CASE REPORT

HIPEREMESIS GRAVIDARUM PADA

SEKUNDIGRAVIDA
Diajukan Untuk Memenuhi Persyaratan Pendidikan Dokter Umum
Fakultas Kedokteran Universitas Muhammadiyah Surakarta
Pembimbing : Dr. dr. Jaya Massa, Sp.OG (K) FM

Disusun oleh :

Oni Juniar Windrasmara

J500090003

KEPANITERAAN KLINIK
ILMU PENYAKIT OBSTETRI DAN GINEKOLOGI
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
SURAKARTA
2014

CASE REPORT

HIPEREMESIS GRAVIDARUM PADA

SEKUNDIGRAVIDA

Yang Diajukan Oleh :

Oni Juniar Windrasmara

J500090003

Telah disetujui dan disahkan oleh Tim Pembimbing Stase Ilmu Penyakit Obstetri
dan Ginekologi Bagian Program Pendidikan Profesi Fakultas Kedokteran
Universitas Muhammadiyah Surakarta.

Pembimbing:
Dr. dr. Jaya Massa, Sp.OG (K) FM

(..................................)

Dipresentasikan dihadapan:
Dr. dr. Jaya Massa, Sp.OG (K) FM

(..................................)

Disahkan Ketua Program Profesi :

dr. Dhona Dewi Nirlawati

(.................................)

BAB II
STATUS PENDERITA

I.

II.

IDENTITAS PASIEN
Nama

: Ny. S

Umur

: 22 tahun

Jenis Kelamin

: Perempuan

Pekerjaan

: Ibu Rumah Tangga

Alamat

: Jaten, Karanganyar

Agama

: Islam

Status Perkawinan

: Menikah

Lama Perkawinan

: 2 tahun

Tanggal pemeriksaan

: 11 desember 2014

ANAMNESIS
Keluhan Utama : pasien mengeluh mual dan muntah setiap makan dan
minum
Riwayat Penyakit Sekarang
HMRS
Pasien seorang wanita, usia 22 tahun, G2P1A0 datang ke Ponek
RSUD Karanganyar dengan keluhan mual dan muntah yang dirasakan
sejak 2 minggu SMRS. Pasien mengalami muntah sebanyak > 5x dalam
sehari berupa makanan yang dimakan dan cairan berwarna kekuningan
dan tidak terdapat darah. Keluhan ini memberat sejak 1 hari SMRS.
Pasien mengatakan mual dan muntah dialami setelah makan, minum,
setiap mencium bau makanan pasien merasa mual dan keluhan ini
memburuk saat pagi hari. Pasien mengatakan mual dan muntah
menyebabkan pasien merasa lemas, pusing, tidak nafsu makan dan tidak
dapat beraktivitas seperti biasanya.
Pasien juga merasa bibir dan lidah terasa kering serta mengeluh
perut pasien di sebelah ulu hati terasa nyeri. Mual dirasakan berkurang

dengan beristirahat dengan minum teh hangat. Pasien mengaku

mengalami penurunan berat badan dari 50 kg menjadi 48 kg sejak
keluhan mual dan muntah muncul. Pasien mengalami menstruasi terakhir
sekitar dua bulan yang lalu. Keluhan lain seperti demam disangkal,
buang air kecil dan buang air besar dalam batas normal.
Vital sign didapatkan tekanan darah 110/70 mmHg, nadi 92x/menit,
respirasi 18x/menit, dan suhu 36,7oC. Pemeriksaan Pptest didapatkan
tanda 2 garis merah (positif hamil)

Riwayat penyakit dahulu

Riwayat DM

: disangkal

Riwayat Hipertensi

: disangkal

Riwayat Asma/alergi

: disangkal

Riwayat penyakit jantung

: disangkal

Riwayat Keputihan

: disangkal

Riwayat Menstruasi
Menarche

: 14 tahun

Siklus haid

: 28 hari

Lama haid

: 9 hari

Riwayat Perkawinan
Jumlah perkawinan

: 1 kali

Dengan suami sekarang

: 1 tahun

Riwayat Kehamilan
G2P1A0
HPMT

: 10 Oktober 2014

HPL

: 17 Agustus 2015

Usia Kehamilan

: 8 minggu +3

 Penyakit dan operasi yang pernah dialami : (-)

Riwayat Keluarga berencana sebelum kehamilan ini :
Pasien tidak mengikuti program keluarga berencana
Anamnesis Sistem
- Sistem Cerebrospinal

: Sensasi nyeri baik, gemetaran (-),

sulit

tidur(-),

mengantuk

yang

berlebihan(-), nyeri kepala(-),

kejang (-)
- Sistem Cardiovascular

: Nyeri dada (-), dada berdebar-debar(-)

- Sistem Respirasi

: Sesak nafas (-), batuk (-), pilek (-)

- Sistem Gastrointestinal : Nyeri perut(+), Kembung (-), mual (+),

Muntah ( =), kentut (+), BAB(+).
- Sistem Urogenital

: Pancaran miksi terputus-putus (-)

Kencing mengedan kuat (-), Pancaran
miksi melemah (-), Frekuensi miksi
meningkat (-), terbangun untuk kencing
pada saat tidur malam hari (-).

- Sistem reproduksi

: nyeri perut bawah (-)

- Sistem Integumen

: Gatal-gatal (-), ruam (-)

- Sistem Muskuloskeletal : Kelemahan anggota gerak bawah (-),

nyeri otot (-), nyeri tulang (-).

III. RESUME ANAMNESIS

Seorang wanita, usia 22 tahun, G2P1A0, hamil 8 minggu, datang ke
PONEK RSUD Karanganyar dengan keluhan mual dan muntah setiap
makan dan minum. keluhan dirasakan sudah sejak 2 minggu SMRS.
Pasien mengeluh nyeri ulu hati, lemas dan kepalanya terasa pusing

IV. PEMERIKSAAN FISIK

A. Status Presens :
1. Tinggi Badan: 153 cm, Berat badan : 48kg

2. Vital sign :

Tekanan Darah

: 110/70mmHg

Nadi

: 96 x/mnt

Respirasi

: 20 x/mnt

Suhu (per axillar)

: 36,7C

3.

Keadaan umum

: Baik

4.

Kesadaran

: Compos Mentis (E4V5M6)

B. Status Generalis
1. Kepala

: Bentuk dan ukuran normal, simetris

2. Kulit

: Warna sawo matang, pucat (-), ikterik (-),

petekie (-), venectasi (-), spider naevi (-),
hiperpigmentasi (-), hipopigmentasi (-), scar
operasi (-).

3. Mata

: Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-),

Refleks cahaya (+/+), isokor, eye movement
(+/+).

4. Hidung

:Nafas cuping hidung (-/-), deformitas (-/-),

darah (-/-), sekret (-)

5. Telinga

: Deformitas (-/-), darah (-/-), sekret (-/-).

6. Mulut

: Bibir kering (-), sianosis (-), lidah kotor (-), lidah

simetris (+), lidah tremor (-), stomatitis (-),
mukosa pucat (-), gusi berdarah (-).

7. Leher

:Bentuk normal, kelenjar thyroid tidak membesar,

kelenjar limfe tidak membesar, nyeri tekan (-).

8. Dada
Jantung :
- Inspeksi
-

Palpasi

: Ictus cordis tak terlihat

: Teraba di SIC V linea midclavicularis
sinistra, kuat angkat (+).

- Perkusi

: Redup kesan tak tampak kardiomegali.

- Auskultasi

: BJ I-II murni reguler, Bising (-),

gallop (-), murmur (-).

Paru :
-

Inspeksi

: Simetris, retraksi (-)

Palpasi

:Ketinggalan gerak (-), fremitus kanan kiri

sama

Perkusi

: Sonor diseluruh lapang paru

Auskultasi

: Vesikuler (+/+), wheezing (-),

ronki basah (-), ronki kering (-)

Abdomen :
-

Inspeksi

: Distensi (-),darm contour (-),

darm steifung(-), Scar bekas operasi (-),
penonjolan abnormal (-)

Auskultasi

: Peristaltik dbn

Perkusi

: Timpani (+), pekak beralih (-)

Palpasi

: TFU belum teraba,

nyeri tekan suprapubik (-)

Ekstremitas :
-

Superior : akral dingin (-), capillary refill time< 2 detik,

deformitas (-/-), edema (-/-).

Inferior

: akral dingin (-), capillary refill time < 2 detik

deformitas (-/-), edema (-/-).

Pemeriksaan Dalam (Vaginal toucher) :

-

V.

Tidak dilakukan

PEMERIKSAAN LABORATORIUM (21 Oktober 2014)

No. Pemeriksaan

Hasil

Nilai Rujukan Normal

1.

Leukosit

7,39 x 103

5000-11.000

2.

Eritrosit

4,68

4.000.000-5.000.000

3.

Hemoglobin

13,1

12 18

4.

Platelet

236000

150.000-400.000

HCT

35,2

6.

HBsAg

PP test : positif

VI. DAFTAR MASALAH

1.

2.

ANAMNESIS:
a.

Mual muntah sampai mengganggu aktivitas

b.

Nyeri ulu hati

PEMERIKSAAN FISIK
a. Vital sign didapatkan Tekanan Darah 110/70mmHg, nadi 92
x/menit, respirasi 20 x/menit suhu 36,7oC.
b. Abdomen : TFU belum terapa, Nyeri tekan suprapubik (-), nyeri
ulu hati (+)

3.

PEMERIKSAANVAGINAL TOUCHER
Tidak dilakukan

4.

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Laboratorium :Dalam batas normal
PP test

: positif

VII. DIAGNOSIS KERJA

Hiperemesis gravidarum

VIII. PENATALAKSANAAN
-

USG

Rehidrasi

Tirah baring, kurangi aktivitas fisik

Inj. Ranitidin 1 amp/ 8 jam

Inj. Ondansentron 1 amp/12 jam

Antasid syr 2x1

IX. PROGNOSIS
Dubia ad bonam

BAB II
TINJAUAN PUSTAKA

A. HIPEREMESIS GRAVIDARUM
1. Definisi
Hiperemesis gravidarum adalah keadaan dimana penderita mual dan
muntah berlebihan, lebih dari 10 kali dalam 24 jam atau setiap saat,
sehingga menggganggu kesehatan dan pekerjaan sehari hari (Arief,
2009). Hiperemesis Gravidarum adalah kondisi mual dan muntah yang
berat selama kehamilan, yang terjadi pada 1 %-2 % dari semua
kehamilan atau 1-20 pasien per 1000 kehamilan.

2. Etiologi
Hiperemesis gravidarum atau mual dan muntah yang dirasakan ibu
hamil belum diketahui penyebabnya secara pasti, tetapi terdapat beberapa
teori yang mengajukan keterlibatan faktor-faktor biologis, sosial dan
psikologis. Faktor biologis yang paling berperan adalah perubahan kadar
hormon selama kehamilan (Gunawan et al., 2011).
Teori yang dikemukakan untuk menjelaskan patogenesis hiperemesis
gravidarum yaitu faktor endokrin dan faktor non endokrin. Faktor
endokrin antara lain Human Chorionic Gonodotrophin, estrogen,
progesteron,

Thyroid

Stimulating Hormone,

Adrenocorticotropine

Hormone, human Growth Hormone, prolactin dan leptin. Faktor non

endokrin antara lain immunologi, disfungsi gastrointestinal, infeksi
Helicobacter pylori, kelainan enzym metabolik, defisiensi nutrisi,
anatomi dan psikologis.

3. Faktor risiko
Faktor-faktor

risiko

yang

berhubungan

dengan

hiperemesis

gravidarum antara lain hiperemesis gravidarum pada kehamilan

sebelumnya, berat badan berlebih, kehamilan multipel, penyakit
trofoblastik, nuliparitas dan merokok (Gunawan et al., 2011).

4. Klasifikasi
Hiperemesis gravidarum dapat diklasifikasikan secara klinis menjadi
hiperemesis gravidarum tingkat I, II dan III.
a. Hiperemesis gravidarum tingkat I ditandai oleh :

Muntah yang terus-menerus disertai dengan penurunan nafsu

makan dan minum.

Berat badan menurun dan nyeri epigastrium. Pasien awalnya

memuntahkan makanan, kemudian lendir beserta sedikit cairan
empedu, dan dapat keluar darah jika keluhan muntah terus
berlanjut.

Frekuensi nadi meningkat sampai 100 kali per menit dan

tekanan darah sistolik menurun.

Pada pemeriksaan fisis ditemukan mata cekung, lidah kering,

penurunan turgor kulit dan penurunan jumlah urin.

b. Pada hiperemesis gravidarum tingkat II yaitu:

Pasien memuntahkan semua yang dimakan dan diminum

Berat badan cepat menurun, dan ada rasa haus yang hebat.

Frekuensi nadi 100-140 kali/menit dan tekanan darah sistolik

kurang dari 80 mmHg

Pasien terlihat apatis, pucat, lidah kotor, kadang ikterus, dan

ditemukan aseton serta bilirubin dalam urin.

10

c. Hiperemesis gravidarum tingkat III sangat jarang terjadi.

Keadaan ini merupakan kelanjutan dari hiperemesis gravidarum
tingkat II yang ditandai dengan muntah yang berkurang atau bahkan
berhenti, tetapi kesadaran pasien menurun (delirium sampai koma).
Pasien dapat mengalami ikterus, sianosis, nistagmus, gangguan
jantung dan dalam urin ditemukan bilirubin dan protein

5. Patofisiologi
Muntah adalah suatu cara dimana saluran cerna bagian atas
membuang isinya bila terjadi iritasi, rangsangan atau tegangan yang
berlebihan pada usus. Muntah merupakan refleks terintegratif dan efektor
yang bersifat otonom somatik. Rangsangan saluran cerna dihantarkan
melalui saraf vagus dan aferen simpatis menuju pusat muntah. Pusat
muntah juga menerima rangsangan dari pusat-pusat yang lebih tinggi
pada serebral, dari chemoreceptor trigger zone (CTZ) pada area postrema
dan dari aparatus vestibular via serebelum. Signal-signal perifer melewati
trigger zone mencapai pusat muntah melalui nukleus traktus solitarius.
Pusat muntah berada pada dorsolateral daerah formasi retikularis dari
medula oblongata. Pusat muntah berdekatan dengan pusat pernafasan dan
pusat vasomotor. Rangsang aferen dari pusat muntah dihantarkan melalui
saraf kranial V, VII, X, XII ke saluran cerna bagian atas dan melalui
saraf spinal ke diafragma, otot iga, dan otot abdomen.
Teori terbaru menjelaskan bahwa peningkatan kadar

human

chorionic gonadotropin (hCG) akan menginduksi ovarium untuk

memproduksi estrogen, yang dapat merangsang mual dan muntah.
Perempuan dengan kehamilan ganda atau mola hidatidosa yang diketahui
memiliki kadar hCG lebih tinggi daripada perempuan hamil lain
mengalami keluhan mual dan muntah yang lebih berat (Gunawan et al.,
2011).

11

Progesteron juga diduga menyebabkan mual dan muntah dengan

cara menghambat motilitas lambung dan irama kontraksi otot-otot polos
lambung. Penurunan kadar

thyrotropin-stimulating hor-mone (TSH)

pada awal kehamilan juga berhubungan dengan hiperemesis gravidarum

meskipun

mekanismenya

belum

jelas.

Hiperemesis

gravidarum

merefleksikan perubahan hormonal yang lebih drastis dibandingkan

kehamilan biasa (Gunawan et al., 2011).

6. Diagnosis
Hiperemesis gravidarum dimulai dengan menegakkan diagnosis
kehamilan terlebih dahulu. Anamnesis dapat ditemukan keluhan
amenorea, serta mual dan muntah berat yang mengganggu aktivitas
sehari-hari. Pemeriksaan obstetrik dapat dilakukan untuk menemukan
tanda-tanda kehamilan, yakni uterus yang besarnya sesuai usia kehamilan
dengan konsistensi lunak dan serviks yang livid. Pemeriksaan penunjang
kadar

-hCG dalam urin pagi hari dapat membantu menegakkan

diagnosis kehamilan (Gunawan et al., 2011).

Keluhan muntah yang berat dan persisten tidak selalu menandakan
hiperemesis gravidarum. Penyakit gastrointestinal, pielonefritis dan
penyakit metabolik merupakan penyebab yang perlu dieksklusi. Indikator
sederhana yang berguna adalah awitan mual dan muntah pada
hiperemesis gravidarum biasanya dimulai dalam delapan minggu setelah
hari pertama haid terakhir, sehingga awitan trimester kedua atau ketiga
menurunkan kemungkinan hiperemesis gravidarum. Demam, nyeri perut
atau sakit kepala juga bukan merupakan gejala khas hiperemesis
gravidarum.

Pemeriksaan

ultrasonografi

perlu

dilakukan

untuk

mendeteksi kehamilan ganda atau mola hidatidosa (Gunawan et al.,

2011).
Ulkus peptikum, kolestasis obstetrik, perlemakan hati akut,
apendisitis akut, diare akut, hipertiroidisme dan infeksi Helicobacter

12

pylori merupakan diagnosis banding hiperemesis gravidarum. Ulkus

peptikum pada ibu hamil biasanya adalah penyakit ulkus peptikum
kronik yang mengalami eksaserbasi sehingga dalam anamnesis dapat
ditemukan riwayat sebelumnya. Gejala khas ulkus peptikum adalah nyeri
epigastrium yang berkurang dengan makanan atau antasid dan memberat
dengan alkohol, kopi atau obat antiinflamasi nonsteroid (OAINS). Nyeri
tekan epigastrium, hematemesis dan melena dapat ditemukan pada ulkus
peptikum. Pada kolestasis dapat ditemukan pruritus pada seluruh tubuh
tanpa adanya ruam. ikterus, warna urin gelap dan tinja berwarna pucat
disertai peningkatan kadar enzim hati dan bilirubin.
Gejala pada perlemakan hati akut yaitu kegagalan fungsi hati seperti
hipoglikemia, gangguan pembekuan darah, dan perubahan kesadaran
sekunder akibat ensefalopati hepatik. Hepatitis virus akut dan keeracunan
parasetamol juga dapat menyebabkan gambaran klinis gagal hati.
Pasien dengan apendisitis akut biasanya mengalami demam dan
nyeri perut kanan bawah. Nyeri dapat berupa nyeri tekan maupun nyeri
lepas dan lokasi nyeri dapat berpindah ke atas sesuai usia kehamilan
karena uterus yang semakin membesar. Apendisitis akut pada kehamilan
memiliki tanda-tanda yang khas, yaitu tanda Bryan (timbul nyeri bila
uterus digeser ke kanan) dan tanda

Alder (apabila pasien berbaring

miring ke kiri, letak nyeri tidak berubah).

Penyakit Graves meskipun jarang juga dapat menyebabkan
hiperemesis, oleh karena itu perlu dicari apakah terdapat peningkatan
FT4 atau penurunan TSH. Kadar FT4 dan TSH pada pasien hiperemesis
gravidarum dapat sama dengan pasien penyakit Graves, tetapi pasien
hiperemesis tidak memiliki antibodi tiroid atau temuan klinis penyakit
Graves, seperti proptosis dan pembesaran kelenjar tiroid. Kadar FT4
yang meningkat tanpa didapatkan bukti penyakit Graves, pemeriksaan
tersebut perlu diulang pada usia gestasi yang lebih lanjut, yaitu sekitar 20
minggu usia gestasi, saat kadar FT4 dapat menjadi normal pada pasien
tanpa hipertiroi-disme. Propiltiourasil yang diberikan pada pasien

13

hipertiroidisme dapat meredakan gejala-gejala hipertiroidisme, tetapi

tidak meredakan mual dan muntah. Studi lain menemukan adanya
hubungan antara infeksi kronik Helicobacter pylori dengan terjadinya
hiperemesis gravidarum.
Pemeriksaan laboratorium yang perlu dilakukan antara lain,
pemeriksaan darah lengkap, pemeriksaan kadar elektrolit, keton urin, tes
fungsi hati, dan urinalisa untuk menyingkirkan penyebab lain.
Pemeriksaan T3 dan T4 dilakukan bila curiga hyperthyroidism. Dokter
juga harus melakukan pemeriksaan ultrasonografi untuk menyingkirkan
kehamilan mola.
7. Tatalaksana
a. Tatalaksana emesis Gravidarum
1) Tatalaksana Awal
Tata laksana awal dan utama untuk mual dan muntah tanpa
komplikasi

adalah istirahat

dan

menghindari makanan

yang

merangsang, seperti makanan pedas, makanan berlemak, atau

suplemen besi.

Perubahan pola

diet

yang sederhana,

yaitu

mengkonsumsi makanan dan minuman dalam porsi yang kecil namun

sering cukup efektif untuk mengatasi mual dan muntah derajat ringan.
Jenis makanan yang direkomendasikan adalah makanan ringan,
kacang-kacangan, produk susu, kacang panjang, dan biskuit kering.
Minuman elektrolit dan suplemen nutrisi peroral disarankan sebagai
tambahan untuk memastikan terjaganya keseimbangan elektrolit dan
pemenuhan

kebutuhan

kalori.

Menu

makanan

yang

banyak

mengandung protein juga memiliki efek positif karena bersifat

eupepticdan efektif meredakan mual. Manajemen stres juga dapat
berperan dalam menurunkan gejala mual.
2) Tata Laksana Farmakologis

14

Emesis gravidarum diberikan obat apabila perubahan pola

makan tidak mengurangi gejala, sedangkan pada hiperemesis
gravidarum obat-obatan diberikan setelah rehidrasi dan kondisi
hemodinamik stabil.
Pemberian obat secara intravena dipertimbangkan jika toleransi
oral pasien buruk. Obat-obatan yang digunakan antara lain adalah
vita-min B6 (piridoksin), antihistamin dan agen-agen prokinetik.
American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG)
merekomendasikan 10 mg piridoksin ditambah 12,5 mg doxylamine
per oral setiap 8 jam sebagai farmakoterapi lini pertama yang aman
dan efektif.
Penelitian randomized trial menjelaskan bahwa kombinasi
piridoksin dan

doxylamine terbukti menurunkan 70% mual dan

muntah dalam kehamilan. Suplementasi dengan tiamin dapat

dilakukan untuk mencegah terjadinya komplikasi berat hiperemesis,
yaitu

Wernicke s encephalopathy. Komplikasi ini jarang terjadi,

tetapi perlu diwaspadai jika terdapat muntah berat yang disertai

dengan gejala okular, seperti perdarahan retina atau hambatan gerakan
ekstraokular .
Antiemetik konvensional, seperti fenotiazin dan ben-zamin,
telah terbukti efektif dan aman bagi ibu. Antiemetik seperti
proklorperazin, prometazin, klorpromazin menyem-buhkan mual dan
muntah dengan cara menghambat post synaptic mesolimbic dopamine
receptors melalui efek antikolinergik dan penekanan

reticular

activating system. Obat-obatan tersebut dikontraindikasikan terhadap

pasien dengan hipersensitivitas terhadap golongan fenotiazin, penyakit
kardiovaskuler berat, penurunan kesadaran berat, depresi sistem saraf
pusat, kejang yang tidak terkendali, dan glaukoma sudut tertutup.
Fenotiazin atau metoklopramid diberikan jika pengobatan dengan
antihistamin gagal. Prochlorperazine juga tersedia dalam sediaan

15

tablet bukal dengan efek samping sedasi yang lebih kecil. Penelitian
lain menyebutkan bahwa metoklopramid dan prometazin intravena
memiliki efektivitas yang sama untuk mengatasi hiperemesis, tetapi
metoklopramid memiliki efek samping mengantuk dan pusing yang
lebih ringan.
Studi

kohort

telah

menunjukkan

bahwa

penggunaan

metoklopramid tidak berhubungan dengan malformasi kongenital,

berat badan lahir rendah, persalinan preterm, atau kematian peri-natal.
Metoklopramid memiliki efek samping tardive dyskinesia, tergantung
durasi pengobatan dan total dosis kumulatifnya oleh karena itu
penggunaan selama lebih dari 12 minggu harus dihindari.
Antagonis reseptor

5-hydroxytryptamine 3 (5HT3) seperti

ondansetron mulai sering digunakan, tetapi informasi mengenai

penggunaannya dalam kehamilan masih terbatas. Metoklopramid,
ondansetron memiliki efektivitas yang sama dengan prometazin, tetapi
efek samping sedasi ondansetron lebih kecil. Ondansetron tidak
meningkatkan risiko malformasi mayor pada penggunaannya dalam
trimes-ter pertama kehamilan. Droperidol efektif untuk mual dan
muntah dalam kehamilan, tetapi sekarang jarang digunakan karena
risiko pemanjangan interval QT dan

torsades de pointes. Peme-

riksaan elektrokardiografi sebelum, selama dan tiga jam setelah

pemberian droperidol perlu dilakukan.
Metilprednisolon dapat menjadi obat pilihan untuk kasus-kasus
refrakter. Metilprednisolon lebih efektif daripada promethazine untuk
penatalaksanaan mual dan muntah dalam kehamilan, namun tidak
didapatkan perbedaan dalam tingkat perawatan

rumah sakit pada

pasien yang mendapat metilprednisolon dengan plasebo.Hanya sedikit

bukti yang menyatakan kortikosteroid efektif. Efek samping
metilprednisolon

sebagai

sebuah

glukokortikoid

juga

patut

diperhatikan. Penelitian metaanalisis mengatakan dari empat studi,

16

penggunaan glukokortikoid sebelum usia gestasi 10 minggu

berhubungan dengan risiko bibir sumbing dan tergantung dosis yang
diberikan,

oleh

karena

itu,

penggunaan

glukokortikoid

direkomendasikan hanya pada usia gestasi lebih dari 10 minggu. Jahe

dapat ditambahkan sebagai terapi farmakologi dalam setiap tahap.
Pada

setiap

tahap,

nutrisi

enteral

atau

parenteral

dapat

dipertimbangkan jika terjadi dehidrasi atau penurunan berat badan

persisten.

b. Tata Laksana Hiperemesis Gravidarum

Rehidrasi

dan

penghentian

makanan

peroral

adalah

penatalaksanaan utama hiperemesis gravidarum. Antiemetik dan

vitamin diberikan secara intravena dapat dipertimbangkan sebagai
terapi tambahan. Penatalaksanaan farmakologi emesis gravidarum
dapat juga diterapkan pada kasus hiperemesis gravidarum.
1) T ata Laksana Awal
Pasien hiperemesis gravidarum harus dirawat inap di rumah
sakit dan dilakukan rehidrasi dengan cairan natrium klorida atau
ringer laktat, penghentian pemberian makanan per oral selama 24-48
jam, serta pemberian antiemetik jika dibutuhkan. Pemberian glukosa,
multivitamin,

magnesium,

pyridoxine,

atau

tiamin

perlu

dipertimbangkan.
Cairan dekstrosa dapat menghentikan pemecahan lemak. Pasien
dengan defisiensi vitamin, tiamin 100 mg diberikan sebelum
pemberian cairan dekstrosa. Penatalaksanaan dilanjutkan sampai
pasien dapat mentoleransi cairan per oral dan didapatkan perbaikan
hasil laboratorium.
2) Pengaturan Diet

17

Pasien hiperemesis

gravidarum

tingkat III diberikan diet

hiperemesis I. Makanan yang diberikan berupa roti kering dan buahbuahan. Cairan tidak diberikan bersama makanan tetapi 1-2 jam
setelah makan. Diet hiperemesis kurang mengandung zat gizi, kecuali
vitamin C, sehingga diberikan hanya selama beberapa hari.
Pasien diberikan diet hiperemesis II jika rasa mual dan muntah
berkurang. Pemberian dilakukan secara bertahap untuk makanan yang
bernilai gizi tinggi. Minuman tidak diberikan bersama makanan. Diet
hiperemesis IIrendah dalam semua zat gizi, kecuali vitamin A dan D.
Diet hiperemesis III diberikan kepada penderita dengan
hiperemesis ringan. Pemberian minuman dapat diberikan bersama
makanan. Diet ini cukup dalam semua zat gizi, kecuali kalsium.
3) T erapi Alternatif
T erapi alternatif seperti akupunktur dan jahe telah diteliti untuk
penatalaksanaan mual dan muntah dalam kehamilan. Akar jahe
(Zingiber

officinale

Roscoe)

adalah

salah

satu

pilihan

nonfarmakologik dengan efek yang cukup baik. Bahan aktifnya,

gingerol, dapat menghambat pertumbuhan seluruh galur H. pylori,
terutama galur Cytotoxin associated gene (Cag) A+ yang sering
menyebabkan infeksi. Efek samping berupa refluks gastroesofageal
dilaporkan pada beberapa penelitian, tetapi tidak ditemukan efek
samping signifikan terhadap keluaran kehamilan. Dosisnya adalah 250
mg kapsul akar jahe bubuk per oral, empat kali sehari.
Terapi akupunktur untuk meredakan gejala mual dan muntah
masih menjadi kontroversi. Penggunaan acupressure pada titik
akupuntur Neiguan P6 di pergelangan lengan menunjukkan hasil yang
tidak konsisten dan penelitiannya masih terbatas karena kurangnya uji
yang tersamar. The Systematic Cochrane Review

mendukung

18

penggunaan stimulasi akupunktur P6 pada pasien tanpa profilaksis

antiemetik. Stimulasi ini dapat mengurangi risiko mual.
Terapi stimulasi saraf tingkat rendah pada aspek volar
pergelangan tangan juga dapat menurunkan mual dan muntah serta
merangsang kenaikan berat badan.
c. Penatalaksanaan pada Kasus Refrakter
Muntah yang terus berlangsung (persisten) dengan tata laksana
yang sudah maksimal harus dicari adanya penyebab lain seperti
gastroenteritis, kolesistitis, pankreatitis, hepatitis, ulkus peptikum,
pielonefritis dan perlemakan hati.
Nutrisi enteral harus dipikirkan jika terdapat muntah yang
berkepanjangan, namun harus diingat bahwa total parenteral nutrition
(TPN)

selama

kehamilan

meningkatkan

risiko

sepsis

dan

steatohepatitis, terutama akibat penggunaan emulsi lipid, oleh karena

itu, TPN sebaiknya hanya diberikan pada pasien dengan penurunan
berat badan signifikan (>5% berat badan) yang tidak respon dengan
antiemetik dan tidak dapat ditatalaksana dengan nutrisi enteral.
d. Evaluasi Keberhasilan T erapi
Terapi emesis atau hiperemesis gravidarum bertujuan untuk
mencegah komplikasi seperti ketonuria, dehidrasi, hipokalemia dan
penurunan berat badan lebih dari 3 kg atau 5% berat badan.
Penilaian keberhasilan terapi dilakukan secara klinis dan
laboratoris. Secara klinis, keberhasilan terapi dapat dinilai dari
penurunan frekuensi mual dan muntah, frekuensi dan intensitas mual,
serta

perbaikan

tanda-tanda

vital

dan

dehidrasi.

Parameter

laboratorium yang perlu dinilai adalah perbaikan keseimbangan asambasa dan elektrolit.

19

8. Komplikasi
Ketonuria, dehidrasi, hipokalemia dan penurunan berat badan lebih
dari 3 kg atau 5% berat badan adalah komplikasi yang dapat terjadi pada
hiperemesis gravidarum (Gunawan, 2011).
Berat badan menurun, dehidrasi, acidosis akibat dari gizi buruk,
alkalosis akibat dari muntah-muntah, hipokalemia, kelemahan otot,
kelainan elektrokardiografi dan gangguan psikologis dapat terjadi.
Komplikasi yang mengancam nyawa meliputi ruptur esofagus yang
disebabkan muntah-muntah berat, Wernicke's encephalopathy (diplopia,
nystagmus, disorientasi, kejang, coma), perdarahan retina, kerusakan
ginjal, pneumomediastinum spontan, IUGR dan kematian janin. Pasien
dengan hiperemesis gravidarum pernah dilaporkanmengalami epistaxis
pada minggu ke-15 kehamilan karena intake vitamin K yang
tidakadekuat yang disebabkan emesis berat dan ketidakmampuannya
mentoleransi makanan padat dan cairan. Penggantian vitamin K,
parameter-parameter koagulasi kembali normal dan penyakit sembuh.
Vasospasme

arteri

cerebral

yang

terkait

dengan

hiperemesis

gravidarumjuga ada dilaporkan pada beberapa pasien. Vasospasme

didiagnosa dengan angiografi Magnetic Resonance Imaging (MRI).
Terminasi kehamilan merupakan pilihan bila semua bentuk pengobatan
gagal dan kondisi ibu menjadi mengancam nyawa.

9. Prognosis
Hiperemesis

gravidarum

secara

umum

dapat

disembuhkan.

Penanganan yang baik prognosis hiperemesis gravidarum sangat

memuaskan, namun pada tingkatan yang berat, penyakit ini dapat
mengancam jiwa ibu dan janin.

20

BAB III
ANALISA KASUS

A. Ringkasan Kasus
Pasien seorang wanita, usia 22 tahun, G2P1A0 datang dengan
keluhan mual dan muntah yang dirasakan sejak 2 minggu SMRS. Pasien
mengalami muntah sebanyak > 5x dalam sehari berupa makanan yang
dimakan dan cairan berwarna kekuningan dan tidak terdapat darah.
Keluhan ini memberat sejak 1 hari SMRS. Pasien mengatakan mual dan
muntah dialami setelah makan, minum, setiap mencium bau makanan
pasien merasa mual dan keluhan ini memburuk saat pagi hari. Pasien
mengatakan mual dan muntah menyebabkan pasien merasa lemas,
pusing, tidak nafsu makan dan tidak dapat beraktivitas seperti biasanya.
Pasien juga merasa bibir dan lidah terasa kering serta mengeluh
perut pasien di sebelah ulu hati terasa nyeri. Mual dirasakan berkurang
dengan beristirahat dengan minum teh hangat. Pasien mengaku
mengalami penurunan berat badan dari 50 kg menjadi 48 kg sejak
keluhan mual dan muntah muncul. Pasien mengalami menstruasi terakhir
sekitar dua bulan yang lalu. Keluhan lain seperti demam disangkal,
buang air kecil dan buang air besar dalam batas normal.
Vital sign didapatkan tekanan darah 110/70 mmHg, nadi 92x/menit,
respirasi 18x/menit, dan suhu 36,7oC. Pemeriksaan Pptest didapatkan
tanda 2 garis merah (positif hamil)
B. Analisis Kasus
Pasien seorang wanita, usia 22 tahun, G2P1A0 datang dengan
keluhan mual dan muntah yang dirasakan sejak 2 minggu SMRS. Pasien
mengalami muntah sebanyak > 5x dalam sehari berupa makanan yang
dimakan dan cairan berwarna kekuningan dan tidak terdapat darah.
Keluhan ini memberat sejak 1 hari SMRS. Pasien mengatakan mual dan
21

muntah dialami setelah makan, minum, setiap mencium bau makanan

pasien merasa mual dan keluhan ini memburuk saat pagi hari. Pasien
mengatakan mual dan muntah menyebabkan pasien merasa lemas,
pusing, tidak nafsu makan dan tidak dapat beraktivitas seperti biasanya.
Anamnesis diatas didapatkan bahwa pasien ini mengalami
hiperemesis gravidarum. Hiperemesis gravidarum dimulai dengan
menegakkan diagnosis kehamilan terlebih dahulu. Anamnesis diatas
didapatkan pasien amenorea sudah 2 bulan terakhir, serta mual dan
muntah berat sebanyak > 5x dalam sehari dan mengganggu aktivitas
sehari-hari.
Hormon HCG (human chorionic gonadotropin) diproduksi setelah
terjadi pembuahan serta adanya jaringan plasenta yang terbentuk di awal
pertumbuhan janin. Kadar human chorionic gonadotropin (hCG) akan
meningkat pada usia 10-12 minggu pertama kehamilan, selanjutnya akan
menurun dan akan stabil hingga menjelang proses persalinan. Kadar
HCG yang meningkat pada trimester pertama akan menginduksi ovarium
untuk memproduksi estrogen, yang dapat merangsang mual dan muntah.
Progesteron juga diduga menyebabkan mual dan muntah dengan
cara menghambat motilitas lambung dan irama kontraksi otot-otot polos
lambung. Kadar thyrotropin stimulating hormone (TSH) yang menurun
pada awal kehamilan juga berhubungan dengan hiperemesis gravidarum
meskipun mekanismenya belum jelas. Faktor predisposisi yang
memungkinkan pada pasien ini adalah faktor psikis. Ibu hamil yang
mengalami stress akibat kehamilan tak diinginkan bisa mengalami mual
dan muntah. Hormon estrogen yang meningkat juga menyebabkan
meningkatnya asam lambung. Mual muntah yang meningkat pada pagi
hari disebabkan karena jarak antara waktu makan malam dengan makan
pagi cukup panjang, sehingga perut kosong dan mengeluarkan asam
lambung yang membuat ibu merasa lebih mual.
Hiperemesis gravidarum dapat menyebabkan cadangan karbohidrat
dan lemak habis terpakai untuk keperluan energi, sehingga akan

22

mengakibatkan cepat merasa lelah, lemah, lesu, pusing, tidak berenergi

dan dapat mengganggu aktivitas sehari-hari seperti biasa. Oksidasi lemak
yang tidak sempurna menyebabkan terjadi ketosis dengan tertimbunnya
asam aseton asetik, asam hidroksi butirik, dan aseton dalam darah.
Asupan nutrisi yang menurun juga dapat menyebabkan berat badan
menurun drastis.
Pasien juga merasa bibir dan lidah terasa kering serta mengeluh
perut pasien di sebelah ulu hati terasa nyeri. Mual dirasakan berkurang
dengan beristirahat dengan minum teh hangat. Pasien mengaku
mengalami penurunan berat badan dari 50 kg menjadi 48 kg sejak
keluhan mual dan muntah muncul. Pasien mengalami menstruasi terakhir
sekitar dua bulan yang lalu. Keluhan lain seperti demam disangkal,
buang air kecil dan buang air besar dalam batas normal. Vital sign
didapatkan tekanan darah 110/70 mmHg, nadi 92x/menit, respirasi
18x/menit, dan suhu 36,7oC.
Kekurangan cairan yang diminum dan kehilangan cairan akibat
muntah akan menyebabkan dehidrasi, sehingga cairan ekstravaskuler dan
plasma akan berkurang. Natrium dan khlorida darah turun, demikian juga
dengan natrium urin. Dehidrasi juga menyebabkan hemokonsentrasi,
sehingga aliran darah ke jaringan berkurang dan tertimbunnya zat
metabolik dan toksik. Aliran darah ke jaringan yang berkurang atau
tekanan darah yang menurun menyebabkan pasien ini merasa pusing dan
lemas. Kekurangan kalium sebagai akibat dari muntah dan bertambahnya
ekskresi lewat ginjal, meningkatkan frekuensi muntah yang lebih banyak,
merusak hati, sehingga memperberat keadaan penderita.

23

DAFTAR PUSTAKA

Gunawan, K., manengkei, Paul S.K., Ocviyanti, D.,2011. Diagnosis dan T ata
Laksana Hiperemesis Gravidarum. Departemen Obstetri Ginekologi,
Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia, Rumah Sakit Umum Pusat
Cipto Mangunkusumo. Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia,
Jakarta. J Indon Med Assoc, Volum: 61, Nomor: 11.
Mochtar, R., 1998. Hiperemesis Gravidarum dalam Sinopsis Obstetri. Edisi 2.
Cetakam pertama. EGC. Jakarta.
Wibowo, B., Soejono, A., 2005. Hiperemesis Gravidarum dalam Ilmu
Kebidanan. Edisi ketiga. Cetakan letujuh. Jakarta. Yayasan Bina Pustaka
Sarwono Prawihardjo.
Wiknjosastro, Hanifa. Prof.dr. DSOG. Ilmu Kebidanan, yayasan Bina Pustaka
Sarwono Prawihardjo. Jakarta. 2007 : 302-312

24