Kode

INSTRUMEN PENGUMPULAN DATA PERENCANAAN PROGRAM GIZI

DI KECAMATAN BOJONG KABUPATEN PURWAKARTA TAHUN 2014
JURUSAN GIZI POLTEKKES KEMENKES BANDUNG
IDENTITAS IBU HAMIL

PEDOMAN PENGISIAN
Isilah data di bawah ini dengan lengkap oleh ibu hamil

A.
1.
2.
3.
4.

Data umum
Nama
: ..........................................................................
Usia Ibu
: .......... Tahun
Usia Kehamilan
: .......... Bulan ........ Minggu (maksimal 5 bulan)
Kehamilan anak ke : ......................
(Isi nomor jawaban pada kolom yang tersedia)
5. Pendidikan terakhir :1. Tidak sekolah
2. SD
3. SMP
4.SMA/SMK
5. Perguruan Tinggi
6. Pekerjaan Ibu

:1. PNS/TNI/POLRI
2. Pegawai swasta
3. Wiraswasta
4. Buruh
5. Ibu rumah tangga
6. Lainnya, sebutkan.................

7. Pekerjaan Suami

8. Alamat
9. No. Telepon/HP
B.
1.
2.
3.
4.

: 1. PNS/TNI/POLRI
2. Pegawai swasta
3. Wiraswasta
4. Buruh
5. Lainnya, sebutkan
: Jalan RT/RW
No Desa , Kecamatan Bojong
: ...............................................................

Data Antropometri
Berat badan
: ........ kg
Tinggi badan
: ........ cm
Lingkar lengan atas : ........ cm
Berat badan anak sebelum hamil sekarang

1 |instrumen Ibu hamil

: ....... cm

5. Panjang badan anak sebelum hamil sekarang : ....... kg

FORM SQFFQ MAKANAN SUMBER Fe

PEDOMAN SQFFQ MAKANAN SUMBER Fe

a. Format SQFFQ diisi oleh mahasiswa.
b. Mahasiswa menanyakan bahan makanan sumber Fe yang dikunsumsi ibu selama 1
bulan terakhir dari golongan karbohidrat, protein hewani, protein nabati dan sayuran.
c. Ukuran porsi diisi dengan cara menanyakan ukuran bahan makanan yang dikonsumsi
setiap kali makan dibandingkan dengan standar ukuran rumah tangga.
d. Frekuensi diisi dengan cara menuliskan seberapa sering bahan makanan tersebut
dikonsumsi selama sebulan terakhir. Apabila bahan makanan dikonsumsi <7 kali dalam
seminggu maka dituliskan pada kolom bulan. Apabila bahan makanan dikonsumsi <4 kali
dalam seminggu dituliskan pada kolom minggu. Dan jika bahan makanan dikonsumsi
setiap hari dituliskan dalam kolom hari.
Contoh : daging sapi dikonsumsi ibu hamil A seminggu sekali sebesar 1 potong sedang
(35 gram).
e. Mahasiswa menghitung asupan makanan sumber Fe yang sering dikonsumsi ibu hamil,
dari sumber heme (protein hewani) dan non heme (protein nabati dan sayuran).
f. Mahasiswa menghitung rata-rata asupan makanan per hari dengan cara mengalikan
frekuensi dengan berat bahan makanan yang dikonsumsi. Untuk kolom minggu hasil
2 |instrumen Ibu hamil

akhir di bagi 7 dan untuk kolom bulan hasil akhir dibagi 30. Serta menghitung kandungan
Fe berdasarkan jumlah rata-rata asupan makanan per hari.

3 |instrumen Ibu hamil

FORMAT SQFFQ IBU HAMIL

Nama
Umur
Usia Kehamilan
Kehamilan anak ke-

No

Bahan Makanan

: ______________________
: ______ tahun
: ______ bulan
: _____

URT

Berat
(gr)

URT

Berat
(gr)

Frekuensi
Hari

Bulan

Rata-rata asupan/hr
(gr)

Fe
(mg)

Minggu Bulan

Rata-rata asupan/hr
(gr)

Fe
(mg)

Minggu

Protein Hewani
1.

Babat

2.

Bebek

3.

Corned Beef

4.

Cumi-cumi

5.

Daging Asap

6.

Daging Ayam Tanpa

Kulit

7.

Daging Sapi

8.

Dendeng Daging
Sapi

9.

Hati Ayam

10.

Ikan Asin Kering

11.

Ikan segar

12.

Kerang

13.

Otak

14.

Sardencis

15.

Sosis

16.

Telur Ayam

No.

Bahan Makanan

4 |instrumen Ibu hamil

Frekuensi
Hari

17.

Telur Bebek

18.

Telur Bebek Asin

19.

Teri Nasi

20.

Udang Segar

21.

Usus Sapi

22.

................................
.

23.

................................
.

Protein Nabati
24.

Kacang Hijau

25.

Kacang Kedelai

26.

Kacang Merah

27.

Kacang Tanah

28.

Keju Kacang Tanah

29.

Kembang Tahu

30.

Oncom

31.

Tahu

32.

Tempe

33.

................................
.

34.

................................
.

Sayuran
35.

Jagung Muda

36.

Bayam

37.

Brokoli

38.

Buncis

39.

Sawi

No.

Bahan Makanan

URT

Berat
(gr)

5 |instrumen Ibu hamil

Frekuensi
Hari

Minggu Bulan

Rata-rata asupan/hr
(gr)

Fe
(mg)

40.

Genjer

41.

Kangkung

42.

Kapri Muda

43.

Kembang Kol

44.

Labu Waluh

45.

Pare

46.

Daun Melinjo

47.

Daun Singkong

48.

................................
.

49.

................................
.

Lain-Lain
50.

Tablet Fe

Sumber data kandungan Fe : Nutri Survey

6 |instrumen Ibu hamil