Surabaya, 27 November 2013

Yth.
Bapak Sukamto, S.Ag
Selaku dosen Agama Islam
Di Tempat

Assalamualaikum Wr. Wb.

Dengan datangnya surat ini saya memberitahukan bahwa anak
saya yang ber: Nama

: Khairul Anam

NRP

: 2313030097

Jurusan

: D3 Teknik kimia FTI-ITS

Tidak dapat mengikuti pelajaran seperti biasanya pada tanggal

3 Desember 2013 dikarenakan sakit. Demikian harap menjadi
maklum.
Wassalamualaikum Wr. Wb.

Hormat Saya,

(....................................)