PERUMAHAN TAMAN CIPTA ASRI TAHAP 3

BLOK APRICOT RUKUN TETANGGA 11 - RUKUN WARGA 12

Kel. Tembesi, Kec. Sagulung, Kotamadya Batam

SURAT KETERANGAN KEMATIAN

No. ../SKK/RT11-12/TCA3/../
Yang bertanda tangan dibawah ini Ketua RT. 11 RW. 12 Perumahan Taman Cipta Asri Tahap 3 Blok
Apricot, Kelurahan Tembesi Kecamatan Sagulung dengan ini menerangkan bahwa :
Nama

: ....................................................

Jenis Kelamin

: Laki-laki Perempuan

Tempat/ Tgl. Lahir

: ....................................................

Agama

: Islam Kristen Hindu Budha .................

Pekerjaan

: ....................................................

Kewarganegaraan

: Indonesia / ..................................

No. KTP

: ....................................................

Alamat

: Per. Taman Cipta Asri Tahap 3, Blok Apricot No. .............................

Kel. Tembesi Kec. Sagulung Kota Madya Batam

TELAH MENINGGAL DUNIA

Pada Hari/ Tanggal
Waktu
Pada Usia
Tempat
Dimakamkan di

:
:
:
:
:

....................................................
....................................................
....................................................
....................................................
....................................................
.....................................................
.....................................................

Demikian Surat Keterangan Kematian ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.
Batam, ..//..
Mengetahui,
KETUA RW. 12

KETUA RT. 11 RW. 12

HARTA M. HARAHAP

BUDI AFRIZAL

Per. Taman Cipta Asri 3 Blok Apricot No. 46 Kel. Tembesi Kec. Sagulung 29439 HP. : 081364906678, 085668013728,
www.apricottca3.blogspot.com