Anda di halaman 1dari 6

STATUS PASIEN BEDAH

I.

ANAMNESIS
Identitas
Nama

: Tn. Tn

Jenis Kelamin

: Laki-Laki

Umur

: 78 tahun

Alamat

: Singkawang

Pekerjaan

: Tidak bekerja

Tanggal Masuk RS : 08 Desember 2014

Alloanamnesis dilakukan pada tanggal 9 Desember 2014 pukul 08.30 WIB


Keluhan Utama
Tidak bisa buang air kecil

Riwayat Penyakit Sekarang


Pasien laki-laki umur 78 tahun datang ke IGD dengan keluhan buang air kecil tidak lancar,
yang diikuti dengan rasa nyeri jika ingin kencing sejak 3 minggu yang lalu.
Sejak 2 bulan sebelum masuk rumah sakit pasien mengeluh buang air kecil tidak lancar,
pancaran air kencing pendek dari biasanya, aliran kencing terputus-putus dan pasien harus
mengedan saat ingin buang air kecil. pasien juga mengeluh merasa tidak puas setelah
buang air kecil karena masih merasa ada sisa urin sehabis kencing. bahkan pasien juga
mengeluh sering bangun pada malam hari untuk buang air kecil 5 kali setiap malam
dalam 2 bulan terakhir.
Pada saat buang air kecil pasien tidak pernah mengeluhkan alirannya berhenti tiba-tiba dan
tidak disertai rasa sakit yang hebat pada ujung penis, batang penis dan di daerah pinggang.
Jika buang air kecil tidak pernah bercabang, tidak mengeluarkan batu saat kencing dan
tidak pernah bercampur darah.
Pasien sebelumnya sudah pernah berobat ke Puskesmas dan sudah dipasang selang
kencing 3x dan jika selang dilepas pasien mengaku tidak bisa kencing.

Riwayat Penyakit Dahulu


1. Pasien tidak pernah menderita keluhan yang sama sebelumnya
2. Riwayat infeksi saluran kemih disangkal

3. Riwayat gangguan ginjal disangkal


4. Riwayat batu saluran kemih disangkal
5. Riwayat diabetes melitus disangkal
6. Riwayat tekanan darah tinggi disangkal
Riwayat Penyakit Keluarga
Tidak ada keluarga yang menderita keluhan yang sama

II.

PEMERIKSAAN FISIK

Dilakukan pada tanggal 9 Desember 2014 pukul 10.00 WIB

Status Generalis
Keadaan umum

: Karnofsky 70%

Kesadaran

: GCS E4M6V5

Tanda vital
-

Tekanan darah :130/ 70 mmHg

Nadi

: 80x/menit, isi cukup, irama reguler

Napas

: 20x/menit, teratur, jenis pernapasan abdomino-torakal

Suhu

: 37C

Kulit

: warna kulit sawo matang, sianosis (-), dekubitus (-)

Kepala

: bentuk mesocephal , simetris, nyeri tekan ( - )

Mata

: konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-)

Telinga

: sekret (-)

Hidung

: sekret (-), deviasi septum (-)

Mulut

: bibir sianosis (-), lidah kotor (-), tonsil T1/T1

Leher

: pembesaran limfonodi pada supraklavikula dektra (+),


kaku kuduk (- ), deviasi trakea (-), pembesaran tiroid (-), tekanan JVP
5+2 cm, refluks hepatojugular (-)

Torak

: bentuk normal

Paru
- Inspeksi

: statis

: simetris

dinamis : gerakan paru simetris, tidak ada ketinggalan gerak


- Palpasi

: fremitus normal, kanan kiri di seluruh lapang paru

- Perkusi

: sonor di semua lapang paru

- Auskultasi

:suara napas dasar vesikuler, ronki (-/-) wheezing (-/-)

Jantung
- Inspeksi

: ictus cordis tidak tampak

- Palpasi

: ictus cordis teraba di ICS 5 linea midclavicula

- Perkusi

: pinggang jantung : ICS III linea parasternalis sinistra


batas kanan jantung : ICS IV linea parasternalis dekstra
apeks : ICS V linea midclavicularis sinistra

- Auskultasi

: S1S2 regular,bising(-) gallop (-)

Ekstremitas

:sianosis (-), tremor (-)

Status Lokalis
Abdomen
- Inspeksi

: bentuk normal, venektasi (-)

- Palpasi

: nyeri tekan suprapubik (+)

- Perkusi

: asites (-)

- Auskultasi

: bising usus normal

Regio genitalia eksterna :


Inspeksi

: tidak tampak massa, tidak tampak pembesaran skrotum, tampak DC 16 f ,


produksi urine (+), warna jernih.

Palpasi

: nyeri tekan (-), tidak teraba massa

Regio anal:
Inspeksi

: tidak ada luka dan tidak tampak adanya benjolan

Palpasi

: Nyeri tekan (-)

Rectal Toucher : tonus sfingter ani kuat, ampula rekti tidak kolaps, mukosa rectum licin,
teraba massa di jam 11, kenyal, permukaan licin, simetris, batas atas tidak teraba
Hand scoon : feses(-), Darah (-), Lendir (-)

III.

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Hasil pemeriksaan laboratorium (8 Desember 2014)
Leukosit

: 9000/ cmm

Hb

: 13,2 g/dl

Hematokrit

: 36.2 %

Trombosit

: 438.000/cmm

Waktu pembekuan : 510

Waktu perdarahan : 200


Golongan darah

:A

USG

Hasil :
Ginjal kanan : ukuran dan ekogenisitas normal, batas kortikomedular karbur, tampak
penipisan korteks, tak tampak batu, pielokaliks melebar
Ginjal kiri : ukuran dan ekogenisitas normal, batas kortikomedular baik, tidak tampak
penipisan korteks, tak tampak batu, pielokaliks tidak melebar
Vesika urinaria : tampak terpasang kateter, dinding tak menebal, permukaan rata, tak
tampak batu, tak tampak massa.
Prostat : volume terukur sekitar 59, 98 cc, tidak tampak massa
Kesan : susp. Proses kronik renal dekstra, hidronefrosis dekstra, dan volume prostat
membesar 59 cc

IV.

RESUME
Anamnesa :
1. Pasien laki-laki
2. Umur 79 tahun
3. Sejak 2 bulan lalu BAK tidak lancar, pancaran lemah, mengedan, aliran terputus-putus,
dan perasaan tidak puas setelah BAK.
4. Sering bangun pada maalam hari untuk buang air kecil 5 kali setiap malam dalam 2
bulan terakhir
5. sejak 3 minggu lalu nyeri perut saat ingin BAK
6. buang air kecil tidak pernah bercabang dan tidak mengeluarkan batu
7. tidak pernah mengeluarkan darah saat BAK dan tidak merasakan nyeri daerah punggung
8. riwayat infeksi saluran kemih disangkal
9. riwayat batu saluran kemih disangkal
10. penyakit ginjal disangkal
Pemeriksaan fisik :
Tanda vital : dalam batas normal
Status generalis : dalam batas normal
Status lokalis

Abdomen
- Inspeksi

: bentuk normal, venektasi (-)

- Palpasi

: nyeri tekan suprapubik (+)

- Perkusi

: asites (-)

- Auskultasi

: bising usus normal

Regio genitalia eksterna :


Inspeksi : tidak tampak massa, tidak tampak pembesaran skrotum, tampak DC 16 f ,
produksi urine (+), warna jernih.
Palpasi : nyeri tekan (-), tidak teraba massa

Regio anal:
Inspeksi

: tidak ada luka dan tidak tampak adanya benjolan

Palpasi : Nyeri tekan (-)


Rectal Toucher : tonus sfingter ani kuat, ampula rekti tidak kolaps, mukosa rectum
licin, teraba massa di jam 11, kenyal, permukaan licin, simetris, batas atas tidak teraba
Hand scoon : feses(-), Darah (-), Lendir (-)

Hasil USG :
Ginjal kanan : ukuran dan ekogenisitas normal, batas kortikomedular karbur, tampak
penipisan korteks, tak tampak batu, pielokaliks melebar
Prostat : volume terukur sekitar 59, 98 cc, tidak tampak massa

V.

DIAGNOSIS

Retensio urine e.c BPH

VI.

DIAGNOSIS BANDING

Karsinoma prostat

VII.

PEMERIKSAAN PENUNJANG
-

Prostat Spesific Antigen (PSA)

PA post operasi

VIII.

TATALAKSANA
Terapi konservatif
-

IVFD RL 20tpm

Inj. Ceftriaxone 2x1 gr

Inj. Ketorolac 3 x 30 mg

DC 16f

Operatif
-

IX.

Prostatectomy

PROGNOSIS

Ad vitam

: dubia ad bonam

Ad functionam

: dubia ad bonam

Ad sanactionam

: dubia ad bonam