nyeri. Pada palpasi ini dicari kemungkinan adanya
deviasi ke arah lateral atau antero posterior. 6
Pada pemeriksaan neurologis meliputi pemeriksaan motorik yaitu
kekuatan, adanya atrofi otot, juga fasikulasi pada otot-otot tertentu. Untuk
pemeriksaan sensorisnya meliputi rasa raba, rasa nyeri, rasa suhu, rasa
dalam, dan rasa getar serta dilihat dermatom mana yang terganggu.
Untuk pemeriksaan refleks, dilakukan pada refleks patella dan achilles.
Refleks patella negatif pada HNP lateral di L4-L5 dan refleks achilles pada
HNP lateral L5-S1. Pemeriksaan rentang gerakan pasien diminta untuk
melakukan gerak fleksi-ekstensi, rotasi, dan gerakan ke arah lateral dari
sendi lumbal yang meliputi derajat nyeri, functio lesa, dan penyebaran
nyeri. Pemeriksaan dapat dilakukan juga berupa manuver berupa
manuver lasegue, manuver lasegue menyilang, manuver valsava dan
manuver patrick.6
Foto polos sebaiknya dibatasi pada pasien dengan kecurigaan
gambaran klinis berupa gangguan sistemik atau trauma. Kegagalan
perbaikan nyeri setelah 4-6 minggu menandakan perlunya foto polos
karena perkembangan perbaikan nyeri akan timbul seiiring dengan
menghilangnya infeksi dan juga beberapa tes lainnya seperti laju endap
darah, hitung jenis, dapat membantu dalam penegakkan diagnosa yang
disebabkan penyakit sistemik. CT scan dan MRI merupakan pemeriksaan
yang lebih sensitif dibandingkan foto polos untuk mendeteksi adanya
infeksi spinal dan kanker. Pencitraan ini juga dapat mendeteksi adanya
herniasi diskus dan stenosis spinal yang tidak dapat diketahui melalui foto
polos. CT dan MRI perlu dilakukan pada pasien dengan kecurigaan kuat
yang mengarah ke adanya infeksi, kanker, atau defisit neurologis yang
menetap. Kedua pemeriksaan ini memiliki keakuratan untuk mendeteksi
herniasi diskus dan stenosis spinal akan MRI tetapi lebih sensitif untuk
infeksi, metastasis kanker dan tumor saraf. 5
Guidelines evaluasi nyeri punggung bagian bawah menurut The American
College of Physicians (ACP) and the American Pain Society (APS):

Rekomendasi 1 : dokter harus melakukan anamnesa dan pemeriksaan fisik

yang menyeluruh untuk menentukan klasifikasi dari keluhan nyeri punggung
bawah yang disampaikan oleh pasien ke dalam salah satu dari 3 kategori

nyeri punggung bagian bawah yaitu : nyeri punggung bawah yang nonspesifik, nyeri punggung bawah yang disebabkan oleh radiculopathy atau
stenosis spinal, atau ke kelompok nyeri punggung bawah yang berhubungan
dengan penyebab spesifik lainnya yang berasal dari daerah spinal.
Pengumpulan anamnesa harus turut serta menanyakan mengenai faktor
resiko yang bersifat psikososial, yang dapat menentukan resiko untuk chronic
disabling back pain.7
Rekomendasi 2 : pada pasien dengan nyeri punggung bawah yang nonspesifik, dokter tidak dianjurkan untuk melakukan pemeriksaan pencitraan
atau tes tes diagnostic lainnya.7
Rekomendasi 3 : dokter harus melakukan pemeriksaan pencitraan dan tes-tes
lainnya pada situasi dimana pasien nyeri punggung bagian bawah dengan
defisit neurologis yang progresif atau berat. Serta jika dicurigai adanya suatu
penyebab lain dari nyeri punggung bagian bawah yang ditemukan pada
anamnesa dan pemeriksaan fisik7
Rekomendasi 4 : dokter dapat melakukan evaluasi dengan cara
menganjurkan pemeriksaan magnetic resonance imaging atau Computed
Tomography (CT) pada pasien dengan nyeri punggung bagian bawah yang
menetap dan adanya tanda-tanda serta gejala dari suatu radikulopati atau
stenosis spinal hanya bila pasien tersebut merupakan kandidat potensial
untuk tindakan pembedahan atau injeksi steroid epidural (pada pasien yang
diduga menderita radikulopati)7

E. Penatalaksanaan.
Guidelines tata laksana nyeri punggung bagian bawah menurut The
American College of Physicians (ACP) and the American Pain Society (APS):

Rekomendasi 5 : dokter harus memberikan informasi kepada pasien

berdasarkan angka kejadian pada kasus nyeri punggung bagian bawah
dengan segala macam komplikasi yang ada. Pasien juga dinasihati untuk
tetap menjalankan aktivitas dan juga menerima penjelasan dari dokter
mengenai cara mengurus diri sendiri.7
Rekomendasi 6 : untuk pasien dengan keluhan nyeri punggung bagian
bawah, dokter harus mempertimbangkan penggunaan obat-obatan
dengan keuntungan secara klinis yang sudah terbukti. Dokter juga harus
meninjau tingkat keparahan dari rasa nyeri dan defisit fungsional,
kemungkinan dari keuntungan, kerugian dan tingkat keefektifan serta
keamanan sebelum memulai suatu terapi. Untuk sebagian besar pasien,
obat-obatan pilihan pertama adalah acetaminophen dan nonsteroidal anti
inflammatory drugs (NSAIDs).7
Rekomendasi 7 : untuk pasien-pasien yang tidak mengalami perbaikan
dengan
penggunaan
obat-obatan
mandiri,
dokter
harus
mempertimbangkan penambahan terapi non-farmakologis yang terbukti
memberikan keuntungan misalnya, untuk nyeri punggung bagian bawah
yang bersifat akut, digunakan terapi manipulasi spinal; untuk nyeri
punggung bagian bawah yang bersifat kronis atau subakut, digunakan

terapi rehabilitasi yang intensif, terapi olahraga, akupunktur, terapi

pemijatan, manipulasi spinal, yoga, cognitive-behavioral theraphy, dan
progressive relaxation.7

Initial evaluation of low back pain (LBP)

Chou, R. et. al. Ann Intern Med 2007;147:478-491

Management of low back pain (LBP)

Chou, R. et. al. Ann Intern Med 2007;147:478-491

Nyeri punggung bawah akut

Analgesik seperti : NSAID, acetaminophen

Muscle relaxant

Tetap beraktivitas

Manipulasi spinal
Masi merupakan kontroversi dan juga terdapat banyak perbedaan
guidelines di masing-masing negara, untuk amerika manipulasi spinal
merupakan salah satu terapi alternatif untuk nyeri punggung bawah
pada orang dewasa yang tidak hamil (jika terapi biasa tidak berhasil),
sedangkan di Swedia tidak lagi menyarankan manipulasi spinal pada
nyeri punggung bawah yg akut. Pada tahun 2008, telah diketahui
bahwa efek dari manipulasi spinal hampir sama dengan penatalaksaan
medis dengan cara latihan atau fisioterapi. 8

Nyeri punggung bawah Kronis

Latihan diduga hanya memberikan sedikit efek untuk nyeri punggung

bawah yang kronis. Metoda Schroth yang merupakan terapi latihan
khusus untuk skoliosis, kifosis, spondilolistesis, dan kelainan spinal
lainnya, telah menunjukkan perbaikan atau membantu meringankan
gejala dan frekuensi dari nyeri punggung bawah pada penderita
skoliosis.

Antidepresan trisiklik (direkomendasikan tahun 2007 oleh ACP dan APS

Akupuntur dapat membantu dalam meringankan gejala dari nyeri

punggung bawah, walaupun belum terdapat studi perbandingannya.

Terapi tingkah laku

injeksi kortikosteroid ke interdiskus, belum dirasakan efektif. 9

Level of Evidence and Summary Grades for

Interventions in Patients with Acute Low Back Pain

Noninvasive

Chou, R. et. al. Ann Intern Med 2007;147:478-491

Level of Evidence and Summary Grades for Noninvasive

Interventions in Patients with Chronic or Subacute Low Back Pain

Chou, R. et. al. Ann Intern Med 2007;147:478-491

Kategori obat-obatan untuk nyeri punggung bawah :

Analgesik standar :
parasetamol, kodein, dan dehidrokodein yang diberikan tersendiri atau
dalam kombinasi
NSAID
o penghambat siklooksigenase : ibuprofen, naproxen, diklofenak
o penghambat siklooksigenase-2 : nabumeton, etodolak, dan meloxicam
Analgesik kuat :
o potensi sedang : meptazinol, dan pentazosin
o potensi kuat : buprenorfin, tramadol
o potensi sangat kuat : diamorfin, morfin
Relaksan otot:
esperison HCl
Antidepresan / antikonvulsan :
amitriptilin atau gabapentin6

Indikasi operasi pada nyeri punggung :

Adanya salah satu kriteria red-flags

o Terdapat riwayat trauma terutama pada usia > 50 tahun
o Penurunan berat badan yang tidak dapat dijelaskan
o Demam yang tidak dapat dijelaskan
o Imunosupresi
o Riwayat kanker
o Riwayat penggunaan obat intravena
o Osteoporosis
o Penggunaan kortikosteroid jangka panjang
o Usia < 20 tahun dan > 50 tahun (keluhan utama)
o Defisit neurologis fokal
o Nyeri dada
o Nyeri non-mekanis
o Deformitas struktural
Kelainan saraf yang menonjol
Nyeri yang menetap dan berulang, tidak dapat disembuhkan dengan
tindakan koservatif
Kelainan saraf yang semakin progresif dan bertambah berat
Spinal stenosis
Skoliosis
Spondilolistesis
Fraktur kompresi
Instabilitas spinal
Tumor6

Bab III
PENUTUP
A. Kesimpulan
Nyeri punggung bawah sering menyerang pada kelompok
pekerja usia 45-60 tahun. Sehingga dibutuhkan intervensi yang cepat
dan tepat dalam mendiagnosis dan mengobati nyeri punggung bawah
tersebut. Tindakan tersebut terutama dibutuhkan untuk menjaga
performa produktivitas pasien dalam pekerjaan mereka sehari-hari.
Selain itu, tindakan intervensi yang tepat juga dibutuhkan untuk
menghindari
terutama

pengeluaran

untuk

biaya

menghindari

pengobatan

tindakan

yang

pemeriksaan

berlebihan,
yang

tidak

diperlukan dan juga pengobatan yang tidak tepat. Dalam tindakan

mengevaluasi dan menatalaksana pasien, telah terdapat rekomendasirekomendasi yang dapat menuntun kita menuju arah pengobatan yang
tepat dan efisien.

B. Saran
Dalam tindakan untuk mendiagnosis dan menatalaksana suatu
nyeri punggung bawah, diperlukan kemampuan dari seorang dokter
untuk mengklasifikasikan rasa nyeri tersebut. Oleh karena dalam
kelompok klasifikasi yang berbeda juga dibutuhkan tindakan yang
berbeda, baik dalam pemeriksaan penunjang yang diperlukan untuk
mendiagnosis dan juga dalam mengobati nyeri punggung bawah
tersebut.

Daftar Pustaka
1. Von Roenn JH., Paice JA., Preodor ME. Current Diagnosis and
Treatment. United States: The Mcgraw-Hill Companies Inc;2006. p.
172.
2. Hauser SL., Josephson SA., English JD., Engstorm JW. Harrisons
Neurology in Clinical medicine. United States: The Mcgraw-Hill
Companies Inc;2006. p.69.
3. "Low Back Pain Fact Sheet," NINDS. Publication date July 2003. NIH
Publication

No.

03-5161.

http://www.ninds.nih.gov/disorders/backpain/detail_backpain.htm
4. Carragee EJ. Persistent Low Back Pain. N Engl J Med 2005;352:1891-8
5. Hills Everett C, MD, MS. Mechanical Low Back Pain. 2009.
http://emedicine.medscape.com/article/310353-mediaa
6. Dewanto G., Suwono WJ., Riyanto B., Turana Y., Diagnosis dan Tata
Laksana Penyakit Saraf. Jakarta:EGC;2009. p.128-131.
7. Chou R, et al. Diagnosis and Treatment of Low Back Pain: A Joint
Clinical Practice Guideline from the American College of Physicians
and the American Pain Society. Ann Intern Med, 2007; 147(3): 478 491.
8. Koes B, van Tulder M (2006). "Low back pain (acute)". Clinical
evidence

(15):

161933.

http://clinicalevidence.bmj.com/ceweb/conditions/msd/1102/1102.js
p.
9. van Tulder M, Koes B (2006). "Low back pain (chronic)". Clinical
evidence

(15):

163453.

http://clinicalevidence.bmj.com/ceweb/conditions/msd/1116/1116.js
p.