Anda di halaman 1dari 1

MR. 3b/R.

I/B/2013

RSUP Dr. Wahidin Sudirohusodo Makassar


RENCANA PULANG / DISCHARGE PLANNING
SKRINING FAKTOR RESIKO PASIEN PULANG

Nama Pasien :

No. Rekam Medis :

Tgl. Lahir :

Rencana pasien pulang : Apakah Pasien/ keluarga tahu rencana pulangnya ?


Faktor Resiko Pasien Pulang

Ya

Ruangan :

Ya

Tidak

Tidak
Jika tidak, dengan siapa ?

1. Apakah pasien tinggal sendiri ?


..
2. Apakah mereka khawatir ketika kembali di rumah ?
3. Apakah pasien dirumah ada yang merawat ?
4. Bagaimana jenis tempat tinggal pasien ?
5. Apakah tempat tinggal pasien ada tetangga
6. Pakah pasien memiliki tanggung jawab memelihara
anak/ keluarga ?
7. Apakah ketika pulang masih ada perawatan lanjutan
Yang harus dilakukan dirumah (rawat luka, dll)
8. Apakah pasien pulang dengan jumlah obat > 6 ?
9. Apakah pasien mengajukan permohonan
Pendampingan ke rumah sakit ?
10. Bagaimana transportasi pasien untuk pulang

RENCANA PULANG / DISCHARGE PLANNING

Tanggal / Jam :
Nama Dokter :

Tanda Tangan Dokter :

NB : Discharge Planning
Perkiraan lama perawatan dan tindakan yang direncanakan sesuai clinical pathway