Anda di halaman 1dari 31

Laporan Jaga

Co-Ass Interna
Departemen Penyakit Dalam
RSMM Bogor

Anamnesis
AUTOANAMNESIS,
11 Desember 2012
Pukul : 15.00 WIB

IDENTITAS

Nama
Usia
Jenis Kelamin
Pekerjaan
Agama
Status
Alamat
Masuk RS

: Ny. E
: 46 tahun
: perempuan
: IRT
: Islam
: Kawin
: jl. Kapten basuki bakri
: 12 Desember 2012

KELUHAN UTAMA
Lemas dan pusing sejak 1 hari SMRS

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG


Pasien datang dengan ke RSMM dengan keluhan
lemas dan pusing sejak 1 hari SMRS. Pasien
mengaku sedang menstruasi hari ke 3. Keluhan
ini sering terjadi saat pasien mengalami
menstruasi.
Pasien mengatakan bahwa darah yang keluar saat
menstruasi sangat banyak sehingga pasien sudah
tidak memakai pembalut melainkan memakai kain
yang disumpel dan diganti sebanyak 4 kali sehari

Masa haid pasien se lama 9 hari pada 3 yahun


terakhir. Sebelumnya pasien mengatakan masa
haid yang berlangsung hanya 4 hari.

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG


Pasien juga mengelih adanya
lebam lebam pada tangan
dan kaki tanpa ada benturan,
lebam ini biasanya muncul saat
pasien menjelang haid.
Pasien mengeluhkan adanya gusi
berdarah 4 hari yang lalu. Mual
(+). Pasien menyangkal adanya
BAB berdarah, mimisan atau
perdarahan lainnya.pasien
menyangkal adanya demam

PERJALANAN PENYAKIT
3 thn yll

2 mg yll

Mulai
muncul
gejala

lebam2

4 hr yll

3 hr yll

1 hr yll

Gusi
berdarah

Haid
pertama

Lemas
pusing

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU


Asma
(-)

Gejala yang
sama
sebelumnya

Hipertensi
(-)

(+)
Alergi

Diabetes Melitus

TBC

(-)

(-)

(-)

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

Asma

Keganasan

(-)

(-)

Gejala yang
sama

Hipertensi
(-)

(-)

Alergi

TBC

Diabetes
Melitus

(-)

(-)

(-)

RIWAYAT PENGOBATAN

Pasien mengaku sudah 13 kali masuk ke RS dan


mendapatkan transfusi trombosit.

RIWAYAT KEBIASAAN

Merokok

Alkohol

NARKOBA

(-)

(-)

(-)

Pemeriksaan Fisik

Status Generalis
Keadaan
Umum

Kesadaran

TAMPAK SAKIT
SEDANG

COMPOS MENTIS

TANDA VITAL
Tekanan Darah
110/50 mmHg
Nadi 92x/min
RESPIRASI
20x/min
SUHU 37,2 C

BERAT BADAN
50 kg

TINGGI BADAN
160 CM

KULIT
Warna
: Sawo matang, tidak pucat, tidak ikterik dan tidak
terdapat hipopigmentasi maupun hiperpigmentasi.
Lesi
: hematoma (+), ptechiae (-), roseola spot (-) Tidak
terdapat lesi primer seperti macula, papul vesicular, pustule, maupun lesi
sekunder seperti jaringan parut atau keloid pada bagian tubuh yang lain
Rambut
: Tumbuh rambut pada permukaan kulit.
Turgor
: Baik
Suhu raba : Hangat

KEPALA

Ekspresi
Simetris wajah
Nyeri tekan sinus
Pertumbuhan rambut
Pembuluh darah
Deformitas

: Normal
: simetris
: tidak terdapat nyeri tekan sinus
: distribusi merata warna putih becampur hitam
: tidak terdapat pelebaran pembuluh darah
: tidak terdapat deformitas

MATA
Bentuk
Palpebra

Gerakan
Konjungtiva
Sclera
Pupil

Eksoftalmus
Endoftalmus

: normal kanan, kedudukan bola mata simetris,


: normal, tidak terdapat ptosis, lagoftalmus,
edema, perdarahan, blefaritis, xantelasma
: normal, tidak terdapat strabismus, nistagmus
: kanan : anemis (+) Kiri : anemis (+)
: tidak ikterik
: Kanan kiri: bulat, diameter 3mm, reflex cahaya
langsung (+/+) dan tidak langsung (+/+)
: -/: -/-

TELINGA
Bentuk

: normal

Liang telinga
Serumen
Nyeri tarik auricular
Nyeri tarik tragus

: lapang
: -/: -/: -/-

HIDUNG
Bagian luar
Septum
Mukosa hidung
Cavum nasi

: normal, tidak terdapat deformitas


: terletak ditengah dan simetris
: tidak hiperemis, konka nasalis eutrofi
: perdarahan (-)

MULUT DAN TENGGOROKAN


Bibir
Gigi-geligi
Mukosa mulut
Lidah
Tonsil
Faring

LEHER
KGB dan Tiroid TTM

: pucat, tidak sianosis


: lengkap
: oral hygiene baik
: tidak kotor, deformitas (-)
: T1/T1, tenang
: hiperemis (-)

THORAX - PARU
INSPEKSI
Simetris tidak ada hemithorax yang tertinggal, saat statis maupun dinamis.
PALPASI
Gerak simetris pada kedua hemithorax vocal fremitus +/+ suara kuat

PERKUSI

Sonor pada kedua hemithorax, batas paru-hepar pada sela iga IV pada
line midclavicularis dextra, dengan peranjakan 2 jari pemeriksa, batas
paru-lambung pada sela iga ke VIII pada linea axillaris anterior
AUSCULTATION

suara napas vesikuler +/+, rhonki -/-, wheezing -/-

THORAX - JANTUNG
INSPEKSI
Tidak tampak pulsasi ictus cordis

PALPASI
Ictus cordis tidak teraba

PERKUSI

Batas kanan jantung


Batas kiri jantung
Batas atas jantung

: ICS III - V linea parasternalis dextra


: ICS V, 1 cm di medial linea midclavicularis sinistra
: ICS III linea parasternalis sinistra

AUSCULTATION

Bunyi jantung I/II reguler, murmur (-), gallop (-)

ABDOMEN
INSPEKSI
Datar, tidak terdapat striae, hematoma (+) tidak terdapat pelebaran vena

PALPASI
Supel, hepar dan lien tidak teraba, nyeri tekan (+) regio epigastrium

PERKUSI
Timpani pada keempat kuadran abdomen

AUSKULTASI
Bising usus 3x/menit

PUNGGUNG DAN PINGGANG

Skoliosis (-), Lordosis (-), Kifosis (-),


Hematom (-)
GENITALIA

Tidak ada indikasi pemeriksaan

Ekstremitas Atas
Kanan : deformitas (-), terdapat beberapa
hematom, akral hangat(+), oedem (-)
Kiri : deformitas (-), terdapat beberapa
hematom, akral hangat(+), oedem (-)

Ekstremitas Bawah
Kanan : deformitas (-), terdapat beberapa
hematom, akral hangat (+), oedem (-)
Kiri : deformitas (-), terdapat beberapa
hematom, akral hangat(+), oedem (-)

LABORATORY
Hematologi

Hasil

Normal

7,6

13-18 gr / dL

Leukosit

7.960

4.000 10.000

Eritrosit

4,1

4,5-6

Trombosit

14.000

150.000-400.000

Hematokrit

25

40-54

Retikulosit

1,93

0,2 - 2

Hemoglobin

LABORATORY
Hematologi

Hasil

Normal

SGOT

16

<42

SGPT

12

<47

Ureum

34,7

10-50

Kreatinin

0,65

0,67-1,36

GDS

123

<140

LABORATORY
Hemostasis
CT
Trombin time

Hasil

Normal

39.7

25.9 39.5

12.2
INR : 1.06

11.8 14.4

Masalah

Pengkajian

Pusing dan lemas


Perdarahan yang banyak saat menstruasi
Hematoma
Mual
Hb 7,6
Trombosit 14.000

ITP
Trombositopeni
Anemia
Perdarahan
Hematom
Pusing dan lemas
Dispepsia : mual , NT epigastrium

Diagnosis
Idiopatic Trombositopeni Purpura (ITP)

TATALAKSANA
Non-Medikamentosa
Istirahat cukup
Asupan makanan
Adekuat
Menghindari trauma

Medikamentosa

Asam Traneksamat 3 x 1
Vit K 3 x 1
Ranitidine 2 x 1
Metilprednisolon 2 x 125
Tranfusi trombosit 5 unit

Dubia ad
malam

AD FUNCTIONAM

Bonam

AD SANATIONAM

AD VITAM

PROGNOSIS
Dubia ad
malam