Anda di halaman 1dari 23

BAB I

PENDAHULUAN
1.1 Latar Belakang
Anemia hemolitik autoimun (AIHA) merupakan kelainan yang jarang
ditemukan, diakibatkan oleh autoantibodi yang melawan sel darah merah.1
Anemia hemolitik autoimun ditandai adanya produksi antibodi terhadap sel darah
merah. Antigen ini menginisiasi penghancuran sel darah merah melalui sistem
komplemen dan retikuloendotelial.2
Puncak insiden AIHA anak adalah pada usia 4 tahun pertama kehidupan.
Angka kejadian AIHA pada pria dan wanita hampir sama yaitu dengan
perbandingan 1:1, dan tidak berhubungan dengan ras, namun terkait dengan
keturunan.2 Insiden yang tepat dari penyakit ini tidak diketahui, namun
diperkirakan jumlah anak-anak yang terkena dampak kurang dari 0,2/100.000
dengan tingkat tertinggi terlihat pada usia pra-sekolah.3 AIHA pada bayi dan
anak-anak terjadi 0,2 per 100.000 per tahun, dimana 37% kasus merupakan
AIHA primer dan 53% kasus terkait kelainan imun. Angka kematian lebih
rendah pada anak-anak (4%), tapi meningkat hingga 10% jika anemia hemolitik
ini dikaitkan dengan trombositopenia imun (Evans Syndrome).1
AIHA dipicu oleh infeksi virus atau vaksinasi, lebih sering terjadi pada
anak daripada orang dewasa. Imunodefisiensi atau keganasan (terutama
keganasan jaringan limforetikular), sistemik lupus eritematosus (SLE), dan tipe
lain penyakit kolagen vaskuler biasanya menjadi penyebab yang sering AIHA

sekunder pada anak. Selain itu, beberapa kelainan yang langka seperti giant cell
hepatitis mungkin dapat menyebabkan AIHA.2
AIHA diklasifikasikan menjadi tipe hangat (Warm autoimmune hemolytic
anemia = WAIHA) dan tipe dingin (Cold agglutinin disease = CAD) berdasarkan
kisaran suhu autoantibodinya. Autoantibodi tipe hangat merupakan 48-70% kasus
AIHA. Sementara itu, autoantibodi tipe dingin merupakan 16-32% kasus dari
AIHA. Infeksi dan kelainan limfoproliferatif merupakan penyebab tersering pada
tipe sekunder.2 Diagnosis ditegakkan berdasarkan munculnya gejala anemia
hemolitik dan bukti serologis dari antibodi anti-eritrosit, yang dideteksi dengan
Direct Antiglobulin Test (DAT).1
1.2 Batasan Masalah
Referat ini membahas tentang anemia hemolitik autoimun pada anak.
1.3 Tujuan Penulisan
Referat ini bertujuan untuk meningkatkan pengetahuan dan pemahaman
mengenai anemia hemolitik autoimun pada anak-anak.
1.4 Metode Penulisan
Referat ini ditulis dengan menggunakan metode tinjauan pustaka yang merujuk
dari berbagai literatur.
1.5 Manfaat Penulisan
Melalui penulisan referat ini diharapkan bermanfaat untuk informasi dan
pengetahuan tentang anemia hemolitik autoimun pada anak.

BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
2.1 Definisi
Anemia Hemolitik Autoimun (Autoimmune Hemolytic Anemia=AIHA) ialah
suatu anemia yg timbul karena terbentuknya autoantibodi terhadap self antigen pada
membran eritrosit sehingga menimbulkan dekstruksi eritrosit (hemolisis). Reaksi
autoantibodi ini akan menimbulkan anemia, akibat masa edar eritrosit dalam sirkulasi
menjadi lebih pendek.4,5 Anemia disebabkan karena kerusakan eritrosit melebihi
kapasitas sumsum tulang untuk menghasilkan sel eritrosit, sehingga terjadi
peningkatan persentase retikulosit dalam darah. 6,7,8
2.2 Epidemiologi
Umumnya anemia di Indonesia adalah jenis anemia akibat kekurangan zat gizi
tertentu seperti anemia defisiensi besi, anemia defisiensi asam folat, dll. Angka
kejadian jarang di Indonesia, maka AIHA juga tidak terlalu diperhatikan di Indonesia.
Hal ini dapat dibuktikan dengan sedikitnya penelitian di Indonesia tentang AIHA,
padahal AIHA merupakan penyakit yang jika terjadi dan mengenai pada pasien
khususnya anak-anak akan berakibat fatal pada anak tersebut.9
Insidensi AIHA di Amerika Serikat tidak terlalu tinggi, terjadinya AIHA di
Amerika Serikat yaitu 2,6 per 100,000 tiap tahunnya, dengan rata-rata insidensi 3400
orang terkena AIHA di Amerika10. Insiden AIHA di Rumah Sakit Sanglah Denpasar
pada tahun 2005 ditemukan sebanyak 5 orang (2,3%). Perbandingan AIHA pada pria
dan wanita memiliki frekuensi yang sama yaitu 1:1 11.

2.3 Etiologi
AIHA terjadi akibat hilangnya toleransi tubuh terhadap self antigen sehingga
menimbulkan respon imun terhadap self antigen. Antibodi yang bereaksi terhadap
self antigen menyebabkan kerusakan pada jaringan dan bermanifestasi sebagai
penyakit autoimun. Antibodi yang terbentuk mengakibatkan peningkatan klirens
dengan fagositosis melalui reseptor (hemolisis ekstravaskuler) atau destruksi eritrosit
yang diperantarai oleh komplemen (hemolisis intravaskuler).19
Etiologi AIHA terbagi 2 yaitu:
1. Idiopatik
a. Anemia autoimun tipe hangat
b. Anemia autoimun tipe dingin
2. Sekunder
a. Infeksi
virus: Virus EpsteinBarr (EBV), sitomegalovirus (CMV), hepatitis, herpes
simplex, measles, varisela, influenza A, coxsackie virus B, human
immunodeficiency virus (HIV)
bakteri : streptokokus,

salmonella typhi, septikemia Esceria coli,

Mycoplasma pneumonia (pneumonia atipikal)


b. Obat-obatan

dan bahan kimia : kuinine, kuinidin, fenacetin, p-asam

aminosalisilat, sodium cefalotin (Keflin), ceftriakson, penisilin, tetrasiklin,


rifampisin, sulfonamid, khlorpromazin, pyradon, dipyron, insulin

c. Kelainan

darah:

leukemia,

limfoma,

sindrom

limfoproliferatif,

hemoglobinuria paroksismal cold, hemoglobinuria paroksismal nokturnal


d.

Gangguan Immunologi: sistemik lupus eritematosus, periarteritis nodosa,


skleroderma,

dermatomiositis,

artritis

reumatik,

kolitis

ulseratif,

disgammaglobulinemia, defisiensi IgA, kelainan tiroid, hepatitis giant cell,


sindrom limfoproliferatif autoimun, dan variasi defisiensi imun lainnya.
e.

Tumor: timoma, karsinoma, limfoma

2.4 Klasifikasi
AIHA dibedakan menjadi 2 kelompok menurut karakteristik klinis dan
serologis19, seperti yang tercantum pada tabel 2.1.
Tabel 2.1 Karakteristik AIHA
Karakteristik

Warm AIHA

Cold AIHA

Isotipe antibodi

Ig G, jarang Ig A, Ig M

Ig M

Antigen spesifitas

Multiple, Rh primer

i/L, P

Hemolisis

Terutama ekstravaskuler

Terutama intravaskular

Direct antiglobulin test

Ig G

C3

2.5 Patogenesis
Kerusakan sel-sel eritrosit yang diperantarai antibodi ini terjadi
melalui sistem kompemen, aktivasi mekanisme selular, atau kombinasi
keduanya12.

a.

Aktivasi Sistem Komplemen


Secara keseluruhan aktivasi sistem komplemen akan menyababkan

hancurnya membran sel eritosit dan terjadilah hemolisis intravaskuler yang


ditandai dengan hemoglobinemia dan hemoglobinuria13.
Sistem komplemen akan diaktifkan melalui jalur klasik ataupun melalui
jalur alternatif. Antibodi-antibodi yang memiliki kemampuan mengaktifkan jalur
klasik adalah IgM, IgG1, IgG2, IgG3. IgM disebut sebagai aglutinin tipe dingin
sebab antibodi ini berikatan dengan antigen polisakarida pada permukaan sel
darah merah dibawah suhu tubuh. Antibodi IgG disebut aglutinin hangat karena
bereaksi dengan antigen permukaan sel eritrosit pada suhu tubuh12,14.
b. Aktivasi Komplemen Jalur Klasik
Reaksi diawali dengan aktivasi C1 suatu protein yang dikenal sebagai
recognition unit. C1 akan berikatan dengan kompleks imun antigen antibodi dan
menjadi aktif serta mampu mengkatalisis reaksi-reaksi pada jalur klasik.
Fragmen C1 akan mengaktifkan C4 dan C2 menjadi suatu kompleks C4b,2b
(dikenal sebagai C3-convertase). C4b,2b akan memecah C3 menjadi fragmen
C3b dan C3a. C3b mengalami perubahan konformational sehingga mampu
berikatan secara kovalen dengan partikel yang mengaktifkan komplemen (sel
darah berlabel antibodi). C3 juga akan membelah menjadi C3d,g dan C3c,C3d,
dan C3g akan tetap berikatan pada membran sel darah merah dan merupakan
produk final aktivasi C3. C3b akan membentuk kompleks C4b,2b menjadi

C4b2b3b (C5-convertase). C5-convertase akan memecah C5 menjadi C5a


(anafilatoksin) dan C5b yang berperan dalam kompleks penghancur membran.
Kompleks penghancur membran terdiri dari molekul C5b,C6,C7,C8, dan
beberapa molekul C9. Kompleks ini akan menyisip ke dalam membran sel
sebagai suatu aluran transmembran sehingga permeabilitas membran normal
akan terganggu. Air dan ion akan masuk ke dalam sel sehingga sel membengkak
dan ruptur12,13.
c.

Aktivasi Komplemen Jalur Alternatif


Aktivator jalur alternatif akan mengaktifkan C3, dan C3b yang terjadi

akan berikatan dengan membran sel darah merah. Faktor B kemudian akan
melekat pada C3b, dan oleh D faktor B dipecah menjadi Ba dan Bb. Bb
merupakan suatu protease serin dan tetap melekat pada C3b. Ikatan C3bBb
selanjutnya akan memecah molekul C3 lagi menjadi C3a dan C3b. C5 akan
berikatan dengan C3b dan oleh Bb dipecah menjadi C5a dan C5b. selanjutnya
C5b berperan dalam penghancuran membran.
d. Aktivasi seluler yang menyebabkan hemolisis ekstravaskuler
Jika sel darah disensitisasi dengan IgG yang tidak berikatan dengan
komplemen atau berikatan dengan komponen komplemen namun tidak terjadi
aktivasi komplemen lebih lanjut, maka sel darah merah tersebut akan
dihancurkan oleh sel-sel retikulo endothelial. Proses immune adheren ini sangat

penting bagi perusakan sel eritrosit yang diperantarai sel. Imuno adherens
terutama yang diperantai IgG-FcR akan menyebabkan fagositosis13.
2.6 Gejala Klinis
Gejala dan

tanda anemia bergantung pada derajat dan kecepatan

terjadinya anemia, juga kebutuhan oksigen penderita. Gejala akan lebih ringan
pada anemia yang terjadi perlahan-lahan, karena ada kesempatan bagi mekanisme
homeostatik untuk menyesuaikan dengan berkurangnya kemampuan darah
membawa oksigen. Gejala anemia disebabkan oleh 2 faktor, yaitu berkurangnya
pasokan oksigen ke jaringan dan adanya hipovolemia (pada penderita dengan
perdarahan akut dan masif). Pasokan oksigen dapat dipertahankan pada keadaan
istirahat dengan mekanisme kompensasi peningkatan volume sekuncup, denyut
jantung dan curah jantung pada kadar Hb mencapai 5 g% (Ht 15%). Gejala timbul
bila kadar Hb turun di bawah 5 g% atau ketika terjadi gangguan mekanisme
kompensasi jantung karena penyakit jantung yang mendasarinya.16
Pada anemia hemolitik autoimun tipe hangat, pasien mempunyai gejala
khas anemia yang berkembang secara tersembunyi, meliputi lemah, pusing, lelah,
dan dispnea saat beraktifitas atau gejala lainnya yang kurang khas yaitu demam,
perdarahan, batuk, nyeri perut dan penurunan berat badan. Pada pasien dengan
hemolisis hebat, dapat terjadi ikterik, pucat, edema, urin berwarna gelap
(hemoglobinuria),

splenomegali,

hepatomegali

dan

limfadenopati

yang

mengiringi anemia. Pada kasus yang lebih akut, dapat mengancam nyawa, hal ini
terkait dengan infeksi virus, terutama pada anak.17

Anemia hemolitik autoimun tipe dingin, pasien biasanya mempunyai


gejala anemia hemolitik kronis berupa pucat dan lemah. Keadaan lingkungan
yang dingin dapat mencetuskan serangan, oleh karena itu episode hemolisis akut
dengan hemoglobinemia dan hemoglobinuria lebih sering terjadi di musim dingin.
Darah lebih mudah terpengaruh suhu pada ekstremitas, sehingga pasien lebih
sering mengalami akrosianosis (warna kebiru-biruan tanpa rasa sakit pada kedua
tangan dan kaki) saat serangan terjadi.17
2.7 Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan laboratorium untuk menegakkan diagnosis AIHA meliputi
pemeriksaan hitung darah lengkap, morfologi darah tepi, pemeriksaan bilirubin,
laktat dehidrogenase (LDH), haptoglobin, urobilinogen urin, dan pemeriksaan
serologi.19
A. pemeriksaan darah lengkap
Kadar hemoglobin yang didapatkan pada AIHA tipe hangat bervariasi
dari normal sampai sangat rendah. Kadar hemoglobin pada AIHA tipe dingin
jarang ditemukan <7gr/dl. Jumlah retikulosit dapat meningkat sedangkan
jumlah leukosit bervariasi dan jumlah trombosit umumnya normal.12
B. Morfologi darah tepi
Hasil

pemeriksaan

darah

tepi

dapat

ditemukan

anisositosis,

polikromasi, sferositosis, fragmentosit, dan eritrosit berinti.22 Polikromasi


menunjukkan peningkatan retikulosit yang diproduksi sumsum tulang.
Sferositosis dapat terjadi pada proses hemolitik pada anemia hemolitik sedang
sampai berat.12
9

C. Pemeriksaan bilirubin, haptoglobin, urobilinogen, dan Laktat dehidrogenase


(LDH)
Hemolisis ekstravaskuler terjadi pada AIHA tipe hangat dan
didapatkan

peningkatan bilirubin indirek dan urobilinogen. Hemolisis

ekstravaskuler terjadi melalui proses fagositosis eritrosit oleh sistem


retikuloendotelial yang menyebabkan eritrosit lisis dan hemoglobin dipecah
menjadi heme dan globin oleh lisosom. Globin dihidrolisis menjadi asam
amino. Heme kemudian menjadi besi dan protoporfirin yang terdiri dari
biliverdin dan karbonmonoksida. Biliverdin yang terikat dengan albumin
merupakan bilirubin yang tidak terkonjugasi di dalam darah. Bilirubin yang
tidak

terkonjugasi/indirek

masuk

ke

hepar

dan

menjadi

bilirubin

terkonjugasi/direk. Bilirubin direk dirubah menjadi urobilinogen yang


diekskresikan melalui tinja. Bilirubin yang direasorpsi di ginjal dirubah
urobilinogen urin.8
Hemolisis intravaskuler terjadi pada AIHA tipe dingin yang
menyebabkan penurunan kadar haptoglobin.20 Hemolisis intravaskuler
menimbulkan destruksi pada eritrosit sehingga hemoglobin berikatan dengan
haptoglobin menjadi haptoglobin hemoglobin sehingga kadar haptoglobin
menurun. Kompleks haptoglobin hemoglobin dimetabolisme menjadi
bilirubin.8

10

D. Pemeriksaan serologi
Pemeriksaan yang diperlukan adalah direct antiglobulin test (DAT)
yang menggunakan Ig G dan C3d. Sel eritrosit pasien AIHA dengan reagen
anti globulin yang dicampurkan akan menyebabkan terjadinya

reaksi

aglutinasi. Hal ini menandakan adanya Ig G dan C3d pada permukaan eritrosit
pasien.22

Gambar : pemeriksaan Direct Antiglobulin (Coombs) test


2.8 Diagnosa Banding
Anemia hemolitik merupakan kelainan dekstruksi sel darah merah,
yang terbagi atas 2 tipe yaitu didapat dan herediter. Tipe didapat terbagi
menjadi immune-mediated, mikroangiopati dan infeksi. Immune-mediated
diperantarai adanya reaksi antigen-antibodi pada permukaan sel darah merah.
Dari pemeriksaan akan didapatkan sferosit dan DAT positif. Pengobatan
penyakit ini dapat dengan cara obati penyakit yang mendasarinya, hentikan
penggunakan obat-obatan penyebab, dan pemberian steroid, splenektomi,
gamma globulin IV, plasmaferesis, agen sitotoksik, atau danazol (danocrine).

11

Mikroangiopati diperantarai adanya mekaninsme gangguan eritrosit di


sirkulasi. Dari pemeriksaan akan didapatkan schistocytes. Pengobatan
penyakit ini dengan cara obati penyakit dasarnya. Sementara itu, infeksi
diperantarai oleh penyakit malaria dan infeksi clostridium. Pemeriksaan yang
dibutuhkan antara lain kultur darah, apusan darah tepi dan serologi.
Pengobatan penyakit ini dengan cara pemberian antibiotik17,20.
Sementara

itu,

tipe

herediter

terbagi

menjadi

enzimopati,

membranopati dan hemoglobinopati. Enzimopati terjadi pada penyakit


defisiensi G6PD. Hal ini dapat dipicu oleh adanya infeksi dan pengaruh obatobatan. Pada pemeriksan akan didapatkan rendahnya aktivitas enzim G6PD.
Penyakit ini dapat diobati dengan hentikan obat-obatan dan obati penyakit
pemicunya.

Membranopati

terjadi

pada

sferositosis

herediter.

Pada

pemeriksaan akan didapatkan adanya sferosit, adanya riwayat keluarga dan


DAT negatif. Pengobatan penyakit ini dapat berupa splenektomi pada kasus
yang sedang sampai berat. Hemoglobinopati terjadi pada talasemia dan
penyakit sickle cell. Pemeriksaan yang dapat dilakukan antara lain dengan
elektroforesis hemoglobin dan pemeriksaan genetik. Penyakit ini dapat dobati
dengan pemberian asam folat dan tranfusi 17,20.
2.9 Tatalaksana
Autoimmune Hemolytic Anemia dibagi dua golongan yaitu AIHA yang
diperantarai oleh antibodi IgG disebut sebagai AIHA tipe hangat yang
berikatan pada temperatur 37oC sedangkan AIHA tipe dingin di perantarai

12

oleh antibodi IgM yang berikatan maksimal pada temperatur dibawah 320C.4
Alur pengobatan terhadap AIHA berbeda tergantung pada tipe AIHA nya.
Secara umum tujuan pengobatan pada AIHA adalah untuk mengembalikan
hematologis normal, mengurangi proses hemolitik, dan menghilangkan gejala
dengan efek samping minimal.5 Transfusi darah biasanya hanya digunakan
untuk kepentingan sementara tapi mungkin diperlukan diawal sebagai upaya
untuk mengatasi anemia berat sampai terlihat efek dari pengobatan yang lain.6
Pasien biasanya ditransfusi dengan menggunakan packed red cell jika Hb < 7
g/dL.2
2.9.1

Pengobatan pada AIHA tipe panas


Kortikosteroid dosis tinggi merupakan obat pilihan utama untuk AIHA
tipe panas. Steroid bekerja memblok fungsi makrofag dan menurunkan
sintesis antibodi.4 Prednison diberikan secara oral 2-4mg/kgBB/hari dalam 23 dosis selama 2-4 minggu kemudian dilakukan tappering off dalam 2-6
minggu berikutnya. Jika respon pengobatan tidak baik, dosis prednison
ditingkatkan menjadi 30 mg/kgBB/hari secara intravena selama 3 hari.2 Pada
beberapa pasien dengan hemolisis yang berat maka dosis prednison dapat
ditingkatkan menjadi 6 mg/kgBB/hari dengan tujuan untuk mengurangi
tingkat hemolisisnya. Pengobatan tetap dilanjutkan sampai didapatkan
penurunan hemolisis, kemudian dosis obat diturunkan secara bertahap. Jika
relaps terjadi, maka diberikan dosis awal kembali.6 Pasien dikatakan respon
terhadap pengobatan dengan steroid akan memperlihatkan peningkatan

13

hemoglobin atau hemoglobin yang stabil serta penurunan kadar retikulosit


setelah dua minggu pengobatan.2
Anemia hemolitik yang tetap berat meskipun telah diobati dengan
kortikosteroid atau anemia hemolitik yang memerlukan dosis obat yang tinggi
untuk mencapai hemoglobin yang normal, maka

dapat dipertimbangkan

pemberian immunoglobulin intravena dan danazol.2 Obat immunosuppresif


termasuk pengobatan baru seperti rituximab dengan dosis 375mg/m2 dapat
diberikan sebagai pengobatan lini kedua pada pasien yang tidak memberi
respon terhadap pengobatan dengan steroid, pasien dengan steroid-dependent,
pasien relaps, ataupun pasien AIHA kronik.2,5
Pasien yang tidak responsif terhadap pemberian kortikosteroid
dianjurkan untuk dilakukan splenektomi.5 Splenektomi juga dapat dilakukan
pada pasien AIHA kronik. AIHA dikatakan kronik jika gejala dan hasil
laboratorium yang abnormal tetap ditemukan selama > 6 bulan, akan tetapi
splenektomi dapat menyebabkan peningkatan risiko infeksi (sepsis), terutama
pada anak yang berumur < 2 tahun.2 Persiapan yang dilakukan sebelum
splenektomi adalah pemberian profilaksis dianjurkan dengan vaksin yang
sesuai ( pneumococcal, meningococcal, dan Haemophilus influenza type b)
dan pemberian penisilin secara oral setelah splenektomi dilakukan.6
2.9.2

AIHA tipe dingin


AIHA tipe dingin lebih jarang ditemukan pada anak-anak dibanding
dewasa. Penggunaan kortikosteroid pada AIHA tipe dingin kurang efektif
dibandingkan pada AIHA tipe panas. Penderita dianjurkan untuk menghindari
14

paparan terhadap udara dingin yang dapat memicu terjadinya hemolisis dan
jika penyebab mendasari dapat diidentifikasi, maka penyebab tersebut harus
diatasi. Pada beberapa pasien dengan hemolisis berat, pengobatan termasuk
immunosupresan dan

plasmaferesis. Beberapa penelitian sebelumnya

menyatakan keberhasilan pengobatan AIHA tipe dingin dengan menggunakan


monoclonal antibodi yaitu rituximab dengan dosis 375mg/m2. Splenektomi
tidak banyak membantu pada AIHA tipe ini. 6
2.10 Komplikasi
2.10.1 Tromboemboli
Menurut Allgood dkk, pada pasien AIHA penyebab kematian yang
paling sering adalah emboli paru (4 dari 47 pasien). Semua pasien ini
mendapatkan terapi kortikosteroid dan splenektomi. Pada penelitian yang
dilakukan oleh Pullarkat dkk, 8 dari 30 pasien (27%) mengalami episode
tromboemboli vena. Faktor yang berperan dalam trombosis pada AIHA
adalah cytokine-induced expression of monocyte atau faktor endothelial
tissue. Hoffman (2009) berpendapat bahwa antikoagulan lupus yang
terdeteksi pada pasien AIHA berisiko tinggi untuk terjadinya tromboemboli
vena dan pasien sebaiknya diberikan antikoagulan untuk profilaksis.
Penelitian yang dilakukan Kokori dkk pada pasien AIHA dengan sistemik
lupus erythematosus ditemukan risiko trombosis meningkat lebih dari 4 kali
lipat.24
Pada penelitian yang dilakukan oleh Hendrick, disimpulkan bahwa
pasien AIHA memiliki risiko tromboemboli yang cukup tinggi. Dia meneliti
15

pada 23 pasien dengan AIHA tipe hangat, didapatkan 6 pasien mengalami


tromboemboli vena, dan 5 diantaranya cukup fatal.24
2.10.2 Kelainan limfoproliferatif
Pasien dengan kelainan limfoproliferatif dapat berkembang menjadi
AIHA. Begitu juga sebaliknya, pada pasien AIHA terjadi peningkatan risiko
kelainan limfoproliferatif. Sallah, dkk. melaporkan 18% pasien AIHA
berkembang menjadi kelainan limfoproliferatif maligna. Faktor risiko
perkembangan AIHA menjadi keganasan limfoproliferatif adalah usia,
adanya

penyebab

penyakit

autoimun,

dan

serum

gammophaty.

Perkembangan menjadi keganasan lymphoid membutuhkan proses yang


bertahap, pada fase awal proliferasi termasuk stimulasi antigen kronik
hingga terjadinya mutasi yang menyebabkan perubahan menjadi keganasan.
Analisis terakhir ditemukan peningkatan sel T limfoma dan zona marginal
limfoma, serta ditemukan juga peningkatan sel B limfoma non Hodgkin 2-3
kali lipat, khususnya tipe diffuse large cell limfoma.24
2.11 Prognosis
Prognosis anemia hemolitik autoimun pada anak-anak biasanya baik
kecuali yang diikuti penyakit penyerta (misalnya, imunodefisiensi kongenital,
acquired immunodeficiency syndrome [AIDS], lupus erythematosus)6. Secara
umum, anak-anak dengan anemia hemolitik autoimun tipe hangat berisiko
tinggi untuk menderita penyakit yang lebih parah dan kronis dengan mortalitas
yang lebih tinggi. Pasien anemia hemolitik autoimun tipe dingin lebih sering
bersifat akut, self-limited (<3 bulan). Anemia hemolitik autoimun tipe dingin
16

hampir selalu berhubungan dengan infeksi (misalnya, infeksi Mycoplasma,


CMV, dan EBV)5. Lebih dari 80% anak dengan anemia hemolitik autoimun
sembuh spontan4.

17

BAB III
PENUTUP

3.1 Kesimpulan
Anemia Hemolitik Autoimun (Autoimmune Hemolytic Anemia=AIHA) ialah
anemia yang timbul akibat terbentuknya autoantibodi terhadap self antigen pada
membran eritrosit sehingga menimbulkan dekstruksi eritrosit (hemolisis). Anemia
disebabkan

karena

kerusakan

eritrosit

melebihi

kapasitas

sumsum

untuk

menghasilkan sel eritrosit. Anemia hemolitik autoimun biasanya merupakan proses


autoimun akut yang berkembang setelah infeksi (Mycoplasma, Epstein-Barr, atau
infeksi virus lainnya), akibat suatu penyakit autoimun kronis (lupus eritematosus
sistemik, gangguan limfoproliferatif, atau immunodefisiensi) dan neoplasma.
Anemia hemolitik autoimun terdiri dari dua tipe yaitu anemia hemolitik
autoimun tipe hangat ( warm antibody AIHA) yang lebih aktif pada suhu 370C dan
ditemukan peningkatan kadar IgG dan anemia hemolitik autoimun tipe dingin ( cold
antibody AIHA) yang lebih aktif pada suhu dingin (320 C).
Anemia hemolitik autoimun (AIHA) ini terjadi akibat destruksi eritrosit yang
melalui hemolisis ekstravaskuler dan intravaskuler. Pada AIHA tipe hangat
melibatkan proses hemolisis ekstravaskuler dan pada AIHA tipe dingin melibatkan
hemolisis intravaskuler. Derajat penurunan hemoglobin dapat bervariasi dari ringan
sampai sedang. Penurunan hemoblobin dapat terjadi perlahan-lahan, tetapi seringkali
sangat cepat (lebih dari 2g/dl dalam 1minggu).

18

Pada AIHA tipe hangat, eritrosit yang diselimuti IgG atau komplemen
difagosit oleh makrofag dalam lien dan hati sehingga terjadi hemolisis ekstravaskuler.
Adapun

hemolisis

ekstravaskuler

terjadi

pada

sel

makrofag

dari

sistem

retikuloendothelial (RES) terutama pada lien,hepar dan sumsum tulang karena sel ini
mengandung enzim heme oxygenase. Lisis ini terjadi karena kerusakan membran
(akibat reaksi antigen antibodi). Eritrosit yang pecah akan menghasilkan globulin
dan besi.
Pada AIHA tipe dingin autoantibodi IgM mengikat antigen membran eritrosit
dan membawa C1q ketika melewati bagian yang dingin,kemudian terbentuk
kompleks penyerang membran,yaitu suatu kompleks komplemen yang terdiri dari
C56789.Kompleks penyerang ini menimbulkan kerusakan membran eritrosit,apabila
terjadi kerusakan membran yang hebat akan terjadi hemolisis intravaskuler. Jika
kerusakan minimal terjadi pagositosis oleh makrofag dalam RES sehingga terjadi
hemolisis ekstravaskuler.
Gejala dan tanda anemia bergantung pada derajat dan kecepatan terjadinya
anemia, juga kebutuhan oksigen penderita. Gejala akan lebih ringan pada anemia
yang terjadi perlahan-lahan, karena ada kesempatan bagi mekanisme homeostatik
untuk menyesuaikan dengan berkurangnya kemampuan darah membawa oksigen.
Pemeriksaan laboratorium untuk menegakkan diagnosis AIHA meliputi
pemeriksaan hitung darah lengkap, morfologi darah tepi, pemeriksaan bilirubin, laktat
dehidrogenase (LDH), haptoglobin, urobilinogen urin, dan pemeriksaan serologi.

19

Pengobatan terhadap AIHA berbeda tergantung pada tipe AIHA nya. Secara
umum tujuan pengobatan pada AIHA adalah untuk mengembalikan hematologis
normal, mengurangi proses hemolitik, dan menghilangkan gejala dengan efek
samping minimal. Transfusi darah biasanya hanya digunakan untuk kepentingan
sementara tapi mungkin diperlukan diawal sebagai upaya untuk mengatasi anemia
berat sampai terlihat efek dari pengobatan yang lain. Pasien biasanya ditransfusi
dengan menggunakan packed red cell jika Hb < 7 g/dL. Kortikosteroid dosis tinggi
merupakan obat pilihan utama untuk AIHA tipe panas. Penggunaan kortikosteroid
pada AIHA tipe dingin kurang efektif dibandingkan pada AIHA tipe panas. Penderita
dianjurkan untuk menghindari paparan terhadap udara dingin yang dapat memicu
terjadinya hemolisis dan jika penyebab mendasari dapat diidentifikai, maka penyebab
tersebut harus diatasi. Pada beberapa pasien dengan hemolisis berat, pengobatan
termasuk immunosupresan dan plasmaferesis.
3.2 Saran
1. Perlu dilakukan penelitian mengenai epidemiologi mengenai anemia
autoimun terutama di Indonesia karena masih kurangnya data mengenai
insiden dan prevalensi anemia hemolitik autoimun di Indonesia.
2. Perlu dilakukan penelitian lebih lanjut dengan mempergunakan berbagai
literatur lainnya yang berhubungan dengan anemia hemolitik autoimun.

20

DAFTAR PUSTAKA
1. Zanella Alberto dan Wilma Barcellini. 2014. Treatment of Autoimmune
Hemolytic Anemias. Hematologica. 99(10): 1547-1554.
2. Sarper Nazan, Suar Caki Kilic, Emine Zengin, Sema Aylan Gelen.2011.
Management of autoimmune hemolytic anemia in children and adolescents : A
single center experience. Turk J Hematol 28:198-205.
3. Ware, Russel E., Donald H. Mahony and Stephen A. Landlaw. 2012.
Autoimmune Hemolytic Anemia in Children.
4. Robert J. Arceci, Ian M. Hann, Owen. 2006. Pediatric hematology 3rd ed.
Blackwell; Australia. Hal: 151-170.
5. Lange, Appleton. 2007.Current Pediatric Diagnosis & Treatment, Eighteenth
Edition. The McGraw-Hill Companies; United States of America. Chapter 127.
6. I. Kliegman, Behrman, Jenson. 2007. Nelson Textbook of Pediatrics, 18th ed,
Elsevier Science; Philadelphia. Chapter 457.
7. Rudolph, Colin D.; Rudolph, Abraham M, dkk. 2003. Rudolph's Pediatrics,
21st Edition McGraw-Hill. Chapter 19.
8. Lanzkowskys,Philip. 2005. Manual of Pediatric Hematology and Oncology,
Elsevier Science; California. Hal: 136-198.
9. Made IB., 2006. Hematologi Klinik Dasar. Jakarta: Buku kedokteran EGC.
10. Noel R. Rose, Ian R. Mackay. 2000. The Autoimmune Diseases Third Edition
in 1998. Hal 943-944

21

11. Bagus Mudita Ida. 2007. Pola Penyakit Dan Karakteristik Pasien HematoOnkologi Bagian Ilmu Kesehatan Anak Fakultas Kedokteran Univeritas
Udayana/RS Sanglah Denpasar Periode 2000-2005. Sari Pediatri; Denpasar
12. Parjono elias, Kartika widyanti. 2006. Anemia Hemolitik Autoimun; dalam
Ilmu Penyakit Dalam Ed.IV, Jakarta, FKUI. Hal: 660-662.
13. Marc, M. 2014. Warm Autoimmune hemolytic anemia: Advances in
pathophysiology and treatment. Elsevier Masson SAS.
14. IDAI. 2006. Hematologi-Onkologi Anak. Cetakan kedua. Dalam: Anemia
Hemolitik, Badan Penerbit IDAI. 2006. Hal: 51-57.
15. Sills, RH. 2003. Practical Algorithms in Pediatric Hematology and Oncology.
Switzerland: S.Karger AG
16. Sari,TT dan Ismi CI. 2009. Sferositosis Herediter: Laporan Kasus. Sari
Pediatri, Vol.11 No.4, hal: 298-304
17. Oehadian, Amaylia. 2012. Pendekatan Klinis dan Diagnosis Anemia.
Continuing Medical Education 39 (6): 407- 412.
18. Zeerleder. 2011. Autoimmune haemolytic anemia ( a practical guide to cope
with a diagnostic and therapeutic challenge). Netherlands the journal of
medicine.
19. Friedberg RC and Johari VP, 2009. Autoimmune Hemolytic Anemia , in
Wintrobes Clinical Hematology, 12th edition, Wolter Kluwer, pp 956-962.
20. Hilman RS, ZAult KA, Rinder HHM, 2005, Hemolytic Anemias in
Hematology Clinical Practise, Fourth edition, Mc Graw Hill, pp 134-150.

22

21. Kelton JG, Chan H, Heddle N, Whittaker S, 2011, Acquired hemolytic anemia
in Blood and Bone Marrow Pathology, second edition, Elsevier, pp 185-197
22. Permono, Bambang, dkk. 2006. Cetakan kedua. Buku Ajar Hematologi
Onkologi Anak. BAB 2 Anemia, Sub bab Anemia Hemolitik. Jakarta : badan
penerbit IDAI Hal 52-54.
23. Hoffman,PC. 2009. Immune Hemolytic Anemia-Selected Topics. University of
Chicago. American Society of Hematology
24. Dave, Krishna, Diwan. 2012. Evans Syndrome Revisited. Journal Association
of Physician India, Vol.60: 60-61

23