PRESENTASI KASUS

KEPANITERAAN ILMU KESEHATAN ANAK

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TARUMANAGARA
Nama
: Veronika Juanita
NIM
: 406037088
Dokter pembimbing : dr.Frieda Hartono, SpA.

IDENTITAS PASIEN:
Nama
: Bayi.NL
Umur
: 5 hari
Jenis Kelamin
: Perempuan
Alamat
: Diketahui
Tanggal masuk RS : 12 November 2005
Jam masuk RS
: Pk.17.37 WIB

ANAMNESA
Alloanamnesa (dari ayah dan nenek os) pada tanggal 12 November 2005 Pk 21.10 WIB
dan pada tanggal 13 November 2005 Pk 10.20 WIB
Keluhan Utama
: badan os kuning sejak 2 hari SMRS
Keluhan Tambahan : muncul bintik-bintik merah kehitaman di seluruh badan os, kaki
kanan os bengkok
Riwayat penyakit sekarang:
Os lahir di rumah sakit Husada. Sejak 3 hari sebelum masuk ke Perina (os umur 3 hari),
seluruh badan pasien menguning. Di RS Husada, bilirubin pasien dicek dengan hasil 9,5
dan pasien diijinkan pulang. 1 hari SMRS, os dijemur matahari pagi (pk.07.00-08.00),
namun karena os masih kuning juga, malamnya os dibawa ke RB Linayanti dan disinar
(Blue light) selama 3 jam dan diperbolehkan pulang. Hari ini, pasien tampak makin
kuning sehingga oleh orang tuanya os dibawa kembali ke RS Husada. Sejak 12 jam
SMRS, di seluruh badan os juga muncul bintik-bintik merah kehitaman, berkurang
dengan penekanan. Kaki kanan os membengkok ke dalam sejak lahir. Selama hamil, ibu
os tidak mengalami trauma, tidak jatuh dan tidak mengalami sakit berat. Sejak os lahir, os
tidak mengalami trauma, tidak demam dan tidak diberikan obat-obatan maupun jamu.
Riwayat BAK: lancar, kuning jernih
Riwayat BAB: lancar, konsistensi lunak, warna kuning
Riwayat Penyakit Keluarga : dalam keluarga os belum pernah ada yang menderita sakit
seperti ini
Riwayat Penyakit Dahulu : Riwayat Kehamilan dan Persalinan:
Antenatal Care
: teratur
Penyakit Kehamilan
: (-)

Tempat lahir
Ditolong oleh
Cara Persalinan
Masa gestasi
Berat Badan Lahir
Panjang Berat Lahir
Ikterik
Sianosis
Kelainan bawaan
Kesan

: Rumah Sakit
: dokter
: Spontan
: aterm
: 3000 gram
: 50 cm
: (+)
: (-)
: (-)
: neonatus cukup bulan sesuai masa kehamilan

Riwayat Perkembangan:
Tengkurap
: Belum
Merangkak
: Belum
Duduk
: Belum
Refleks Moro
: (+)
Rooting Refleks
: (+)
Sucking Reflex
: (+)
Kesan: perkembangan sesuai umur

Berdiri
: Belum
Berjalan
: Belum
Berlari
: Belum
Palmar Grasp refleks : (+)
Plantar Grasp Refleks : (+)

Riwayat imunisasi:
BCG
: Belum
DPT
: Belum
POLIO
: Belum
Kesan: Os belum mendapat imunisasi dasar

Campak
: Belum
Hepatitis B : Belum

Riwayat makan:
Sejak lahir os belum pernah mendapat ASI karena air susu ibunya belum keluar.
Os mendapat PASI susu Nutrilon Royal ad libitum 6x20 cc
Riwayat Keluarga:
Os adalah anak pertama dari 1 bersaudara
Pemeriksaan Fisik:
Status Praesens
Keadaan Umum
Tanggal : 12 November 2005 Pukul : 20.10 WIB
Keadaan umum
: tampak sakit sedang, ikterik (+), sianosis (-)
Kesadaran
: kontak (+)/alert
Tanda-tanda vital
:
Tekanan darah : tak diukur
Nadi
: 138 kali/menit
Suhu
: 36,7C
Pernafasan
: 30 kali/menit
Data antropometri:
Berat badan
: 2900 gram (penurunan berat badan 3,33%)
2

Panjang badan
: 51 cm
Lingkar Kepala
: 35 cm
Lingkar dada
: 45 cm
Lingkar lengan Atas
: 10,5 cm
Interpretasi: Interpretasi: BB/umur menurut standar NCHS (%) neonatus
cukup bulan sesuai masa kehamilan
Kepala
: Bentuk mesencephali normal; Lingkar kepala 35 cm, rambut hitam,
terdistribusi merata, tidak mudah dicabut.; Ubun-ubun besar belum
menutup, tidak cekung, tidak ada cephal hematom, dan tidak ada caput
suksedanum
Mata
: Bentuk normal, kedudukan kedua bola mata simetris, palpebra superior
et inferior tidak oedem, tidak cekung, konjungtiva tidak anemis, sklera
ikterik-/+, kornea jernih, pupil bulat isokor3mm, refleks cahaya +/+.
Hidung
: Bentuk normal, septum deviasi tidak ada, sekret -/ Telinga
: Bentuk normal, canalis akustikus eksternus lapang, serumen -/-.
Mulut
: Bentuk normal, bibir tidak kering, lidah tidak kotor tepi tidak hiperemis
sianosis tidak ada, faring tidak hiperemis, tonsil T1-T1 tenang.
Leher
: Bentuk normal, kaku kuduk (-), KGB tidak teraba membesar, tidak
teraba benjolan.
Thorak
Paru-paru
Inspeksi :Dada simetris dalam statis dan dinamis pergerakan nafas, retraksi
(-), benjolan(-)
Palpasi
: Stem fremitus paru kanan sama dengan paru kiri
Perkusi : Sonor pada kedua lapangan paru
Auskultasi : Vesikuler pada seluruh lapangan paru, rhonki -/-, wheezing -/ Jantung
Inspeksi : Tidak tampak pulsasi iktus kordis
Palpasi
: Teraba iktus kordis di sela iga V mid clavicular line sinistra
Perkusi : tidak dilakukan
Auskultasi : Bunyi jantung I dan II reguler, murmur(-) dan gallop (-)
Abdomen
Inspeksi : datar, tidak tampak gambaran vena dan gerakan usus,
tidak tampak benjolan massa, tampak tali pusat belum lepas dari
umbilicus.
Palpasi : supel, hepar teraba - dan lien tidak
teraba membesar
Perkusi : tympani.
Auskultasi: bising usus (+) normal.
Genitalia eksterna
: perempuan
Ekstremitas
: akral biasa, deformitas + - , oedem - Kulit
: Kuning seluruh tubuh (+), turgor kulit baik; terdapat rash
merah kehitaman di seluruh tubuh, berkurang dengan penekanan.

Status Lokalis
Inspeksi

: Regio Tibialis-Pedis Dextra

: atrofi m.tibialis anterior et posterior, fleksi plantarpedis, adduksi
calcaneotalus 90, bintik-bintik merah kehitaman (+)
Palpasi
: Tidak dapat diarahkan ke posisi normal, kaku
Perkusi
: Tidak dilakukan
Auskultasi : Tidak dilakukan

Hasil Pemeriksaan Lab darah rutin selama perawatan:

Tgl Nov05
12
13
14
SuhuC
Hb (g/dl)
16,6
Hematokrit (vol%)
45
Leukosit (/mm3)
10000
Trombosit (/l)
282600
Bilirubin total
25
19,1
18,1
Bilirubin direk
0,9
0,5
CRP
0,13
0,53
Berat badan (gram)
2900
2900
2900
Minum (cc)
80
220
100
BAB
- - |||
||| |
|| || ||| ||
BAK
- - IV + + + + + +
Ikterik
+ + +
+ + + + + +
| : kuning kehijauan

15

16

17

13,2

||
+
+

||
+
+

|||
+
+

2950
180
|| |||
+ +
+ +

|
+
+

2950
180
|| + +
+ +

Tgl 13/1105: Hasil evaluasi darah tepi:

- Eritrosit normositik normokrom
- Lekosit :kesan jumlah meningkat
- Differential count: segmen 45% batang 4% limfosit 53%
- Trombosit: kesan jumlah dalam batas normal
- Kesimpulan: leukositosis
Saran: Periksa ASTRUP
Periksa Jumlah retikulosit
Retikulosit
: 37400/mm3
G6PD
: 180 mm/10 9 eritrosit (normal :118-144)
Golongan Darah anak : O Rhesus(+)
Golongan darah ibu : tidak diketahui

Resume:
Telah diperiksa seorang bayi perempuan berusia 5 hari, lahir di RS Husada dengan
pertolongan dokter secara spontan setelah kehamilan 40 minggu, BBL 3000 gram, PL 50
cm, setelah lahir os langsung menangis kuat, sesak(-), biru (-).Os adalah anak pertama
dari 1 bersaudara. Selama mengandung ibu os tidak mengalami trauma dan tidak

|
+
+

menderita sakit, tidak minum obat-obatan maupun jamu. Sejak os lahir, os tidak
mengalami trauma, tidak demam dan tidak diberikan obat-obatan maupun jamu, meko.
Sejak 3 hari sebelum masuk ke Perina (os umur 3 hari), seluruh badan pasien menguning.
Di RS Husada, bilirubin pasien dicek dengan hasil 9,5 dan pasien diijinkan pulang. 1 hari
SMRS, os dijemur matahari pagi (pk.07.00-08.00), namun karena os masih kuning juga,
malamnya os dibawa ke RB Linayanti dan disinar (Blue light) selama 3 jam dan boleh
pulang. Hari ini, pasien tampak makin kuning sehingga oleh orang tuanya os dibawa ke
RS Husada. Sejak 12 jam SMRS, di seluruh badan os juga muncul bintik-bintik merah
kehitaman, berkurang dengan penekanan. Kaki kanan os bengkok ke dalam sejak lahir.
Riwayat BAK: lancar, kuning jernih
Riwayat BAB: lancar, konsistensi lunak, warna kuning
Riwayat Penyakit Keluarga : dalam keluarga os belum pernah ada yang menderita sakit
seperti ini
Riwayat Penyakit Dahulu : Riwayat Perkembangan: Kesan: perkembangan sesuai umur
Riwayat imunisasi
: Kesan: Os belum mendapat imunisasi dasar
Riwayat makan:
Sejak lahir os belum pernah mendapat ASI karena air susu ibunya belum keluar.
Os mendapat PASI susu Nutrilon Royal ad libitum 6x20 cc
Pemeriksaan Fisik:
Status Praesens
Keadaan Umum
Tanggal : 12 November 2005 Pukul : 20.10 WIB
Keadaan umum
:tampak sakit sedang, ikterik(+), anemis(-), kontak aktif (+)
Kesadaran
: kontak (+)/alert ( GCS = 9; E=4, V=0, M=5)
Tanda-tanda vital
:
Tekanan darah : tak diukur
Nadi
: 138 kali/menit
Suhu
: 36,7C
Pernafasan
: 30 kali/menit
Data antropometri:
Interpretasi: Interpretasi: BB/umur menurut standar NCHS (%) neonatus
cukup bulan sesuai masa kehamilan
Mata
: Bentuk normal, kedudukan kedua bola mata simetris, palpebra superior
et inferior tidak oedem, tidak cekung, konjungtiva tidak anemis, sklera
ikterik-/+, kornea jernih, pupil bulat isokor 3mm, refleks cahaya +/+.
Ekstremitas: akral biasa, deformitas
, oedem
Kulit
: Kuning seluruh tubuh (+), turgor kulit baik, rash merah kehitaman di
seluruh tubuh, hilang dengan penekanan
Status Lokalis
Inspeksi

: Regio Tibialis-Pedis Dextra

: atrofi m.tibilis anterior et posterior, fleksi plantarpedis, adduksi
calcaneovagus 90, bintik-bintik merah kehitaman (+)

Palpasi
: Tidak dapat diarahkan ke posisi normal, kaku
Perkusi
: Tidak dilakukan
Auskultasi : Tidak dilakukan
Hasil pemeriksaan laboratorium dan pemantauan tanda-tanda vital selama os dirawat
Tgl Nov05
12
SuhuC
Hb (g/dl)
Hematokrit (vol%)
Leukosit (/mm3)
Trombosit (/l)
Bilirubin total
25
Bilirubin direk
0,9
CRP
0,13
Berat badan (gram)
2900
Minum (cc)
80
BAB
- - |||
BAK
- - IV
Ikterik
+ + +
| : kuning kehijauan

13

14

16,6
45
10000
282600
19,1
0,5
2900
220
||| |
+ +
+ +

||
+
+

15

16

18,1

13,2

0,53
2900
100
|| |||
+ +
+ +

2950
180
|| |||
+ +
+ +

||

||
+
+

||
+
+

|||
+
+

17

|
+
+

2950
180
|| + +
+ +

Tgl 13/1105: Hasil evaluasi darah tepi:

- Eritrosit normositik normokrom
- Lekosit :kesan jumlah meningkat
- Differential count: segmen 45% batang 4% limfosit 53%
- Trombosit: kesan jumlah dalam batas normal
- Kesimpulan: leukositosis
Saran: Periksa ASTRUP
Periksa Jumlah retikulosit
Retikulosit
: 37400/mm3
G6PD
: 180 mm/10 eritrosit (normal :118-144)
Golongan Darah anak : O Rhesus(+)
Golongan darah ibu : tidak diketahui
Diagnosa kerja: Neonatal hiperbilirubinemia e.c infeksi suspect enterovirus
Congenital Talipes Equinovarus Unilateral
Anjuran:
1. Banyak minum Susu
2. Kalori adekuat 2,9 x 100= 290 kalori/ 24 jam
3. Lab darah rutin (ulang)
4. Pemeriksaan bilirubin total dan bilirubin direk (ulang)
5. Pengawasan tanda-tanda vital dan warna appearance kulit os
6. Pemeriksaan feses dan serologi enterovirus (Cocksakie virus)
7. Pemeriksaan golongan darah ibu
6

|
+
+

8. pemeriksaan serologi terhadap TORCH

9. Persiapkan exchange transfusion bila dengan albumin, bilirubin os masih tetap
tinggi
Terapi:
1. Blue Light
2. Albumin 25% 20 cc
3. Urdafalk 3x 1/10 tab
4. IVFD: KAEN I B/24 jam2,9 x 100 =290 cc/24 jam
5. Fortum (IV) 2x100 mg (Pk10.00 dan Pk.22.00)
Prognosis
Ad vitam
Ad fungtionam
Ad sanationam

: dubia ad bonam
: dubia ad bonam
: dubia

HIPERBILIRUBINEMIA
(IKTERUS NEONATORUM)
a. Definisi
Ikterus adalah menguningnya sklera, kulit atau jaringan lain akibat penimbunan
bilirubin dalam tubuh. Bila kadar bilirubin darah melebihi 2 mg % maka ikterus akan
terlihat, namun pada neonatus, ikterus masih belum terlihat meskipun kadar bilirubin
darah sudah melampaui 5 mg %. Ikterus terjadi karena hiperbilirubinemia
(peninggian kadar bilirubin indirek dan atau kadar bilirubin direk)
Ikterus neonatorum menjadi masalah karena :
- Resiko terjadinya ensefalopati bilirubin
- Kemungkinan ikterus tersebut merupakan tanda dari penyakit
serius yang mendasarinya (kelainan fungsi atau penyakit hati,
saluran empedu atau penyakit darah)
Ikterus neonatorum terjadi pada 1 minggu pertama awal kehidupan neonatus, 60%
pada bayi aterm dan 80% pada bayi preterm
b. Metabolisme Bilirubin
1. Dalam RES (Retikulo Endotelial System)
Bilirubin adalah anion organik berwarna oranye dengan berat molekul 584.
berasal dari heme yang merupakan gabungan protoporfirin dengan besi. Delapan
puluh persen heme berasal dari perombakan sel darah merah sedangkan sisanya
berasal dari heme non eritrosit (mioglobin, sitokrom, katalase dan peroksidase serta
hasil sistem eritropoetik yang tidak efektif). Oleh enzim hemoksigenase, heme diubah
menjadi biliverdin yang kemudian oleh enzim bilirubin reduktase diubah menjadi
bilirubin. Produksi bilirubin neonatus rata-rata adalah 6-8 mg/kg/24 jam. Dalam
mekoneum terdapat 1 mg bilirubin/dl. Obat-obatan seperti oksitosin dan detergen
phenolic dapat memproduksi bilirubin indirek juga
2. Dalam Darah
Bilirubin yang masuk ke dalam darah akan diikat oleh albumin dan dibawa ke
hati. Bilirubin ini punya daya larut yang tinggi terhadap lemak dan kecil sekali
terhadap air, sehingga pada reaksi van den Bergh, zat ini harus dilarutkan dulu dalam
akselarator seperti etanol atau methanol oleh karena itu disebut bilirubin indirek.Zat
ini dapat melalui Blood Brain Barrier. Pengikatan dengan albumin merupakan upaya
tubuh untuk menyingkirkan bilirubin indirek dari tubuh dengan segera. Daya ikat
albumin-bilirubin (kapasitas ikat total) berkisar 25 mg/dl. Obat seperti asetilsalisilat,
tiroksin dan sulfonamide dapat mengadakan kompetensi terhadap ikatan ini. Bilirubin
indirek mudah memasuki hepatosit berkat adanya carrier membran hati
(bilitranslocase) yang menghantarkan bilirubin pada protein akseptor sitoplasmik Y
(cytosolic binding protein atau ligandin atau glutation S transferase) untuk mencegah
reabsorpsi kembali ke plasma. Proses tersebut dapat dihambat oleh anion organik
seperti asam flavasidik, beberapa bahan kolestografik.
8

3. Dalam hepar
Dalam hepatosit, bilirubin akan diikat oleh asam glukuronat yang berasal dari
asam uridin difosfoglukuronat dengan bantuan enzim glukuronil transferase. Hasil
gabungan ini larut dalam air, sehingga disebut bilirubin direk atau bilirubin terikat
(conjugated bilirubin). Bilirubin direk dikeluarkan melalui sistem bilier kemudian ke
usus direduksi oleh bakteri menjadi urobilinogen dan diubah menjadi sterkobilin
dalam feses. Sebagian urobilinogen akan diserap oleh usus masuk ke dalam darah dan
selanjutnya dikeluarkan lewat ginjal bersama air kemih. Bilirubin direk sebagian
besar diserap oleh ileum terminal secara aktif, sebagian kecil yang tidak diserap,
masuk ke dalam colon, dirusak oleh bakteri usus menjadi bilirubin indirek. Sebagian
dari bilirubin ini, diserap secara pasif oleh kolon melalui vena porta, bilirubin ini
memasuki hati dan dikeluarkan lagi ke sistem bilier (sirkulasi enterohepatik)
Yang dapat memblokade proses ini antara lain kerusakan sel hati, bendungan ekstra
hepatal dan Chlorpromazin. Bila terjadi blokade maka bilirubin direk akan
mengalami regurgitasi sehingga kembali ke dalam plasma. Pada neonatus ususnya
masih bebas bakteri sehingga sterkobilin tidak terbentuk. Namun usus bayi
mengandung beta glukuronidase yang menghidrolisis bilirubin direk menjadi
bilirubin indirek yang akan diresorbsi kembali melalui sirkulasi enterohepatik ke
dalam darah. Enzim glukuronil transferase diinduksi oleh fenobarbital. Fenobarbital
juga menambah protein akseptor Y. Estrogen dan prostin yang berasal dari ibu dan
steroid dapat menghambat konjugasi bilirubin dalam hati.
c. Etiologi dan waktu timbulnya ikterus
Etiologi Ikterus neonatorum :
1. Ikterus fisiologis
Peningkatan volume sel darah merah, imaturitas konjugasi bilirubin di hati saat
lahir, peningkatan sirkulasi bilirubin enterohepatik, usia sel darah merah yang
pendek, penurunan uptake bilirubin dari plasma oleh hati, peningkatan produksi
bilirubin akibat pemecahan eritrosit fetus dikombinasi dengan keterbatasan
transisional konjugasi bilirubin oleh hepar
2. Peningkatan penghancuran sel darah merah
Inkompatibilitas golongan darah dan rhesus, defek sel darah merah (G6PD,
sferositosis), polisitemia, darah yang terkumpul (luka, hematom), infeksi
3. Penurunan konjugasi bilirubin
Prematuritas, ASI, defek keturunan yang jarang
4. Peningkatan reabsorpsi bilirubin dari saluran cerna
ASI,asfiksia, keterlambatan pemberian makanan, obstruksi
5. Gangguan eksresi bilirubin
Sepsis, infeksi intrauterin, hepatitis, sindrom kolestasis, atresia bilier,
10. Pemberian ASI
a. Breastfeeding jaundice
berhubungan dengan pemberian ASI yang jarang dan pemasukan cairan yang
kurang. Biasanya tampak pada hari ketiga sampai ke lima, dengan penambahan
berat badan kurang memuaskan dan urin yang pekat. Merupakan bagian ikterus
fisiologis yang menjadi lebih nyata dengan kurangnya cairan tubuh, segera
membaik dengan pemberian nutrisi yang cukup
9

b. Breastmilk jaundice
Nampak pada usia lebih dari 7 hari, bisa berlangsung sampai 2 minggu bahkan
1 bulan lebih. Penyebabnya karena hormon Pregnadiol dalam ASI dapat
mempengaruhi konjugasi bilirubin. Peningkatan aktivitas lipoprotein lipase
dalam ASI menyebabkan peningkatan asam lemak bebas yang dapat
menghambat glukoronidasi. Factor yang tidak diketahui dalam ASI dapat
meningkatkan sirkulasi bilirubin enterohepatik.
Etiologi Berdasarkan Waktu munculnya Ikterus
1. Ikterus yang muncul pada 24 jam pertama
Eritroblastosis fetalis
Perdarahan tersembunyi
Sepsis
Infeksi intrauterine termasuk: sifilis, CMV, Rubella, Toksoplasma congenital
Post intrauterine transfusion (bilirubin direk yang)
2. Ikterus yang muncul pada hari ke 2-3
Biasanya fisiologis tapi bisa juga patologis
Familial nonhemolitik icterus (Crigler Najjar Syndrome)
Early onset breast feeding
3. Ikterus yang muncul antara hari ke 3-ke7
Sepsis
Infeksi saluran kemih
Infeksi lainnya: sifilis, CMV, toksoplasmosis atau enterovirus
Hematoma, ekimosis (terutama pada prematur)
polisitemia
4. Ikterus yang muncul setelah hari ke 7
Breast milk jaundice, septicemia, atresia congenital, gangguan traktus bilier,
hepatitis, galaktosemia, hipotiroidisme, anemia hemolitik congenital(sferositosis)
atau anemia hemolitik lain seperti defisiensi enzim glikolitik seperti pyruvat
kinase atau anemia hemolitik non sferositosis, anemia hemolitik berkaitan dengan
obat-obatan seperti: defisiensi G6PD, glutation sintetase, reduktase atau
peroksidase
5. Indirek Hiperbilirubinemia Persisten
Hemolisis, defisiensi glukuronil transferase, breast milk jaundice, hipotiroidisme
dan obstruksi intestinal
6. Ikterus yang menetap selama 1 bulan pertama kehidupan neonatus
Kolestasis berkaitan
pemberian makanan tambahan berlebihan, hepatitis,
CMV,sifilis toksoplasmosis, ikterus familial non hemolitik, atresia duktus biliaris
kongenital,galaktosemia. Ikterus fisiologis dapat memanjang pada bayi dengan
hipotiroidisme dan stenosis pilori.
d. Pemeriksaan
- Ikterus berjalan ke arah sefalopedal bersamaan dengan meningkatnya kadar
bilirubin serum.
- Warna kulit dapat dievaluasi setelah kulit ditekan dengan ibu jari
10

Bila kaki bayi cukup bulan yang tidak sedang menjalani fototerapi terlihat ikterik,
kadar bilirubin serum dapat mencapai 14 mg/dL atau lebih
Pemeriksaan pada pasien hiperbilirubinemia:
- Penentuan kadar serum direk dan bilirubin total (/indirek bilirubin)
- penentuan kadar hemoglobin atau hematokrit atau keduanya
- Penentuan golongan darah ibu dan bayi serta skrining darah bayi untuk antibodi
- Darah tepi lengkap dan hitung retikulosit
- Morfologi sel darah merah
Pertimbangkan pemeriksaan tambahan berdasarkan hasil pemeriksaan klinis:
- Pemeriksaan untuk sepsis, terutama bila ditemukan adanya factor resiko yang
berhubungan (ruptur membrane lama, infeksi maternal, demam, temperature
neonatus tidak stabil)
- Pemeriksaan ada tidaknya infeksi hematologi atau penyakit metabolic yang jarang
setelah mempelajari riwayat medis dan riwayat obstetrik ibu, perjalanan penyakit
neonatus dan gejala-gejala yang berhubungan (misalnya: Coombs test)
Hasil Pemeriksaan;
- Bila didapatkan peningkatan bilirubin indirek, retikulosis, dan lab darah rutin
menunjukkan terjadinya penghancuran eritrosit: kemungkinannya terjadi hemolisis
eritrosit (inkompatibilitas golongan darah, hemolisis non imunologis)
- Bila didapatkan peningkatan bilirubin direk, kemungkinannya: hepatitis, kelainan
traktus biliaris congenital, kolestasis, inborn errors of metabolism, sepsis
- Bila retikulosit, Coombs test dan bilirubin direknya normal, maka bilirubin indirek
nya bisa fisiologis, bisa patologis.
Kriteria Ikterik yang memerlukan pemantauan khusus:
- Ikterus yang jelas secara klinis dalam 24 jam pertama kehidupan bayi
- peningkatan kadar bilirubin serum total > 5 mg/dL sehari
- Kadar bilirubin serum total yang lebih dari 13 mg/dL dalam 4 hari pertama
kehidupan bayi yang lahir cukup bulan atau lebih dari 10-14 mg/dl pada prematur
- kadar bilirubin serum direk lebih dari 2 mg/dL
- Ikterus nyata bertahan sampai lebih dari 1 minggu pada bayi cukup bulan atau 2
minggu pada bayi prematur
- Memiliki faktor-faktor predisposisi seperti:
1. Ibu menderita Diabetes mellitus
2. Ras (Chinese, Japanese, Korean dan Native American)
3. obat-obatan(vitamin K3, Novobiosin)
4. Riwayat keluarga
5. Ketinggian (neonatus pada ketinggian 3100 m dpl(10,000 ft) beresiko 2x lipat
mengalami kadar bilirubin >12 mg/dL (206 mol/L) daripada neonatus di daerah
permukaan. Kemungkinan karena meningkatnya produksi bilirubin karena
meningkatnya Ht dan terjadinya hipoksemia.
6. Prematur, adanya polisitemia, jenis kelamin pria, adanya trisomi 21, memar
kutan, sefalohematoma,induksi oksitosin, pemberian ASI dan penurunan BB
(akibat dehidrasi atau kekurangan kalori), keterlambatan pemberian makan.
e. Penatalaksanaan
1. Pemberian ASI:

11

Penghentian pemberian ASI biasanya tidak diindikasikan, sarankan untuk memberi

ASI lebih sering untuk mengurangi peredaran enterohepatik.
Bila menyusui dihentikan, kadar bilirubin akan menurun dengan cepat. Bila
menyusui dilanjutkan, hiperbilirubinemia perlahan-lahan akan turun dengan
sendirinya.Namun pemberian ASI dapat dihentikan utnuk kepentingan diagnostik
atau kepentingan pengobatan ketika kadar bilirubinnya meningkat dan ada resiko
transfusi tukar, maka os diberikan fototerapi sambil:
- pertimbangkan untuk menghentikan ASI selama 24 jam
- selingi pemberian ASI dengan susu formula.
- Suplementasi air tak dapat menurunkan kadar bilirubin serum
2. Fototerapi
Fototrapi dapat menurunkan resiko yang berhubungan dengan unconjugated
hyperbilirubinemia dengan cara memproduksi fotoisomer yang siap dieksresi oleh
hati dan ginjal. Hal ini dapat dicapai dengan memaparkan neonatus pada sinar
berspektrum 400-5000 nm. Lampu halogen juga efektif untuk mengatasi ikterus.
Jumlah energi yang diterima bergantung pada jarak antara sumber sinat dan kulit
neonatus. Mengubah jarak antara sumber sinar dan bayi sebanyak 1 cm akan
mengubah tingkat iradiasi sebesar 3%. Jarak standar sinar fototerapi adalah 35-40
cm (Nelson: 15-20 cm) dari bayi. Setiap lapisan fleksiglas, plastik, lembar
pembungkus akan menurunkan tingkat iradiasi sebesar 7-10%. Dosis iradiasi:
minimum: 4 mW/cm2/nm 8 tabung fluoresens putih; desirable 6 tabung
fluoresens putih + 2 tabung fluoresens biru;kadar saturasi :10-12 mW/cm2/nm 4
tabung fluoresens putih + 4 tabung fluoresens biru special. Tujuan fototerapi:
mencegah agar kadar bilirubin tidak meningkat sampai tingkat yang memerlukan
transfusi tukar. Fototerapi intensif akan mengurangi kadar bilirubin 1-2 mg/dL
dalam 4-6 jam (harus dibarengi dengan pemebrian cairan 1-1,5 kali maintenance
dan penyapihan oral)
Tabel 1. Pilihan tindakan fototerapi berdasarkan usia dan kadar bilirubin
Usia (jam)
Kadar bilirubin total (dalam mg/dL)
Pertimbangan fototerapi
Fototerapi
25-48
>12
>15
49-72
>15
>18
>72
>17
>20
Tabel 2. Pilihan tindakan pada inkompatibilitas golongan darah berdasarkan usia dan kadar bilirubin
Usia (jam)
Bilirubin total (mg/dL)
Tindakan
<12
<10
Observasi
>10
Fototerapi
<18
<12
Observasi
>12
Fototerapi
<24
<14
Observasi
>14
Fototerapi
>24
>15
Fototerapi
Tabel 3. Kadar Bilirubin Indirek Maksimal (mg/dl) yang dianjurkan pada bayi prematur
Berat lahir (gram)
Tanpa komplikasi
Dengan komplikasi
<1000
12-13
10-12
1000-1250
12-14
10-12

12

1251-1499
14-16
12-14
1500-1999
16-20
15-17
2000-2500
20-22
18-20
Komplikasi yang dimaksud adalah asfiksia perinatal, asidosis, hipoksia, hipotermia,
hipoalbuminemia, meningitis, pendarahan intraventrikular, hemolisis, hipoglikemi, tanda-tanda
Kernikterus
Tabel 4. Penanganan Indirek Hiperbilirubinemia Pada Bayi Sehat Cukup Bulan Tanpa Hemolisis
Umur (jam)
Fototerapi
Fototerapi Intensif dan Persiapan
Transfusi tukar bila
Transfusi tukar
fototerapi gagal
24-48
15-18
25
20
49-72
18-20
30
25
>72
20
30
25

Komplikasi fototerapi: ruam makular eritematous, purpura berhubungan dengan

porfirinemia transient, overheating dan dehidrasi (akibat diare dan peningkatan
insensible water loss dan baby bronze syndrome (kulit bayi berubah menjadi abuabu coklat tua selama penyinaran, diduga karena modifikasi porfirin yang juga
sering terjadi pada ikterik kolestatik yang berlangsung berbulan-bulan).
Berdasarkan pengalaman klinis, tidak ditemukan adanya efek samping jangka
panjang dalam penggunaan fototerapi asal digunakan secara benar.
3. Cairan
Masukan cairan yang adekuat akan meminimalkan kadar bilirubin. Masukan cairan
rumatan harus ditingkatkan hingga 30%, bila bayi sedang mendapat fototerapi
untuk mengkompensasi kehilangan cairan insensible
4.Perawatan Rutin
- Rawat bayi tanpa pakaian dalam inkubator atau boks bayi dengan lapisan protektif
untuk melindungi bayi bila ada tabung fluoresens yang pecah (perlindungan gonad
tetap merupakan kontroversi)
- Tutup mata bayi selama dilakukan fototerapi
- Berikan perawatan mata bayi dengan larutan saline secasra teratur
- turunkan temperature incubator hingga 1C di bawah temperature yang
direkomendasikan.
- bila mungkin gunakan servokontrol
- agar kulit tetap bersih, terutama di daerah perianal, untuk mencegah ekskoriasi.
- jangan gunakan krim dan losio pada kulit bayi karena ada resiko terbakar
- Pantau: 1. Berat badan setiap hari
2. Iradiasi dengan fotometer setiap shift, bila hal ini tidak memungtkinkan,
tabung fluoresens harus secara rutin diganti sesuai dengan ketentuannya
- Periksa: temperatur kulit tiap 2-4 jam
hidrasi (turgor kulit, membrane mukosa, fontanella anterior)
: Tingkat ikterus (sclera, kulit, terutama badan dan kaki)
: Mata untuk melihat ada tidaknya kotoran mata
: Kulit, untuk emlihat adanya petekie atau rash
: Abdomen, untuk emlihat aa tidaknya distensi

13

5. Menambahkan bahan yang kurang dalam proses metabolisme bilirubin

(misalnya menambahkan glukosa pada keadaan hipoglikemia) atau menambahkan
bahan untuk memperbaiki transportasi bilirubin (misalnya albumin). Penambahan
albumin boleh dilakukan walaupun tidak ada hipoalbuminemia tapi perlu diingat
adanya zat competitor albumin dalam mengikat bilirubin (mis.Sulfonamid).
Albumin diberikan dalam dosis tidak lebih 1 g/kgBB
6. Transfusi Tukar (Exchange Transfussion)
-Dilakukan bila fototerapi intensif gagal menurunkan kadar bilirubin sampai titik
aman atau bila anak menunjukkan tanda-tanda Kernikterus
` -Harus dilakukan pada fasilitas yang memiliki dokter spesialis anak serta tenaga
perawat berpengalaman serta memiliki kemampuan untuk mempertahankan
tingkat kompetensinya
-Komplikasi yang mungkin terjadi: asidosis, abnormalitas elektrolit, hipoglikemia,
trombositopenia, overload volume, aritmia, NEC, infeksi, graft vs host disease
dan kematian
Tabel 5

Rekomendasi tradisional untuk transfusi tukar

Berat badan 2500 gram
Kadar bilirubin (mg/dl)
Resiko standar
20
Resiko tinggi
18

Kriteria resiko tinggi:

- APGAR score 5 menit: 3
- PaO2 <40 mmHg selama <2 jam
- pH < 7,15 selama > 1 jam
- temperature rectal <35C selama 4 jam
- nilai protein total serum < 4gram/dL x 2
- kadar albumin serum <2,5 gram/dL x 2
- hemolisis
- perburukan klinis
Tabel 6. Rekomendasi terbaru untuk transfusi tukar
Bayi cukup bulan
Tidak ada hemolisis atau bayi sehat
Kemungkinan hemolisis atau bayi sakit

Kadar bilirubin (mg/dL)

25-29
17-23

Pemeriksaan darah untuk transfusi tukar

Sebelum : periksa Hb, Ht, bilirubin dan pemeriksaan lain untuk menentukan atau
memeriksa etiologi
Sesudah transfusi tukar mencakup pemeriksaan Hb, Ht, trombosit, bilirubin, Na, K,
Ca dan gula darah
Perawatan
- pastikan informed consent telah ditandatangani dengan disertai saksi
- Gunakan set transfuse tukar yang disposable
- Hubungkan bayi dengan monitor kardiorespiratori dan osiloskop dan naikkan
volume penanda auditory QRS nya

14

- Hangatkan darah untuk transfuse tukar dalam blood warmer dan dipertahankan pada
suhu 35-37C selama exchange
- pastikan pencampuran darah donor yang adekuat untuk mencegah agar sel darah
merah tidak mengendap (paling baik menggunakan campuran whole blood atau
packed irradiated eritrosit dengan FFP)
- Pertahankan pencatatan keluar masuknya darah yang ketat
- Untuk mencegah aspirasi sebaiknya perut anak dalam keadaan kosong
- Pantau status pernapasan dan jantung pada setiap pertukaran dan catat
- Pantau secara ketat temperature bayi (stress dingin dapat terjadi karena selimut steril
yang menghambat radiasi panas
- nilai perfusi ekstremitas bawah setiap 15 menit
Pelaksanaan:
- Dilakukan pertukaran darah 2x volume darah bayi (2x85 ml/kg)
- Seharusnya dilakukan dalam waktu 45-60 menit
- Aspirasi 20 cc darah bayi dilanjutkan pemasukkan 20 cc darah donor
- Aspirasi 5-10 cc dapat dilakukan pada bayi premature dan sakit
- Untuk anak dengan asidosis dan hipoksia akibat RDS, sepsis atau syok sebaiknya
digunakan heparin
7. Intervensi lain:
a. Tin (Sn)-protoporphyrin (Tin-mesoporphyrin) bekerja sebagai penghambat
haemoglobin oksidase sehingga mengurangi produksi bilirubin. Namun
menurut Suresh dkk dalam Cochrane Review, disimpulkan bahwa penggunaan
metalloporphorine tidak dianjurkan
b. Immunoglobulin IV
Efektif untuk mengurangi kadar bilirubinemia pada pasien anemia hemolitik
dengan tes Coombs (+). Dosisnya 500 mg/kg/ dosis tiap 4 jam selama 12 jam

CONGENITAL TALIPES EQUINOVARUS/CLUBFOOT

(UNILATERAL)

Bilateral
unilateral
Definisi
Talipes berasal dari kata talus (pergelangan) dan pes (pedis=kaki) adalah suatu kelainan
pada kaki yang menyebabkan seseorang berjalan dengan pergelangan kakinya. Adalah
istilah umum untuk menggambarkan deformitas pergelangan kaki dan atau kaki yang
sejak lahir

15

Talipes varus: kaki tertarik ke atas dan bengkok ke dalam

Talipes equinovarus:kelainan kongenital kaki di mana terjadi talipes equines dan talipes
varus sehingga pasien berjalan dengan sisi luar telapak kaki. Kaki menekuk ke dalam dan
ke bawah
Talipes valgus: kaki bengkok ke luar
Talipes equines: telapak kaki menghadap ke belakangdan pasien berjalan pada jari-jari
kakinya
Talipes calcaneus/talus:kaki menghadap ke depan dan pasien berjalan dengan tumit
Calcaneal valgus: kaki tertekuk pada tumit dengan jari-jari kaki menghadap ke atas luar
Metatarsus varus: Bagian depan kaki membengkok ke dalam
Klasifikasi:
1. Kongenital
Biasanya merupakan kelainan tersendiri, tanpa kelainan lain. Disebut juga tipe
idiopatik atau neurogenik
2. Teratologik
Biasanya berhubungan dengan kelainan neuromuskular seperti mielodisplasia,
arthrogryposis multiplex congenita, atau complex syndrome.
3. Posisional
Kelainan terjadi akibat kaki normal tertahan dalam posisi yang salah intrauterin
Etiologi
Belum diketahui pasti. Diduga akibat gangguan pertumbuhan prenatal, obat-obatan atau
infeksi. Deformitasnya (calcaneovalgus dan mild metatarsus adductus) dapat disebabkan
oleh posisi janin dan biasanya dapat diperbaiki setelah lahir dengan stretching, corrective
shoes, atau gips. Talipes sejati jika malformasi tulang, sendi, otot dan pembuluh darah
disebabkan oleh perkembangan abnormal selama semester pertama kehamilan (minggu
ke 10-12). Ada faktor keturunan diduga berupa kelainan gen autosomal dominant tunggal
yang dipengaruhi factor lingkungan. Bersifat "autosomal dominant dengan incomplete
penetrance", artinya gennya selalu ada namun tidak selalu termanifestasi. Bisa terjadi
pada generasi yang berloncatan.
Manifestasi Klinis
Clubfoot kongenital terjadi 75% dari seluruh kasus deformitas kaki dengan ciri:
1. Empat karakteristik dari Clubfoot adalah:
Plantar fleksi (equinus) pergelangan kaki, ditandai oleh tumit yang terangkat
dan telapak kaki yang tak bisa menjejak tanah disebabkan oleh tendon
Achilles yang bersatu
Adduksi (varus) tumit atau bagian belakang kaki
Adduksi (berputar ke bawah) dari kaki bagian depan dan tengah
Kaki memiliki gambaran seperti ginjal dengan cavus pada kaki bagian tengah,
ditandai oleh lipatan pada telapak kaki
Akibat kelainan ini, anak cenderung menahan berat badan pada sisi lateral
kaki daripada pada telapak kaki
2. Gejala lainnya berupa:

16

1. Tidak ada kelainan kongenital lainnya (walupun pada beberapa kasus dapat
dijumpai kelainan lain seperti: amniotic band syndrome, spina bifida, dan
Complex syndrome
2. Rigiditas kaki
3. Atrofi betis ringan
4. Hipoplasia ringan dari tibia, fibula dan tulang-tulang kaki lainnya
Predisposisi
1. Biasanya terjadi pada pria (2:1)
2. Bilateral pada 50% kasus
3. Probabilitas random sekitar 1:1000 kelahiran
Pemeriksaan
Pemeriksaan Umum
1. Terdapatnya karakteristik clubfoot seperti tersebut di atas pada anak neonatus
2. Kaki menjadi bengkok, kaku dan tak dapat dikembalikan ke posisi normal
3. Adanya dislokasi medial dari sendi talonavikular
4. kaki depan adduksi, kaki bagian belakang dan tengah membengkok kearah garis
tengah tubuh (medial) disertai berbagai tingkat rigiditas
5. pada anak yang lebih besar atrofi kaki dan betis akan terlihat lebih jelas dan bila
terjadi unilateral, biasanya kaki yang terkena akan lebih pendek daripada yang
sehat
Pemeriksaan Radiologi
Rontgen Anteroposterior and lateral (berdiri atau dengan stimulasi beban dan dalam
posisi dorsofleksi lateral)
Tulang navikular yang merupakan fokus deformitas tidak mengalami ossifikasi sampai
usia 3 tahun pada anak perempuan dan 4 tahun pada anak laki-laki. Pengetahuan ini
penting untuk membedakan tulang navikular yang tidak terosifikasi dan hubungan
keseluruhan kaki.
Terapi
Non Operatif.
- Perawatan konservatif dimulai sejak bayi walaupun nantinya tetap memerlukan operasi
- Terdiri dari: penggunaan perban, splint elastis dan gips serial.
- Sebelum gips dipasang, kaki dimanipulasi sedemikian ke arah yang seharusnya. Gips
diganti tiap 1-2 minggu. Diharapkan koreksi klinis dan radiografis terjadi pada anak
berusia 3 bulan. Setelah itu, digunakan gips penahan selama 3-6 bulan selanjutnya diikuti
dengan penggunaan sepatu ortho sampai anak dapat berjalan dengan baik
- Kegagalan koreksi klinis dan radiografis pada usia 3 bulan merupakan indikasi operasi.
Sebab dalam keadaan seperti ini, terapi konservatif akan menyebabkan kerusakan sendi
dan rocker-bottom deformity
Operatif.
- Metodenya complete soft tissue release
- biasanya dikerjakan pada usia antara 6-12 bulan
- Keberhasilan 80-90%
- Terapi tambahan yang dibutuhkan biasanya bukan karena koreksi tulang tidak tepat
tetapi karena adanya ketidakseimbangan otot intrinsik
17

DAFTAR PUSTAKA
Clubfoot support Group. 2005.[cited 2005
http://ixpress.com/clubfoot/default .asp

November

19

].available

from

Matondang Corry S,Prof Dr, et al (2003). Diagnosis Fisis pada Anak. Jakarta: Sagung
Seto:156
Mirriam Webster Electronic Dictionary
Rifai TRF (2003). Pendidikan Kedokteran Berkelanjutan IDAI Jaya: bab 1:
Hiperbilirubinemia. Unit kerja Neonatologi FKUI:1-5
Shann F (2003). Drug doses. Australia: Intensive Care Unit Royal Childrens Hospital: 9
Staf Pengajar Ilmu Kesehatan Anak (2000) : Buku Kuliah 2 Ilmu Kesehatan Anak,
cetakan ke sembilan. Jakarta: Bagian Ilmu Kesehatan Anak FKUI:
Stoll BJ, et al (May 2003). Nelson Textbook of Pediatrics 17 th edition: Chapter 91Digestive System Disorders. USA: Saunders company: 592-605
Suresh G, et al (2003). Metalloporphyrins for treatment of unconjugated
hyperbilirubinemia in neonates. USA University of Vermont College of Medicine.
The National Organization for Rare Disorders. 2005 July 2. [cited 2005 November 19]
Available from http://www.rarediseases.org/search/rdblist.html
Thompson GH, et al (May 2003). Nelson Textbook of Pediatrics 17th edition: Chapter 664
- The Foot and Toes: Talipes Equinovarus USA: Saunders company:2256

PRESENTASI KASUS

18

NEONATAL
HIPERBILIRUBINEMIA
Dengan Congenital Talipes Equinovarus Unilateral

Pembimbing
dr. Frieda Hartono,SpA

Oleh
Veronika Juanita Maskito
406037088

KEPANITERAAN ILMU KESEHATAN ANAK

RUMAH SAKIT HUSADA
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TARUMANAGARA
JAKARTA
2005

19