Anda di halaman 1dari 102

PEDOMAN PELAYANAN REKAM MEDIS

BAB I

PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
B. Ruang Lingkup
C. Batasan Operasional
D. Landasan Hukum

BAB II STANDAR KETENAGAAN


A. Kualifikasi sumber daya manusia
B. Distribusi ketenagaan

BAB III STANDAR FASILITAS


A. Denah ruang
B. Standar fasilitas

BAB IV TATA LAKSANA PELAYANAN


A. Pelayanan pendaftaran rawat jalan
B. Pelayanan pendaftaran rawat inap
C. Sistem identifikasi dan penomoran
D. Klasifikasi penyakit
E. Pengolahan dan analisa data
F. Simbol dan tanda khusus
G. Penyelesaian dan pengembalian rekam medis
H. Penyimpanan rekam medis
I. Pelepasan informasi
J. Peminjaman rekam medis
K. Pemisahan rekam medis in-aktif
L. Penghapusan rekam medis

BAB V LOGISTIK
BAB VI KESELAMATAN KERJA
BAB VII PENGENDALIAN MUTU
Pedoman Pelayanan Instalasi Rekam Medis
Rumah Sakit Umum Daerah Embung Fatimah Kota Batam

BAB VIII PENUTUP

Pedoman Pelayanan Instalasi Rekam Medis


Rumah Sakit Umum Daerah Embung Fatimah Kota Batam

BAB I
PENDAHULUAN
A. Latar Belakang Rekam Medis

Pada zaman Batu (Paleolithic) 25.000 SM di Spanyol rekam


medis telah ada berupa pahatan pada dinding gua. Begitu juga,
pada zaman mesir kuno (Egyptian Period), dewa Thoth mengarang
36-42

buku,

diantaranya

enam

buku

mengenai

masalah

kedokteran (tubuh manusia, penyakit, obat-obatan penyakit mata


dan kebidanan).
Imhotep adalah dokter yang pertama menjalankan rekam
medis.

Hidup di zaman Piramid 3.000-2.500 SM.

Ia adalah

pegawai negeri tinggi, Kepala Arsitek Negri serta penasehat Medis


Firaun, kemudian ia dihormati sebagai medical demiggod seperti
Aesculapius : Ia membuat Papyrus (dokumen ilmu kedokteran
kuno yang berisi 43 kasus pembedahan).
Pada 460 SM dikenal Hippocrates yang hingga kini disebut
sebagai

Bapak

mengenyampingkan

Ilmu

Kedokteran.

ramalan

dan

Ia

pengobatan

yang

mulai

secara

mistik

dengan praktek kedokteran secara ilmu pengetahuan modern.


Hasil pemeriksaan pasiennya (rekam medis) diajarkan pada Putra
Hipocrates Thesalius, Racon, dan Dexxippus yang hingga kini
masih dapat dibaca oleh para dokter.
Hipocrates

dalam

pengelolaan

Kecermatan cara kerja

rekam

medisnya

sangat

menguntungkan para dokter sekarang.

Pedoman Pelayanan Instalasi Rekam Medis


Rumah Sakit Umum Daerah Embung Fatimah Kota Batam

Rumah Sakit merupakan institusi kesehatan yang dituntut


untuk dapat memberikan pelayanan yang bermutu, bukan hanya
dari pelayanan medis tetapi juga dari informasi kesehatan, yang
dapat

berguna

sebagai

alat

informasi

dasar

dalam

upaya

perencanaan dan peningkatan mutu pelayanan kesehatan di


rumah sakit untuk perencanaan masa depan.
Rumah Sakit ST Bartholomeus di London merintis hal-hal yang
harus dikerjakan oleh suatu medical record management. Rumah
sakit ini yang memulai membuat catatan (record) dari para
penderita yang dirawat di rumah sakitnya.

Pada tahun 1667

rumah sakit ini mempelopori pendirian perpustakaan kedokteran.


Pada abad XX rekam medis baru menjadi pusat perhatian
secara khusus pada beberapa rumah sakit, perkumpulan ikatan
dokter/rumah sakit di negara-negara barat. Indonesia sudah
melakukan pencatatan sejak masa pra kemerdekaan, hanya saja
penatalaksanaannya masih belum maksimal dan sistem yang
digunakan belum benar.
Dengan dikeluarkannya Peraturan Pemerintah No. 10 tahun
1960, kepada semua petugas kesehatan diwajibkan unatuk
menyimpan rahasia kedokteran, termasuk berkas rekam medis.
Kemudian pada tahun 1972 dengan Surat Keputusan Menteri
Kesehatan RI No.034/Birhup/1972, ada kejelasan bagi rumah
sakit menyangkut kewajiban untuk menyelenggarakan medical
record.

Bab I ps 3 menyatakan bahwa guna menunjang

terselenggaranya rencana induk (master plan) yang baik, maka


setiap rumah sakit:
a.

Mempunyai dan merawat statistik yang up to date.


Pedoman Pelayanan Instalasi Rekam Medis
Rumah Sakit Umum Daerah Embung Fatimah Kota Batam

Membuat medical record yang berdasarkan ketentuan

b.

ketentuan yang telah ditetapkan.


Maksud dan tujuan dari peraturan-peraturan tersebut adalah
agar di institusi pelayanan kesehatan termasuk rumah sakit,
penyelenggaraan rekam medis dapat berjalan dengan baik. Pada
tahun 1972-1989 penyelenggaraan rekam medis belum berjalan
sebagaimana yang diharapkan.
Maka

dengan

diberlakukannya

Permenkes

No.749a

menkes/per/XV/tahun 1989 tentang rekam medis / medical


record yang kemudian dicabut dan diganti dengan Permenkes
Nomor

269/MENKES/PER/III/2008

tentang

Rekam

Medis,

merupakan landasan hukum semua tenaga medis dan para medis


di rumah sakit yang terlibat dalam penyelenggaraan rekam medis.
Dalam Pasal 22 Permenkes No. 749a tahun 1989 dijelaskan
bahwa

hal-hal

tehnis

yang

belum

diatur

dan

petunjuk

pelaksanaan peraturan ini akan ditetapkan oleh Direktur Jenderal


sesuai dengan bidang tugas masing-masing. Sejalan dengan Pasal
22 tersebut maka Direktorat Jenderal Pelayanan Medik telah
menyusun

Petunjuk

Pelaksanaan

Penyelenggaraan

Rekam

Medis/Medical Record di Rumah Sakit dengan Surat Keputusan


Direktur Jenderal Pelayanan Medik No. 78 Tahun 1991 tentang
Petunjuk Teknis Penyelenggaraan Rekam Medis di Rumah Sakit.
Dengan

adanya

mengantisipasi

perkembangan
perkembangan

akan

kebutuhan

pelayanan

maupun

dengan
IPTEK

dilakukan penyempurnaan petunjuk tentang pengelolaan rekam


medis rumah sakit.

Pedoman Pelayanan Instalasi Rekam Medis


Rumah Sakit Umum Daerah Embung Fatimah Kota Batam

B. Ruang Lingkup
Ruang lingkup Instalasi Rekam Medis RSUD Embung Fatimah
meliputi managemen rekam medis dan admission & registrasi.
1. Falsafah Rekam Medis
Rekam medis merupakan bukti tertulis tentang proses
pelayanan diberikan oleh dokter dan tenaga kesehatan
lainnya

kepada

pasien,

hal

ini

merupakan

cerminan

kerjasama lebih dari satu orang tenaga kesehatan untuk


menyembuhkan
dilakukan

pasien.

setelah

Bukti

pemeriksaan

tertulis

pelayanan

tindakan,

yang

pengobatan

sehingga dapat dipertanggungjawabkan.


Proses pelayanan diawali dengan identifikasi pasien
baik jati diri, maupun perjalanan penyakit, pemeriksaan,
pengobatan dan tindakan medis lainnya yang akan dijadikan
dasar di dalam menentukan tindakan lebih lanjut dalam
upaya pelayanan maupun tindakan medis lainnya yang
diberikan kepada seorang pasien yang datang ke rumah
sakit..

Jadi falsafah Rekam Medis mencantumkan nilai

Administrasi, Legal, Finansial, Riset, Edukasi, Dokumen,


Akurat,

Informatif

dan

dapat

dipertanggungjawabkan

(ALFRED AIR).
2. Pengertian Rekam Medis
Membahas pengertian rekam medis dijelaskan dalam
Pasal

angka

Permenkes

Nomor

269/MENKES/PER/III/2008 tentang Rekam Medis yakni


Pedoman Pelayanan Instalasi Rekam Medis
Rumah Sakit Umum Daerah Embung Fatimah Kota Batam

Rekam Medis adalah berkas yang berisikan catatan dan


dokumen

tentang

identitas

pasien,

pemeriksaan,

pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang telah


diberikan kepada Pasien. Kalau diartikan secara dangkal,
rekam medis seakan-akan hanya merupakan catatan dan
dokumen tentang keadaan pasien, namun kalau dikaji lebih
dalam rekam medis mempunyai makna yang lebih luas dari
pada hanya sekedar catatan biasa, karena di dalam catatan
tersebut sudah tercermin segala informasi menyangkut
seorang

pasien

yang

akan

dijadikan

dasar

di

dalam

menentukan tindakan lebih lanjut dalam upaya pelayanan


maupun tindakan medis lainnya yang diberikan kepada
seorang pasien yang datang ke rumah sakit dalam hal ini ke
datang ke rumah sakit.
Rekam medis mempunyai pengertian yang sangat luas
tidak hanya

sekedar kegiatan pencatatan, akan tetapi

mempunyai pengertian sebagai satu sistem penyelenggaraan


rekam medis.
hanya

Sedangkan kegiatan pencatatannya sendiri

merupakan

salah

satu

penyelenggaraan rekam medis.

kegiatan

daripada

Penyelenggaraan rekam

medis adalah merupakan proses kegiatan yang dimulai pada


saat diterimanya pasien di rumah sakit, diteruskan kegiatan
pencatatan
mendapatkan

data

medik

pelayanan

pasien
medik

selama
di

rumah

pasien

itu

sakit

dan

dilanjutkan dengan penanganan berkas rekam medis yang


meliputi penyelenggaraan penyimpanan serta pengeluaran
Pedoman Pelayanan Instalasi Rekam Medis
Rumah Sakit Umum Daerah Embung Fatimah Kota Batam

10

berkas

dari

tempat

penyimpanan

untuk

melayani

permintaan/peminjaman oleh pasien atau untuk keperluan


lainnya.
3. Tujuan Rekam Medis
Tujuan rekam medis adalah untuk menunjang
tercapainya
peningkatan

tertib

administrasi

pelayanan

dalam

kesehatan

di

rangka
RSUD

upaya
Embung

Fatimah. Tanpa didukung suatu sistem pengelolaan rekam


medis yang baik dan benar, mustahil tertib administrasi di
RSUD Embung Fatimah akan berhasil sebagaimana yang
diharapkan.
salah

satu

Sedangkan tertib administrasi merupakan


faktor

yang

menentukan

di

dalam

upaya

pelayanan kesehatan di rumah sakit.


4. Kegunaan Rekam Medis
Kegunaan rekam medis dapat dilihat dari beberapa
aspek, antara lain:
- Aspek Administrasi
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai administrasi,
karena

isinya

menyangkut

tindakan

berdasarkan

wewenang dan tanggung jawab sebagai tenaga medis dan


paramedis dalam mencapai tujuan pelayanan kesehatan.
- Aspek Medis
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai medik,
karena catatan tersebut dipergunakan sebagai dasar

Pedoman Pelayanan Instalasi Rekam Medis


Rumah Sakit Umum Daerah Embung Fatimah Kota Batam

11

untuk merencanakan pengobatan/perawatan yang harus


diberikan kepada seorang pasien.
- Aspek Hukum
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai hukum,
karena isinya menyangkut masalah adanya jaminan
kepastian hukum atas dasar keadilan, dalam rangka
usaha menegakkan hukum serta penyediaan bahan tanda
bukti untuk menegakkan keadilan.
- Aspek Keuangan
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai keuangan
karena isinya dapat dijadikan sebagai bahan untuk
menetapkan biaya pembayaran pelayanan di rumah sakit.
Tanpa adanya bukti catatan tindakan/pelayanan, maka
pembayaran pelayanan di rumah sakit

tidak dapat

dipertanggungjawabkan.
- Aspek Penelitian
Suatu berkas rekam medik mempunyai nilai penelitian,
karena isinya mengandung data/informasi yang dapat
dipergunakan

sebagai

aspek

penelitian

dan

pengembangan ilmu pengetahuan di bidang kesehatan.


- Aspek Pendidikan
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai pendidikan,
karena

isinya

menyangkut

data/informasi

tentang

perkembangan kronologis dari kegiatan pelayanan medik


yang diberikan kepada pasien. Informasi tersebut dapat
digunakan sebagai bahan/referensi di bidang profesi si
pemakai.
Pedoman Pelayanan Instalasi Rekam Medis
Rumah Sakit Umum Daerah Embung Fatimah Kota Batam

12

- Aspek Dokumentasi.
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai dokumentasi,
karena

isinya

menjadi

didokumentasikan

sumber

dan

ingatan

dipakai

yang

sebagai

harus
bahan

pertanggungjawaban dan laporan rumah sakit.


Dengan melihat dari beberapa aspek tersebut di atas,
rekam medis mempunyai kegunaan yang sangat luas, karena
tidak hanya menyangkut antara pasien dengan pemberi
pelayanan saja.

Kegunaan rekam medis secara umum adalah:


a. Sebagai alat komunikasi antara dokter dengan tenaga
ahli lainnya yang ikut ambil bagian di dalam memberikan
pelayanan, pengobatan, perawatan kepada pasien.
b. Sebagai

dasar

untuk

merencanakan

pengobatan/

perawatan yang harus diberikan kepada seorang pasien.


c.

Sebagai bukti tertulis atas segala tindakan pelayanan,


perkembangan

penyakit,

dan

pengobatan

selama

pasienberkunjung/dirawat di RS .
d. Sebagai bahan yang berguna untuk analisa, penelitian,
dan evaluasi terhadap kualitas pelayanan yang diberikan
kepada pasien.
e.

Melindungi kepentingan hukum bagi pasien, rumah sakit


maupun dokter dan tenaga kesehatan lainnya.

f.

Menyediakan data-data khusus yang sangat berguna


untuk keperluan penelitian dan pendidikan.

Pedoman Pelayanan Instalasi Rekam Medis


Rumah Sakit Umum Daerah Embung Fatimah Kota Batam

13

g.

Sebagai dasar di dalam perhitungan biaya pembayaran


pelayanan medik pasien.

h. Menjadi sumber ingatan yang harus didokumentasikan


serta sebagai bahan pertanggung jawaban dan laporan.

C. Batasan Operasional
1. Managemen Rekam Medis
Merupakan kegiatan penyelenggaraan Rekam Medis di
RSUD Embung Fatimah yang terdiri dari coding, indeksing,
assembling, filling, analiting dan reporting.
2. Rekam Medis
Merupakan keterangan baik yang tertulis maupun terekam
tentang identitas, anamnesis, penentuan fisik laboratorium,
diagnosis segala pelayanan dan tindakan medik yang
diberikan kepada pasien, dan pengobatan baik yang dirawat
inap, rawat jalan maupun yang mendapatkan pelayanan
gawat darurat.
3. Admisssion
Merupakan tempat penerimaan/pendaftaran pasien rawat
inap.
4. Registrasi
Merupakan tempat penerimaan/pendaftaran pasien rawat
jalan dan pendaftaran pasien Gawat Darurat.
5. Tracer
Merupakan pembatas rekam medis atau pengganti dari
rekam medis yang sedang di pinjam.
Pedoman Pelayanan Instalasi Rekam Medis
Rumah Sakit Umum Daerah Embung Fatimah Kota Batam

14

6. ICD X
Merupakan kepanjangan dari International Classification of
Disease Ten Revision. ICD X digunakan untuk mengkode
diagnosa penyakit pasien rawat jalan,IGD, maupun rawat
inap.
7. Kartu berobat
Merupakan kartu yang diberikan kepada pasien dimana isi
kartu tersebut adalah nomor rekam medis, nama, tanggal
lahir, dan alamat pasien. Kartu tersebut digunakan untuk
mempermudah pencarian kembali rekam medis pasien yang
akan berobat.
D. Landasan Hukum
Instalasi Rekam Medis di RSUD Embung Fatimah adalah
merupakan unit yang menyelenggarakan kegiatan Rekam Medis
sesuai dengan ketentuan dalam :
1. Undang-Undang Nomor 6 Tahun 1963 tentang Tenaga
Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesi Tahun
1963 Nomor 79);
2. Peraturan Pemerintah Nomor 10 Tahun 1966 tentang wajib
Simpan Rahasia Kedokteran;
3. Peraturan Pemerintah Nomor 32 Tahun 1996 tentang
Tenaga Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 1996 Nomor 49, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 3637);
4. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 269/MENKES/PER
/III/2008 tentang Rekam Medis, merupakan landasan
hukum yang harus dipedomani bagi semua tenaga medis
dan para medis serta tenaga kesehatan lainnya yang terlibat
di dalam penyelenggaraan rekam medis.
Pedoman Pelayanan Instalasi Rekam Medis
Rumah Sakit Umum Daerah Embung Fatimah Kota Batam

15

5. SK Dir Jen Yan Medik tahun


1991, Nomor :
78/Yan.Med/RS.Um.Dik/YMU/I/91
tentang
Petunjuk
Pelaksanaan Penyelenggaraan Rekam Medis di Rumah
Sakit.
Instalasi

Rekam

Medis

RSUD

Embung

Fatimah

memiliki Kebijakan dalam Penyelenggaraan Rekam Medis di


Rumah Sakit, yang meliputi :
1. Setiap pasien RSUD Embung Fatimah memiliki satu
nomor rekam medis.
2. Penyimpanan rekam medis pasien rawat jalan dan rawat
inap disimpan dalam satu tempat.
3. Setiap pasien yang pulang rawat inap
Ringkasan Perawatan Pasien (Resume).
4. Kegiatan
pelayanan
medis
membuat sensus harian.

dilaksanakan

dibuatkan
dengan

5. Seluruh pelayanan dokumen rekam medis dilaksanakan


oleh petugas rekam medis.
6. Setiap pasien yang masuk ke RSUD Embung Fatimah
dientry melalui Registrasi dan Admission.
7. Permintaan rekam medis hanya bisa diberikan untuk
kepentingan pengobatan pasien dan untuk kepentingan
lain harus sesuai aturan dan peminjaman menggunakan
buku peminjaman.
8. Kepala Ruangan Rawat Inap bertanggung jawab atas
kembalinya berkas rekam medis pasien rawat inap yang
keluar perawatan dalam waktu tidak lebih dari 2 x 24
jam.
9. Semua profesi tenaga kesehatan yang memberikan
pelayanan kepada pasien diwajibkan menulis seluruh
pelayanan yang diberikan pada lembar rekam medis yang
sudah ditentukan, dilengkapi dengan tanda tangan/paraf
dan inisial nama.

Pedoman Pelayanan Instalasi Rekam Medis


Rumah Sakit Umum Daerah Embung Fatimah Kota Batam

16

10. Penanggung jawab Berkas Rekam Medis bertanggung


jawab atas pengembalian dan pendistribusian berkas
rekam medis.
11. Berkas rekam medis yang telah dikembalikan ke Instalasi
Rekam Medis yang belum lengkap, wajib dilengkapi oleh
profesi tenaga kesehatan yang bersangkutan.
12. Instalasi Rekam Medis bertanggung jawab atas laporan
berkala yang telah ditetapkan, baik untuk kepentingan
eksternal maupun internal.
13. Seluruh hasil pemeriksaan pelayanan penunjang wajib
ditempelkan pada lembar rekam medis yang telah
ditetapkan.
14. Instalasi Rekam Medis bertanggung jawab atas
tersedianya informasi kegiatan pelayanan dan indikator
rumah sakit yang telah ditetapkan.
15. Seluruh pelayanan rekam medis wajib berorientasi pada
kepuasan pelanggan.
16. Instalasi Rekam Medis RSUD Embung Fatimah menerima
kegiatan magang mahasiswa terkait.
17. Bagi pasien yang memerlukan data rekam medis, dapat
diberikan resume atau ringkasan perawatan pasien, hasil
pemeriksaan dan riwayat pelayanan yang telah diberikan.
1.

Aspek Persyaratan Hukum


Rekam medis harus memenuhi obyek persyaratan yaitu :
1. Rekam medis tidak ditulis dengan pensil.
2. Tidak ada penghapusan.
3. Coretan, ralatan sesuai dengan prosedur, tanggal dan
tanda tangan.
4. Tulisan jelas, terbaca.
5. Ada tanda tangan dan nama petugas.
6. Ada tanggal dan waktu pemeriksaan tindakan.
7. Ada lembar persetujuan tindakan.
Pedoman Pelayanan Instalasi Rekam Medis
Rumah Sakit Umum Daerah Embung Fatimah Kota Batam

17

Selanjutnya, sebagaimana dinyatakan dalam Pasal 6


Permenkes
Rekam

Nomor

Medis

269/MENKES/PER/III/2008

menjelaskan

bahwa

Dokter,

tentang

dokter

gigi

dan/atau tenaga kesehatan tertentu bertanggungjawab atas


catatan dan/atau dokumen yang dibuat pada rekam medis.
2.

Pemilikan Rekam Medis


Penentuan pemilikan Rekam Medis sering diperdebatkan
di lingkungan rumah sakit. Para dokter sering membawa
berkas rekam medis karena merasa berwenang penuh atas
pasiennya, sementara itu petugas rekam medis berkeras
mempertahankan berkas
kerjanya.

Dilain

pihak

rekam
pasien

medis di lingkungan
sering

memaksa

untuk

membaca berkas yang memuat riwayat sakitnya. Akibatnya


timbul pertanyaan tentang pemilikan sah rekam medis.
Secara hukum tidak ada bantahan bahwa pemilikan
rekam medis pasien oleh rumah sakit. Rumah sakit sebagai
pemilik segala catatan yang ada di rumah sakit, termasuk
rekam medis.

Hal ini mengingat karena catatan-catatan

yang

dalam berkas

terdapat

rekam

medis

merupakan

rangkaian kegiatan pelayanan yang diberikan oleh unit


pelayanan kesehatan kepada pasien. Jadi bukti dokumentasi
tersebut adalah sebagai tanda bukti rumah sakit terhadap
segala usahanya dalam menyembuhkan pasien. Isi rekam
medis

menunjukkan

pula

baik

buruknya

upaya

penyembuhan yang dilakukan instansi pelayanan kesehatan


tersebut. Beberapa hal yang perlu mendapat perhatian bagi
Pedoman Pelayanan Instalasi Rekam Medis
Rumah Sakit Umum Daerah Embung Fatimah Kota Batam

18

para

petugas

pelayanan

kesehatan

yang

terlibat

pada

pelayanan kesehatan kepada pasien :


1. Tidak diperkenankan untuk membawa berkas rekam
medis keluar dari instansi pelayanan kesehatan, kecuali
atas izin pimpinan dan dengan sepengetahuan kepala
Instalasi Rekam Medis, yang peraturannya digariskan
oleh Direktur RSUD Embung Fatimah.
2. Petugas Rekam Medis antara lain bertanggung jawab
penuh terhadap kelengkapan dan penyediaan berkas
yang sewaktu-waktu dapat dibutuhkan oleh pasien.
3. Petugas ini harus betul-betul menjaga agar berkas
tersebut tersimpan dan tertata dengan baik dan
terlindung dari kemungkinan pencurian berkas atau
pembocoran isi berkas rekam medis.
Itulah sebabnya maka Petugas Rekam Medis harus
menghayati

berbagai

peraturan

mengenai

prosedur

penyelesaian pengisian berkas bagi para aparat pelayanan


kesehatan maupun tata cara pengolahan berkas secara
terperinci, yang kesemuanya dilakukan demi menjaga agar
berkas rekam medis dapat memberikan perlindungan hukum
bagi rumah sakit, petugas pelayanan kesehatan maupun
pasien.
Dalam kaitan ini boleh ataupun tidaknya pasien mengerti
akan isi dari pada rekam medis adalah sangat tergantung
pada

kesanggupan

pasien

untuk

mendengar

informasi

mengenai penyakitnya yang dijelaskan oleh dokter yang


merawatnya.
Hal ini tidak berarti bahwa pasien diperkenankan untuk
membawa

berkasnya

pulang.

Resume

pasien

yang

dikeluarkan oleh dokter rumah sakit serta diteruskan kepada


Pedoman Pelayanan Instalasi Rekam Medis
Rumah Sakit Umum Daerah Embung Fatimah Kota Batam

19

dokter rujukan sudah dianggap memadai. Apabila dokter


rujukan menghendaki informasi mengenai penyakit pasien
yang lebih terperinci maka pihak rumah sakit diperkenankan
untuk memfotocopy dan melegalisir halaman-halaman yang
difotocopy tersebut serta meneruskan kepada dokter rujukan
tersebut. Harus diingat bahwa Rumah Sakit wajib memegang
berkas asli, kecuali untuk resep obat pasien.
Dengan adanya minat pihak ketiga seperti badan-badan
asuransi, polisi, pengadilan dan lain sebagainya terhadap
rekam medis seorang pasien maka tampak bahwa rekam
medis telah menjadi milik umum. Namun pengertian umum
disini bukanlah dalam arti bebas dibaca masyarakat, karena
walaupun bagaimana rekam medis hanya dapat dikeluarkan
bagi berbagai maksud/kepentingan berdasarkan otoritas
pemerintah/badan yang berwenang yang secara hukum
dapat dipertanggungjawabkan. Bilamana peraturan secara
khusus belum ada maka perihal penyiaran atau penerusan
informasi kepada pasien, dokter, orang lain yang ditunjuk
adalah bersifat administratif, pihak Rumah Sakit akan
memperhatikan

berbagai

faktor

yang

terlibat

sebelum

menjawab permohonan pasien atau pihak lainnya untuk


melihat berkas rekam medis.

Dalam hal ini Rumah Sakit

bertanggung jawab secara moral dan hukum sehingga


karenanya berupaya untuk menjaga agar jangan sampai
terjadi orang yang tidak berwenang dapat memperoleh
informasi

yang

terdapat

dalam

rekam

medis

pasien.

Pedoman Pelayanan Instalasi Rekam Medis


Rumah Sakit Umum Daerah Embung Fatimah Kota Batam

20

Pengamanan harus dimulai sejak pasien masuk, selama


pasien dirawat dan sesudah pasien pulang.
3. Kerahasiaan Rekam Medis
Secara umum telah disadari bahwa informasi yang
didapat dari rekam medis sifatnya rahasia. Informasi di
dalam

rekam

medis

bersifat

rahasia

karena

hal

ini

menjelaskan hubungan yang khusus antara pasien dan


dokter yang wajib dilindungi dari pembocoran sesuai dengan
kode etik kedokteran dan peraturan perundangan yang
berlaku.
Pada dasarnya informasi yang bersumber dari rekam
medis ada dua kategori :
1. Informasi yang mengandung nilai kerahasiaan.
2. Informasi yang tidak mengandung nilai kerahasiaan.
Informasi yang mengandung nilai kerahasiaan :
Yaitu laporan atau catatan yang terdapat dalam berkas
rekam

medis

sebagai

hasil

pemeriksaan,

pengobatan,

observasi atau wawancara dengan pasien. Informasi ini tidak


boleh

disebarluaskan

kepada

pihak-pihak

yang

tidak

berwenang, karena menyangkut individu langsung si pasien.


Walaupun begitu perlu diketahui pula bahwa pemberitahuan
keadaan sakit si pasien kepada pasien maupun keluarganya
oleh orang rumah sakit selain dokter yang merawat sama
sekali tidak diperkenankan. Pemberitahuan kepenyakitan
kepada pasien/keluarga menjadi tanggung jawab dokter dan
pasien, pihak lain tidak memiliki hak sama sekali.
Informasi yang tidak mengandung nilai kerahasiaan :
Pedoman Pelayanan Instalasi Rekam Medis
Rumah Sakit Umum Daerah Embung Fatimah Kota Batam

21

Jenis informasi yang dimaksud disini adalah perihal


identitas (nama, alamat, dan lain-lain) serta infomasi lain
yang tidak mengandung nilai medis.

Informasi jenis ini

terdapat dalam lembaran paling depan berkas rekam medis


rawat jalan maupun rawat nginap (Ringkasan Riwayat Klinik
ataupun Ringkasan Masuk dan Keluar). Namun sekali lagi
perlu

diingat

bahwa

karena

diagnosa

akhir

pasien

mengandung nilai medis maka lembaran tersebut tetap tidak


boleh disiarkan kepada pihak-pihak yang tidak berwenang.
Walaupun begitu petugas tenaga bantuan, perawat, petugas
perekam medis maupun petugas Rumah Sakit lainnya harus
berhati-hati bahwa ada kalanya identitas pasienpun dianggap
perlu disembunyikan dari pemberitaan, misalnya apabila
pasien tersebut adalah orang terpandang di masyarakat
ataupun apabila pasien adalah seorang tanggungan polisi
(buronan).

Hal

ini

semata-mata

dilakukakan

demi

ketenangan si pasien dan demi tertibnya keamanan Rumah


Sakit

dari

pihak-pihak

yang

mungkin

bermaksud

mengganggu. Oleh kaena itu dimanapun petugas itu berdinas


tetap harus memiliki kewaspadaan yang tinggi agar terhindar
dari kemungkinan tuntutan ke pengadilan.
Sumber hukum yang bisa dijadikan acuan di dalam
masalah

kerahasiaan

menyangkut

rekam

suatu

medis

sumber

pasien

informasi

dapat

dilihat

yang
pada

Peraturan Pemerintah Nomor 10 Tahun 1966 tentang Wajib


Simpan Rahasia Kedokteran. Dengan adanya Peraturan
Pemerintah itu maka siapapun yang bekerja di rumah sakit,
Pedoman Pelayanan Instalasi Rekam Medis
Rumah Sakit Umum Daerah Embung Fatimah Kota Batam

22

khususnya bagi mereka yang berhubungan dengan data


rekam medis wajib mematuhi ketentuan tersebut.
Pasal 1 :
Yang dimaksud dengan rahasia kedokteran ialah segala
sesuatu yang diketahui oleh orang-orang tersebut dalam
Pasal 3 pada waktu atau selama melakukan pekerjaannya
dalam lapangan kedokteran.
Pasal 3 :
Yang diwajibkan menyimpan rahasia yang dimaksud dalam
Pasal 1 ialah:
a. Tenaga kesehatan menurut Pasal 2 Undang-Undang
Tenaga Kesehatan (Lembaran Negara Th. 1963 No. 78)
b. Mahasiswa kedokteran, murid yang bertugas dalam
lapangan

pemeriksaan,

pengobatan

dan

atau

perawatan & orang lain yang ditetapkan oleh Menteri


Kesehatan.
4. Persetujuan Tindakan Medis (Informed Consent)
Sesuai dengan PERMENKES No:575/MEN.KES/PER/IX/
1989 tentang Persetujuan Tindakan Medis.
Persetujuan Tindakan Medik/Informed Consent adalah :
Persetujuan yang diberikan oleh pasien atau keluarganya
atas dasar penjelasan mengenai tindakan medis yang akan
dilakukan terhadap pasien tersebut. Tindakan medik adalah
suatu tindakan yang dilakukan terhadap pasien berupa
diagnostik atau terapeutik. Semua tindakan medis yang akan

Pedoman Pelayanan Instalasi Rekam Medis


Rumah Sakit Umum Daerah Embung Fatimah Kota Batam

23

dilakukan terhadap pasien harus mendapat persetujuan.


Persetujuan dapat diberikan secara tertulis maupun lisan.
Setiap pasien yang mendapat pelayanan di rumah sakit
mempunyai

hak

untuk

memperoleh

atau

menolak

pengobatan. Bila pasien dalam perwalian maka walilah yang


mengatasnamakan keputusan hak tersebut pada pasien.
Di RSUD Embung Fatimah hal mengenai keputusan
pasien (atau wali) dapat dikemukakan dengan 2 cara, yang
lazim dikenal dengan persetujuan meliputi :
a. Persetujuan

langsung,

berarti

pasien/wali

segera

menyetujui usulan pengobatan yang ditawarkan pihak


rumah sakit. Persetujuan dapat dalam bentuk lisan atau
tulisan.
b. Persetujuan secara tak langsung.
Tindakan pengobatan dilakukan dalam keadaan darurat
atau

ketidakmampuan

mengingat

ancaman

terhadap

nyawa pasien.
Selain kedua jenis persetujuan di atas terdapat pula
suatu jenis persetujuan khusus dalam hal mana pasien/wali
wajib mencantumkan pernyataan bahwa kepadanya telah
dijelaskan

suatu

informasi

terhadap

apa

yang

akan

dilakukan oleh tim medis, resiko dan akibat yang akan


terjadi bilamana suatu tindakan diambil. Persetujuan ini
dikenal dengan istilah informed consent, hanya diperlukan
bilamana

pasien

akan

dioperasi

atau

akan

menjalani

prosedur pembedahan tertentu. Pemberian persetujuan atau

Pedoman Pelayanan Instalasi Rekam Medis


Rumah Sakit Umum Daerah Embung Fatimah Kota Batam

24

penolakan terhadap perlakuan yang akan diambil tersebut


menjadi bukti yang sah bagi rumah sakit, pasien dan dokter.
Demi menjaga kemungkinan-kemungkinan yang akan
timbul-timbul maka pihak Rumah Sakit melakukan dua kali
pengambilan persetujuan (apabila ternyata kemudian ada
tindakan khusus) yaitu:
a. Disaat pasien akan dirawat : Penandatanganan dilakukan
setelah

pasien

penerima

mendapat

pasien

Penandatanganan
pemberi

penjelasan

di

tempat

persetujuan

persetujuan

dari

dalam

disini

petugas

pendaftaran.
adalah

pelaksanaan

untuk

prosedur

diagnostik, pelayanan rutin rumah sakit dan pengobatan


medis umum.
b. Persetujuan

khusus

(Informed

Consent)

sebelum

dilakukannya suatu tindakan medis di luar prosedur di


atas misalnya pembedahan.
Ini sesuai PERMENKES No: 575/Men.Kes/Per/IX/1989
pada

Pasal

bahwa

setiap

tindakan

medik

yang

mengandung resiko tinggi harus dengan persetujuan tertulis


yang

ditandatangani

oleh

yang

berhak

memberikan

persetujuan.
Dan pada Pasal 4 disebutkan informasi tentang tindakan
medik harus diberikan kepada pasien, baik diminta maupun
tidak diminta.
Dokter yang menangani pasien harus menjelaskan halhal yang akan dilakukannya secara jelas. Dalam hal ini,
dokter jangan sekali-kali memberi garansi kesembuhan pada
Pedoman Pelayanan Instalasi Rekam Medis
Rumah Sakit Umum Daerah Embung Fatimah Kota Batam

25

pasien, tetapi didiskusikan dan dijelaskan keuntungan yang


diharapkan sehingga pasien dapat berpikir dan menetapkan
keputusannya. Dokter dapat meminta persetujuan kepada
suami/isteri pasien, apabila pasien karena mempengaruhi
fungsi seksual atau reproduksi pasien atau tindakan yang
dapat mengakibatkan kematian janin dalam kandungan.
Keputusan

ini

diambil

sebagai

upaya

hubungan

kemanusiaan dan tidak mutlak untuk mengobati pasien .


Dalam masalah persetujuan ini rumah sakit sering
menghadapi permasalahan seperti untuk kasus otopsi dan
adopsi. Pada dasarnya otorisasi untuk otopsi, adopsi adalah
sama seperti untuk operasi/pembedahan.

Dalam hal ini

rumah sakit harus betul-betul terjamin keselamatannya


melalui bukti-bukti tanda tangan dari orang-orang

yang

berhak.
Berkas dari pasien yang akan diotopsi harus memiliki
lembaran perintah otopsi.
Perintah pelaksanaan otopsi dapat ditinjau dalam dua
kejadian:
a.

Otopsi atas permintaan keluarga pasien, dimana


didalamnya terdapat tanda tangan keluarga pasien

b.

Otopsi

atas

permintaan

polisi

untuk

pembuktian
Adanya permintaan akan jenasah pasien, bagian tubuh
tertentu, kremasi ataupun pernyataan bahwa jenasah tidak
diambil keluarga dan lain sebagainya harus senantiasa
dikuatkan oleh tanda tangan dari berbagai pihak termasuk
Pedoman Pelayanan Instalasi Rekam Medis
Rumah Sakit Umum Daerah Embung Fatimah Kota Batam

26

didalamnya saksi I, II sesuai dengan prosedur yang berlaku.


Dalam kaitan ini selain instansi kamar jenasah maka dalam
berkas rekam medispun juga harus memiliki dasar penguat
dalam bentuk formulir persetujuan yang telah di tanda
tangani oleh pihak pihak yang bersangkutan tersebut. Dalam
hal kasus adopsi pihak-pihak yang bersangkutan harus
benar-benar

bertanggung

jawab

untuk

menandatangani formulary atau keterangan adopsi.

segera
Pihak

rumah sakit harus melibatkan unsur saksi sebagai penguat


disamping adanya pernyataan resmi secara tertulis dari
pihak yang menerima. Dalam hal mana seorang anak tidak
diambil oleh keluarganya maka pihak rumah sakit dapat
meneruskannya kepada yayasan atau badan resmi yang
berwenang

dan

dianggap

sah

oleh

negara.

Segala

korespondensi yang terjadi dalam hal adopsi harus amat


dijaga kerahasiaannya. Pihak Instalasi Rekam Medis harus
dapat menjamin bahwa berkasnya telah lengkap. Bilamana
dirasakan perlu untuk menyendirikan laporan adopsi dari
berkas pencatatan pasien maka Kepala Instalasi Rekam
Medis dapat mengambil kebijaksanaan tersebut dan memberi
kode tertentu dalam berkas rekam medis pasien tersebut.
Selanjutnya surat adopsi tersebut disimpan dalam tempat
khusus yang terkunci dan aman.

Pedoman Pelayanan Instalasi Rekam Medis


Rumah Sakit Umum Daerah Embung Fatimah Kota Batam

27

5. Pemberian

Informasi

Kepada

Orang/Badan

Yang

Mendapat Kuasa
Berbicara tentang pemberian informasi, kadang-kadang
membingungkan bagi seorang petugas rekam medis, karena
harus mempertimbangkan setiap situasi bagi pengungkapan
suatu informasi dari rekam medis. Permintaan terhadap
informasi ini banyak datang dari pihak ketiga yang akan
membayar

biaya,

seperti

: asuransi,

perusahaan yang

pegawainya mendapatkan perawatan di rumah sakit, dan


lain-lain. Disamping itu pasien dan keluarganya, dokter dan
staf medis, dokter dan rumah sakit lain yang turut merawat
seorang pasien, lembaga pemerintahan dan badan-badan
lain juga sering meminta informasi tersebut. Meskipun
kerahasiaan menjadi faktor terpenting dalam pengelolaan
rekam medis, akan tetapi harus diingat bahwa hal tersebut
bukanlah

faktor

satu-satunya

yang

menjadi

kebijaksanaan dalam pemberian informasi.


pentingnya

adalah

dapat

dasar

Hal yang sama

selalu

menjaga/memelihara

hubungan baik dengan masyarakat.

Oleh karena itu perlu

adanya ketentuan-ketentuan yang wajar dan senantiasa


dijaga bahwa hal tersebut tidak merangsang pihak peminta
informasi untuk mengajukan tuntutan lebih jauh kepada
rumah sakit.
Seorang pasien dapat memberikan persetujuan untuk
memeriksa isi rekam medisnya dengan memberi surat kuasa.
Orang-orang

yang

membawa

surat

kuasa

ini

harus

menunjukkan tanda pengenal (identitas) yang syah kepada


Pedoman Pelayanan Instalasi Rekam Medis
Rumah Sakit Umum Daerah Embung Fatimah Kota Batam

28

pimpinan rumah sakit, sebelum mereka diijinkan meneliti isi


rekam

medis

yang

diminta.

Badan-badan

pemerintah

seringkali meminta informasi rahasia tentang seorang pasien.


Apabila tidak ada undang-undang yang menetapkan hak
satu badan pemerintah untuk menerima informasi tentang
pasien, mereka hanya dapat memperoleh informasi atas
persetujuan dari pasien yang bersangkutan sebagaimana
yang berlaku bagi badan-badan swasta. Jadi patokan yang
perlu dan harus senantiasa diingat oleh petugas rekam medis
adalah : Surat persetujuan untuk memberikan informasi
yang ditandatangani oleh seorang pasien atau pihak yang
bertanggungjawab,

selalu

diperlukan,

untuk

setiap

pemberian informasi dari rekam medis, terutama dalam


keadaan

belum

adanya

peraturan

perundangan

yang

mengatur hak tersebut. Pada saat ini makin banyak usahausaha yang bergerak di bidang asuransi, diantaranya ada
asuransi sakit, kecelakaan, pengobatan asuransi tenaga kerja
dan lain-lain. Untuk dapat membayar klaim asuransi dari
pemegang polisnya perusahaan asuransi terlebih dahulu
memperoleh informasi tertentu yang terdapat dalam rekam
medis

seorang

pasien

selama

perawatan di rumah sakit.

mendapat

pertolongan

Informasi ini hanya dapat

diberikan apabila ada surat kuasa/persetujuan tertulis yang


ditandatangani oleh pasien yang bersangkutan. Dengan
meningkatkan kesadaran masyarakat untuk menggunakan
jasa asuransi sehingga makin banyak jumlah pemegang
polis, rumah sakit harus mampu mengadakan satu formulir
Pedoman Pelayanan Instalasi Rekam Medis
Rumah Sakit Umum Daerah Embung Fatimah Kota Batam

29

standard yang memberikan perlindungan maksimum kepada


pasien dan mempercepat waktu pengisiannya oleh petugas
rumah sakit. Untuk melengkapi persyaratan bahwa surat
kuasa/persetujuan

harus

ditandatangani

oleh

yang

bersangkutan, Rumah Sakit menyediakan formulir surat


kuasa, dengan demikian tanda tangan dapat diperoleh pada
saat pasien tersebut masuk dirawat.
Pimpinan rumah sakit dengan Instalasi Rekam Medis
dan Komite Rekam Medis, menetapkan suatu peraturan yang
mengatur pemberian informasi yang berasal dari rekam
medis itu. Peraturan-peraturan tersebut disebarluaskan ke
dalam lingkungan kerja rumah sakit maupun perorangan
atau organisasi-organisasi yang sering berhubungan dengan
nstalasi

Rekam

Medis

untuk

meminta

informasi

yang

umum

dapat

berkaitan dengan rekam medis.


Ketentuan-ketentuan

berikut

secara

dijadikan pedoman kecuali jika ada ketentuan-ketentuan


khusus yang ditetapkan oleh peraturan perundangan yang
berlaku.
Ketentuan-ketentuan yang dimaksud ialah :
1.

Setiap informasi yang bersifat medis yang dimiliki


Rumah Sakit tidak boleh disebarkan oleh pegawai
Rumah Sakit, kecuali bila pimpinan Rumah Sakit
mengijinkan.

2.

Rumah Sakit tidak boleh dengan sekehendaknya


menggunakan rekam medis dengan cara yang dapat
membahayakan kepentingan pasien, kecuali jika rumah
sakit sendiri akan menggunakan rekam medis tersebut
bila perlu untuk melindungi dirinya atau mewakilinya.
Pedoman Pelayanan Instalasi Rekam Medis
Rumah Sakit Umum Daerah Embung Fatimah Kota Batam

30

3.

Para asisten dan dokter yang bertanggungjawab boleh


dengan bebas berkonsultasi dengan Instalasi Rekam
Medis dengan catatan yang ada hubungan dengan
pekerjaannya. Andaikata ada keragu-raguan dipihak staf
rekam medis, maka persetujuan masuk ketempat rekam
medis itu boleh ditolak dan persoalannya hendaknya
diserahkan kepada keputusan pimpinan rumah sakit.
Bagaimanapun salinan rekam medis tidak boleh dibuat
tanpa persetujuan khusus dari kepala Instalasi Rekam
Medis, yang akan bermusyawarah dengan pimpinan
rumah sakit jika ada keragu-raguan. Tidak seorangpun
boleh memberikan informasi lisan atau tertulis dari
pihak
pimpinan
rumah
sakit
(pengecualian
:
mengadakan diskusi mengenai kemajuan dari pada
kasus dengan keluarga atau wali pasien yang
mempunyai kepentingan yang syah).

4.

Dokter tidak boleh memberikan persetujuan kepada


perusahaan
asuransi
atau
badan
lain
untuk
memperoleh rekam medis.

5.

Badan-badan sosial boleh mengetahui isi data sosial dari


rekam medis apabila mempunyai alasan-alasan yang
syah untuk memperoleh informasi, namun untuk data
medisnya tetap diperlukan surat persetujuan dari pasien
yang bersangkutan.

6.

Permohonan pasien untuk memperoleh informasi


mengenai catatan dirinya diserahkan kepada dokter
yang bertugas merawatnya.

7.

Permohonan secara lisan, permintaan informasi


sebaiknya ditolak, karena cara permintaan harus
tertulis.

8.

Informasi rekam medis hanya dikeluarkan dengan surat


kuasa yang ditandatangani dan diberi tanggal oleh
pasien (walinya jika pasien tersebut secara mental tidak
kompeten) atau keluarga terdekat kecuali jika ada
ketentuan lain dalam peraturan. Surat kuasa hendaklah
juga ditandatangani dan diberi tanggal oleh orang yang
mengeluarkan rekam medis dan disimpan di dalam
berkas rekam medis tersebut.
Pedoman Pelayanan Instalasi Rekam Medis
Rumah Sakit Umum Daerah Embung Fatimah Kota Batam

31

9.

Informasi di dalam rekam medis boleh diperlihatkan


kepada perwalian rumah sakit yang sah untuk
melindungi kepentingan rumah sakit dalam hal-hal yang
bersangkutan dengan pertanggungjawaban.

10. Informasi boleh diberikan kepada rumah sakit, tanpa


surat
kuasa
yang
ditandatangani
oleh
pasien
berdasarkan permintaan dari rumah sakit yang
menerangkan bahwa si pasien sekarang dalam
perawatan mereka.
11. Dokter-dokter dari luar rumah sakit yang mencari
keterangan mengenai pasien di rumah sakit, harus
memiliki surat kuasa dari pasien tersebut. Tidak boleh
seorang beranggapan bahwa karena pemohon seorang
dokter ia seolah-olah lebih berhak untuk memperoleh
informasi dari pemohon yang bukan dokter. Rumah
sakit dalam hal ini akan berusaha memberikan segala
pelayanan yang pantas kepada dokter luar, tetapi selalu
berusaha lebih memperhatikan kepentingan pasien dan
rumah sakit.
12. Ketentuan ini tidak saja berlaku bagi Instalasi Rekam
Medis, tetapi juga berlaku bagi semua orang yang
menangani rekam medis di Bagian Perawatan, bangsalbangsal dan lain-lain.
13. Rekam medis yang asli tidak boleh dibawa keluar rumah
sakit, kecuali bila atas perintah pengadilan, dengan
surat kuasa khusus tertulis dari pimpinan rumah sakit .
14. Rekam medis tidak boleh diambil dari tempat
penyimpanan untuk dibawa kebagian lain dari rumah
sakit , kecuali jika diperlukan untuk transaksi dalam
kegiatan rumah sakit. Apabila mungkin rekam medis ini
hendaknya diperiksa dibagian setiap waktu dapat
dikeluarkan bagi mereka yang memerlukan.
15. Dengan persetujuan pimpinan Rumah Sakit, pemakaian
rekam medis untuk keperluan riset diperbolehkan.
Mereka yang bukan dari staf medis rumah sakit, apabila
ingin melakukan riset harus memperoleh persetujuan
tertulis dari pimpinan rumah sakit.
Pedoman Pelayanan Instalasi Rekam Medis
Rumah Sakit Umum Daerah Embung Fatimah Kota Batam

32

16. Bila suatu rekam medis diminta untuk dibawa ke


pengadilan segala ikhtiar hendaklah dilakukan supaya
pengadilan menerima salinan fotocopy rekam medis yang
dimaksud. Apabila hakim minta yang asli, tanda terima
harus diminta dan disimpan di folder sampai rekam
medis yang asli tersebut kembali.
17. Fakta bahwa seorang majikan telah membayar atau
telah menyetujui untuk membayar ongkos rumah sakit
bagi seorang pegawainya, tidak dapat dijadikan alasan
bagi rumah sakit untuk memberikan informasi medis
pegawai tersebut kepada majikan tadi tanpa surat
kuasa/ persetujuan tertulis dari pasien atau walinya
yang sah.
Pengesahan untuk memberikan informasi hendaklah
berisi indikasi mengenai periode-periode perawatan tertentu.
Surat kuasa/persetujuan itu hanya berlaku untuk informasi
medis yang termasuk dalam jangka waktu/tanggal yang
ditulis didalamnya.
6. Rekam Medis Di Pengadilan
Penyuguhan informasi yang diambil dari rekam medis
sebagai bukti dalam suatu sidang pengadilan, atau didepan
satu badan resmi lainnya, senantiasa merupakan proses
yang wajar. Sesungguhnya bahwa rekam medis disimpan dan
dijaga baik-baik bukan semata-mata untuk keperluan medis
dan administratif, tetapi juga karena isinya sangat diperlukan
oleh individu dan organisasi yang secara hukum berhak
mengetahuinya. Rekam medis ini adalah catatan kronologis
yang tidak disangsikan kebenarannya tentang pertolongan,
perawatan, pengobatan seorang pasien selama mendapatkan
pelayanan di rumah sakit. Rekam medis ini dibuat sebagai
Pedoman Pelayanan Instalasi Rekam Medis
Rumah Sakit Umum Daerah Embung Fatimah Kota Batam

33

suatu prosedur rutin penyelenggara kegiatan rumah sakit.


Penyimpanan dan pemeliharaan merupakan satu bagian dari
keseluruhan kegiatan rumah sakit .
Sebagai satu dalil yang umum dapat dikatakan setiap
informasi di dalam rekam medis dapat dipakai sebagai bukti,
karena rekam medis adalah dokumen resmi dalam kegiatan
rumah sakit. Jika pengadilan dapat diyakinkan bahwa rekam
medis itu tidak dapat disangkal kebenarannya dan dapat
dipercayai, maka keseluruhan atau sebagian dari informasi
dapat dijadikan bukti yang memenuhi persyaratan. Apabila
salah satu pihak bersengketa dalam satu acara pengadilan
menghendaki pengungkapan isi rekam medis di dalam
sidang, ia meminta perintah dari pengadilan kepada rumah
sakit yang menyimpan rekam medis tersebut. Rumah sakit
yang menerima perintah tersebut wajib mematuhi dan
melaksanakannya.
Apabila ada keragu-raguan tentang isi perintah tersebut
dapat diminta seorang sanksi untuk datang dan membawa
rekam medis yang diminta atau memberikan kesaksian di
depan sidang.
Apabila diminta rekam medisnya saja pihak rumah sakit
dapat membuat fotocopy dari rekam medis yang diminta dan
mengirimkan kepada bagian Tata Usaha pengadilan. Dalam
suatu kasus mungkin sebagian dari rekam medis atau
mungkin seluruh informasi dari rekam medis dipergunakan.
Hakim dan pembela bertanggungjawab untuk mengatasi
setiap

perbedaan

ketentuan

perundangan

dalam

hal

Pedoman Pelayanan Instalasi Rekam Medis


Rumah Sakit Umum Daerah Embung Fatimah Kota Batam

34

pembuktian. Tanggung jawab seorang ahli rekam medis


adalah berperan sebagai saksi yang obyektif.
Pihak rumah sakit tidak memperkirakan setiap saat,
rekam medis yang mana yang akan diminta oleh pengadilan.
Oleh karena itu, setiap rekam medis kita anggap dapat
sewaktu-waktu

dilihat

/diperlukan

untuk

keperluan

pemeriksaan oleh hakim di pengadilan. Konsekuensinya,


terhadap semua rekam medis pasien yang telah keluar dari
rumah sakit harus dilakukan analisa kuantitatif secara
seksama. Setiap isian/tulisan di dalam

rekam medis yang

dihapus,

isian

tanpa

paraf,

dan

setiap

yang

tidak

ditandatangani ataupun tidak sesuai dengan ketentuan


rumah sakit harus ditolak dan dikembalikkan kepada pihak
yang bersangkutan untuk diperbaiki/dilengkapi. Kedudukan
kepala Instalasi Rekam Medis memberikan tanggung jawab /
kepercayaan khusus di rumah sakit, dengan demikian harus
senantiasa menjaga
benar lengkap.

agar rekam medis semuanya benar-

Materi yang bukan bersifat medis harus

ditinggal apabila rekam medis diminta untuk keperluan


pengadilan, kecuali jika diminta.

Pedoman Pelayanan Instalasi Rekam Medis


Rumah Sakit Umum Daerah Embung Fatimah Kota Batam

35

BAB II
STANDAR KETENAGAAN

A.

Kualifikasi Sumber Daya Manusia


Dalam upaya mempersiapkan tenaga rekam medis yang
handal, perlu kiranya melakukan kegiatan menyediakan,
mempertahankan sumber daya manusia yang tepat bagi
organisasi.
Atas dasar tersebut perlu adanya perencanaan SDM,
yaitu proses mengantisipasi dan menyiapkan perputaran
orang ke dalam, di dalam dan ke luar organisasi. Tujuannya
adalah mendayagunakan sumber-sumber tersebut seefektif
mungkin sehingga pada waktu yang tepat dapat disediakan
sejumlah orang yang sesuai dengan persyaratan jabatan.
Perencanaan bertujuan untuk mempertahankan dan
meningkatkan

kemampuan

oganisasi

dalam

mencapai

sasarannya melalui strategi pengembangan kontribusi.


Adapun kualifikasi sumber daya manusia di Instalasi
Rekam Medis Embung Fatimah adalah sebagai berikut :

Tabel Kualifikasi SDM Instalasi Rekam Medis


RSUD Embung Fatimah Kot Batam

NAMA JABATAN

KUALIFIKASI
FORMAL & INFORMAL

TENAGA
YANG
DIBUTUHKAN

Pedoman Pelayanan Instalasi Rekam Medis


Rumah Sakit Umum Daerah Embung Fatimah Kota Batam

36

Ka. Instalasi Rekam Medis

S2 Hukum Kesehatan

Penanggung jawab
Admission Dan Registrasi

DIII Rekam Medis

Penanggung jawab
Managemen Rekam Medis

DIII Rekam Medis

Staf Admission

DIII Kebidanan

Staf Registrasi Rawat Jalan

DIII Rekam Medis / DIII


Kebidanan

Staf Registrasi Gawat


Darurat

DIII Rekam Medis / DIII


Kebidanan

Staf Assembling dan Indeks


Kode Penyakit

DIII Rekam Medis

Staf Penyimpanan dan


Distribusi Berkas RM Rawat
Jalan

DI Keperawatan / SLTA

Staf Penyimpanan dan


Distribusi Berkas RM Gawat
Darurat

DIII Kebidanan / DIII


MARS

Staf Statistik dan Pelaporan


Rumah Sakit

DIII Rekam Medis

Jumlah

26

B. Distribusi Ketenagaan
SDM instalasi rekam medis RSUD Embung Fatimah
berjumlah 25 orang dan sesuai dengan struktur organisasi

Pedoman Pelayanan Instalasi Rekam Medis


Rumah Sakit Umum Daerah Embung Fatimah Kota Batam

37

instalasi

rekam

medis

terbagi

menjadi

bagian

yaitu

Managemen Rekam Medis, dan Registrasi dan Admission.


Instalasi rekam medis RSUD Embung Fatimah dikepalai
oleh seorang Kepala Instalasi dengan pendidikan S2 Hukum
Kesehatan. Adapun pendistribusian SDM instalasi rekam medis
adalah sebagai berikut :
1. Managemen Rekam Medis
Managemen rekam medis terbagi menjadi beberapa kegiatan
yaitu :
a.

Assembling, Indeks Kode Penyakit

b.

Penyimpanan

dan

Pendistribusian

rekam

Medis
c.

Statistik dan pelaporan


Tabel Distribusi SDM managemen rekam medis

NAMA JABATAN
Pj. Mangemen
Rekam Medis
Staf Assembling
dan Indeks Kode
Penyakit
Staf Penyimpanan
dan Distribusi
Berkas RM Rawat
Jalan
Staf Penyimpanan
dan Distribusi
Berkas RM Gawat
Darurat

KUALIFIKASI
FORMAL & INFORMAL

Waktu
Kerja

JML
SDM

DIII Rekam Medis

1 Shift

1 Shift

DI Keperawatan / SLTA

1 Shift

DIII MARS / DIII


Kebidanan /SLTA

3 Shift

DIII Rekam Medis

Pedoman Pelayanan Instalasi Rekam Medis


Rumah Sakit Umum Daerah Embung Fatimah Kota Batam

38

Staf Statistik dan


Pelaporan Rumah
Sakit

DIII Rekam Medis


(Pelatihan Pelaporan RS)

1 Shift

Jumlah

15

2. Registrasi Dan Admission


Tabel Distribusi SDM Admission Dan Registrasi

NAMA JABATAN

KUALIFIKASI
FORMAL & INFORMAL

Waktu
Kerja

JML
SDM

Pj. Admission
Dan Registrasi

DIII Rekam Medis

1 Shift

Staf Admission

DIII Kebidanan

1 Shift

DIII Rekam Medis / DIII


Kebidanan

1 Shift

DIII Rekam Medis / DIII


Kebidanan

3 shift

Staf Registrasi
Pasien Rawat
Jalan

Staf Registrasi
Pasien Gawat
Darurat

Jumlah

10

Pedoman Pelayanan Instalasi Rekam Medis


Rumah Sakit Umum Daerah Embung Fatimah Kota Batam

39

BAB III
STANDAR FASILITAS

A. Denah Ruang Instalasi Rekam Medis

Pedoman Pelayanan Instalasi Rekam Medis


Rumah Sakit Umum Daerah Embung Fatimah Kota Batam

40

B. Standar Fasilitas Instalasi Rekam Medis


1. Daftar Inventaris Peralatan di Managemen Rekam Medis
No

Nama Alat

Jumlah

1
2
3

Roll' opack
Lemari kayu 3 pintu
Lemari kaca

5 set
1 buah
1 buah

Meja Kerja

5 buah

5
6

Kursi putar beroda


Kursi kerja

4 buah
1 buah

Komputer

3 set

Keterangan
1 set 30 rak

3 untuk computer, 2
meja kerja

Lenovo pentium 4

8 Printer Laserjet 1005


9 Buku ICD.X
10 Buku ICOPIM

1 buah
1 set
1 buku

11 AC

3 buah

12 Telpon
13 Jam Dinding

1 buah
1 buah

HP
WHO
WHO
1 Samsung
1 York
1 Panasonic
1 panasonic
Seiko

14 Whiteboard

1 buah

Uk. 60 x 90 cm

15 Penghapus board
16 Tangga untuk ambil RM

1 buah
2 buah
300
Kuning
buah
1 buah
Jumlah Keterangan
2 buah
1 Besar, 2 Kecil
1 buah
1 buah
Joyko
1 buah
1 buah
26
buah
10

17 Traser petunjuk RM
18 Dispenser
ATK
1 Steples / Hecter
2 Rautan
3 Cutter
4 Gunting
5 Penggaris plastik
6

Pulpen

Pensil

Pedoman Pelayanan Instalasi Rekam Medis


Rumah Sakit Umum Daerah Embung Fatimah Kota Batam

41

Spidol Permanen

Spidol Non Permanen

buah
20
buah
10
buah

2. Daftar Inventaris Peralatan di Admission Dan Registrasi


No
1
2
3
4
5
6
7
8
9

Nama Alat

Jumlah

Komputer
Komputer
Komputer
Kursi putar beroda
Kursi putar beroda
Kursi putar beroda
Telpon
Telpon

Keterangan

1 set
1 set
5 set
1 buah
1 buah
5 buah
1 buah
1 buah

Admission
Registrasi Gawat Darurat
Registrasi Rawat Jalan
Admission
Registrasi Gawat Darurat
Registrasi Rawat Jalan
Admission
Registrasi Gawat Darurat

Printer Continous Paper

2 buah

SEP pasien BPJS

ATK

Jumlah

Keterangan

Steples / Hecter

2 buah

2
3
4
5
6
7
8
9

Steples / Hecter Kecil


Steples / Hecter Kecil
Cutter
Cutter
Gunting
Gunting
Penggaris plastik
Penggaris plastik

1
5
1
1
1
1
1
1

buah
buah
buah
buah
buah
buah
buah
buah

1 Besar, 1 Kecil
(Admission)
Registrasi Gawat Darurat
Registrasi Rawat Jalan
Admission 1
Registrasi 2
Admission 1
Registrasi 2
Admission 1
Registrasi 2

Pedoman Pelayanan Instalasi Rekam Medis


Rumah Sakit Umum Daerah Embung Fatimah Kota Batam

42

BAB IV
TATA LAKSANA PELAYANAN
Tata cara penerimaan pasien yang akan berobat ke poliklinik
ataupun yang akan dirawat adalah sebagian dari sistem prosedur
pelayanan RSUD Embug Fatimah.

Dapat dikatakan bahwa

disinilah pelayanan pertama kali yang diterima oleh seorang


pasien saat tiba di rumah sakit, maka tidaklah berlebihan bila
dikatakan bahwa di dalam tata cara penerimaan inilah seorang
pasien

mendapatkan

kesan

baik

ataupun

tidak

baik

dari

pelayanan rumah sakit. Tata cara melayani pasien dapat dinilai


baik bilamana dilaksanakan oleh petugas dengan sikap yang
ramah, sopan, tertib dan penuh tanggung jawab.
Dilihat dari segi pelayanan di rumah sakit, pasien yang
datang dapat dibedakan menjadi :
1. Pasien yang dapat menunggu (pasien poliklinik)
Pasien berobat jalan yang datang dengan

perjanjian.

Pasien yang datang tidak dalam keadaan

gawat.

2. Pasien yang harus segera ditolong (pasien gawat darurat).


Sedangkan menurut jenis kedatangannya pasien dapat dibedakan
menjadi :
Pedoman Pelayanan Instalasi Rekam Medis
Rumah Sakit Umum Daerah Embung Fatimah Kota Batam

43

1. Pasien baru : adalah pasien yang baru pertama kali datang ke


RS untuk keperluan berobat.
2. Pasien lama : adalah pasien yang pernah datang sebelumnya
ke RS untuk keperluan berobat.
Kedatangan pasien ke RS dapat terjadi karena :
a. Dikirim oleh dokter praktek di luar RS
b. Dikirim oleh Rumah Sakit lain, Puskesmas, atau jenis
pelayanan kesehatan lainnya.
c. Datang atas kemauan sendiri.

A. Pelayanan Pendaftaran Rawat Jalan ( Registrasi )


a. Pasien baru
Setiap pasien baru diterima di registrasi dan akan
diwawancarai oleh petugas guna mendapatkan data identitas
yang akan ditulis diberkas rekam medis dan di entry pada
sistim rumah sakit dalam komputer.
Setiap pasien baru akan memperoleh nomor rekam
medis yang ditulis pada kartu berobat pasien sebagai kartu
pengenal,

yang

harus

dibawa

pada

setiap

kunjungan

berikutnya di RSUD Embung Fatimah, baik sebagai pasien


berobat jalan maupun sebagai pasien rawat inap.
Pasien baru dengan berkas rekam medisnya akan
dikirim ke poliklinik sesuai dengan yang dikehendaki pasien.
Setelah mendapat pelayanan yang cukup dari poliklinik, ada
beberapa kemungkinan dari setiap pasien :

Pasien boleh langsung pulang.


Pedoman Pelayanan Instalasi Rekam Medis
Rumah Sakit Umum Daerah Embung Fatimah Kota Batam

44

Pasien diberi kartu perjanjian oleh petugas poliklinik


untuk datang kembali pada hari dan tanggal yang telah
ditetapkan. Kepada pasien yang diminta datang kembali,
harus lapor kembali ke bagian Regritrasi.

Pasien dirujuk/dikirim ke rumah sakit lain.

Pasien harus dirawat.


Untuk

pasien

yang

harus

dirawat,

dokter

yang

merujuk membuat surat pengantar berisi alasan pasien


harus dirawat inap, bisa berupa diagnosa, tindakan medis,
ataupun tindakan penunjang lainnya. Jika pasien yang
harus dirawat, rekam medisnya akan dikirim keruang
perawatan.

b. Pasien lama
Pasien

lama

datang

ke

Registrasi

dan

akan

diwawancarai oleh petugas, guna mendapatkan informasi


nomor rekam medis dari kartu berobat pasien, dan tujuan
berobat.
Setelah

menunjukkan kartu

berobat

pasien

dan

diketahui tujuan berobatnya, pasien dipersilahkan menunggu


untuk diregitrasi terlebih dahulu, sementara rekam medisnya
dimintakan oleh petugas registrasi ke bagian penyimpanan
berkas rekam medis. Pasien dipersilakan ke kasir(pasien
umum)

atau

dipersilakan

ke

poliklinik(pasien

dengan

Pedoman Pelayanan Instalasi Rekam Medis


Rumah Sakit Umum Daerah Embung Fatimah Kota Batam

45

asuransi). Setelah rekam medisnya dikirim ke poliklinik,


pasien akan mendapat pelayanan di poliklinik dimaksud.
c. Pasien Gawat Darurat
Berbeda dengan prosedur pelayanan pasien baru dan
pasien lama yang biasa, disini pasien ditolong terlebih
dahulu

baru

penyelesaian

administrasinya,

meliputi

pendaftaran pasien baik baru maupun ulang seperti pasien


datang tidak dengan perjanjian. Di RSUD Embung Fatimah
pendaftaran pasien darurat gawat dilakukan di registrasi
untuk pasien baru maupun pasien lama. Setelah mendapat
pelayanan yang cukup, ada beberapa kemungkinan dari
setiap pasien :
-

Pasien bisa langsung pulang.

Pasien dirujuk/dikirim ke rumah sakit lain.

Pasien harus dirawat.

a) Pasien yang sudah diseleksi dan membawa surat


pengantar untuk dirawat, keluarga pasien dapat
menyelesaikan administrasinya di kasir IGD(pasien
umum).
b) Jika pasien sudah sadar dan ada keluarganya, petugas
IGD mempersilakan keluarga pasien untuk mendaftarkan
pasien di bagian registrasi pasien gawat darurat.
c) Petugas rekam medis
mengecek data identitas di
komputer untuk mengetahui apakah pasien pernah
dirawat/berobat di RSUD Embung Fatimah.
d) Bagi pasien yang pernah berobat/dirawat maka rekam
medisnya segera dikirim ke ruang perawatan yang
bersangkutan dan tetap memakai nomor yang telah
dimilikinya.
Pedoman Pelayanan Instalasi Rekam Medis
Rumah Sakit Umum Daerah Embung Fatimah Kota Batam

46

e) Bagi pasien yang belum pernah dirawat atau berobat di


RSUD Embung Fatimah maka diberikan nomor rekam
medis baru.
B. Pelayanan Pendaftaran Rawat Inap (Admission)
Penerimaan pasien rawat inap dilakukan di Admission.
Tata cara penerimaan pasien rawat inap harus wajar sesuai
dengan keperluannya. Pembinaan dan pelaksanaan pekerjaan
penerimaan pasien dengan baik menciptakan tanggapan yang
baik

dari

pasien-pasien

yang

baru

masuk,

menjamin

kelancaran dan kelengkapan catatan-catatan serta menghemat


waktu dan tenaga. Untuk lancarnya proses penerimaan pasien
4 hal berikut ini perlu diperhatikan, yaitu :

Petugas yang kompeten.

Cara penerimaan pasien yang tegas dan jelas (clear cut).

Lokasi yang tepat dari bagian penerimaan pasien.


Untuk memperlancar tugas-tugas bagian lain yang erat

hubungannya

dengan

proses

penerimaan

pasien,

aturan

penerimaan pasien perlu ditetapkan.


Aturan yang baik harus memenuhi hal-hal berikut :
1. Bagian penerimaan pasien bertanggung jawab sepenuhnya
mengenai pencatatan seluruh informasi yang berkenaan
dengan diterimanya seorang pasien di RSUD Embung
Fatimah.
2. Bagian penerimaan pasien harus segera memberitahukan
bagian-bagian lain terutama bagian yang berkepentingan
langsung, setelah diterimanya seorang pasien untuk dirawat.
3. Semua bagian harus memberitahukan bagian penerimaan
pasien, apabila seorang pasien diijinkan meninggalkan
rumah sakit.
Pedoman Pelayanan Instalasi Rekam Medis
Rumah Sakit Umum Daerah Embung Fatimah Kota Batam

47

4. Membuat catatan yang lengkap, terbaca dan seragam harus


disimpan oleh semua bagian selama pasien dirawat.
5. Instruksi yang jelas harus diketahui oleh setiap petugas
yang bekerja dalam proses penerimaan dan pemulangan
pasien.
Ketentuan Umum Penerimaan Pasien Rawat Inap :
1. Semua pasien yang menderita segala macam penyakit,
selama ruangan dan fasilitas yang memadai tersedia dapat
diterima di RSUD Embung Fatimah.
2. Sedapat mungkin pasien diterima di Admission pada waktu
yang telah ditetapkan, kecuali untuk kasus gawat darurat
dapat diterima setiap saat.
3. Tanpa diagnosa yang tercantum dalam surat permintaan
dirawat, pasien tidak dapat diterima.
4. Sedapat mungkin tanda tangan persetujuan untuk tindakan
operasi dan sebagainya (apabila dilakukan) dilaksanakan
sebelum pasien dirawat.
5. Pasien dapat diterima, apabila :
a. Ada surat pengantar Rawat Inap dari dokter yang
mempunyai wewenang untuk merawat pasien di rumah
sakit.
b. Dikirim oleh dokter poliklinik.
c. Dikirim oleh dokter Instalasi Gawat Darurat.
d. Pasien darurat gawat perlu diprioritaskan.
Prosedur pasien untuk dirawat inap :
1. Pasien yang sudah memenuhi syarat atau peraturan untuk
dirawat, setiap saat dapat menanyakan pada petugas
Admission apakah ruangan yang diperlukan sudah tersedia.
2.

Apabila ruangan sudah tersedia :


a) Pasien segera mendaftar di Admission.
b) Pada saat mendaftar dia akan mendapat penerangan
tentang :
- Kapan dapat masuk
Pedoman Pelayanan Instalasi Rekam Medis
Rumah Sakit Umum Daerah Embung Fatimah Kota Batam

48

- Bagaimana cara pembayaran serta tarif-tarifnya.


- Peraturan selama pasien dirawat.
c) Dibuatkan berkas rekam medis rawat inap yang minimal
berisi :
- Identitas pasien antara lain : Nama lengkap pasien,
Jenis kelamin pasien, Tempat Tanggal Lahir pasien,
Alamat pasien dan keluarga yang bertanggung jawab
selama pasien dirawat, nomor rekam medis pasien, dan
nama ruangan dan kelas.
d) Jika pasien pernah berobat ke poliklinik atau pernah
dirawat
sebelumnya
maka
petugas
Admission
menghubungi ruang penyimpanan rekam medis untuk
meminta berkas rekam medis sebelumnya.
e) waktu pasien tiba di Admission, pasien dan/atau keluarga
yang mewakili diberi tanda pengenal.
f) Setelah melakukan pendaftaran di Admission, pasien
dan/atau keluarga yang mewakili kembali menunggu di
Poliklinik atau IGD untuk di hantar ke ruangan rawat.
Prosedur selama pasien di ruang perawatan yang berkaitan
dengan rekam medis antara lain :
(1) Pada waktu pasien tiba di ruang perawatan dan diterima
oleh perawat pasien diberi tanda pengenal.
(2) Perawat menambah formulir-formulir yang diperlukan oleh
dokter maupun perawat sendiri
(3) Selama perawatan, perawat mencatat semua data perawatan
yang diberikan dari mulai saat pasien tiba di ruang sampai
pasien tersebut pulang, dipindahkan atau meninggal.
C. Sistem Identifikasi Dan Penomoran
1.

Sistem Penamaan
Sistem penamaan pada dasarnya untuk memberikan
identitas kepada seorang pasien serta untuk membedakan
antara pasien yang satu dangan pasien yang

lainnya,

Pedoman Pelayanan Instalasi Rekam Medis


Rumah Sakit Umum Daerah Embung Fatimah Kota Batam

49

sehingga

mempermudah/memperlancar

didalam

memberikan pelayanan rekam medis kepada pasien yang


datang berobat ke rumah sakit. Di RSUD Embung Fatimah
menggunakan sistem penamaan langsung yaitu yang ditulis
dalam data base adalah nama pasien sendiri berdasarkan
kartu tanda pengenal dan dapat ditambahkan sesuai
dengan wawancara terakhir.
Prinsip utama yang harus ditaati oleh petugas
pencatat adalah : nama pasien harus lengkap, minimal
terdiri dari dua suku kata. Dengan demikian, nama pasien
yang akan tercantum dalam rekam medis akan menjadi satu
diantara kemungkinan ini :
- Nama pasien sendiri, apabila namanya sudah terdiri dari
dua suku kata atau lebih.
- Nama pasien sendiri dilengkapi dengan nama suami,
apabila pasien seorang perempuan bersuami.
- Nama pasien sendiri dilengkapi dengan nama orang tua
(biasanya nama ayah).
- Bagi pasien yang mempunyai nama keluarga/marga, maka
nama keluarga/marga atau surename didahulukan dan
kemudian diikuti nama sendiri.
Dalam

sistem

penamaan

pada

rekam

medis,

diharapkan :
- Nama ditulis dengan huruf cetak dan mengikuti ejaan yang
disempurnakan.
- Sebagai pelengkap, bagi pasien perempuan diakhir nama
lengkap ditambah Ny. Atau Nn sesuai dengan statusnya.
Pedoman Pelayanan Instalasi Rekam Medis
Rumah Sakit Umum Daerah Embung Fatimah Kota Batam

50

- Pencatuman titel selalu diletakkan sesudah nama lengkap


pasien.
- Perkataan Tuan, Saudara, Bapak, tidak dicantumkan
dalam penulisan nama pasien.

2.

Sistem Penomoran
Rekam medis pada RS disimpan menurut nomor, yaitu
menggunakan

Unit

Numbering

System

sistem

ini

memberikan satu unit rekam medis baik kepada pasien


berobat jalan maupun pasien untuk dirawat.inap. Pada saat
seorang penderita berkunjung pertama kali ke RS Embung
Fatimah apakah sebagai penderita berobat jalan ataupun
untuk dirawat inap, kepadanya diberikan satu nomor
(admitting number) yang akan dipakai selamanya untuk
kunjungan seterusnya, sehingga rekam medis penderita
tersebut hanya tersimpan di dalam satu berkas di bawah
satu nomor.
Kepada
diperintahkan

petugas
agar

yang

selalu

melakukan
mengecek

pendaftaran,

apakah

seorang

pengunjung sudah pernah berkunjung ke RSUD Embung


Fatimah. Seorang pasien yang sudah pernah berkunjung ke
RSUD Embung Fatimah sebelumnya tidak akan diberikan
nomor baru, karena rekam medisnya yang sekarang akan
diberi nomor yang sama dengan nomor yang telah dimiliki
pada

kunjungan

yang

lalu.

Kadang-kadang

terjadi

kekeliruan dimana seorang penderita diberikan lagi nomor


yang baru, padahal ia telah mempunyai nomor, kekeliruan
Pedoman Pelayanan Instalasi Rekam Medis
Rumah Sakit Umum Daerah Embung Fatimah Kota Batam

51

ini dapat diperbaiki dengan membatalkan nomor baru dan


tetap menyimpan rekam medisnya pada nomor lama.
Sistem nomor unit yang digunakan mempengaruhi
rencana perkembangan ruang tempat penyimpanan. Perlu
sekali ruang lowong pada rak penyimpanan sebesar 25 %
karena tempat tersebut berguna untuk menyimpan rekam
medis yang makin tebal.
Satu problem yang biasa timbul adalah bertambahnya
satu rekam medis menjadi berjilid-jilid, karena seringnya
pasien tersebut mendapat pelayanan (dirawat) di RSUD
Embung Fatimah. Kadang-kadang begitu seringnya seorang
penderita di rawat sehingga rekam medisnya harus dibuat
jilid yang baru, karena terlalu tebal jika hanya satu jilid saja.
Untuk mengingatkan petugas penyimpanan tentang hal ini,
maka pada setiap jilid harus dibuat catatan nomor jilid dan
jumlah jilidnya, misalnya : Jilid 1 dari 2; Jilid 2 dari 2.
Untuk pengambilan rekam medis yang tidak aktif dari
rak penyimpanan untuk dimusnahkan atau untuk dibuat
microfilm, karena menggunakan sistem unit, nomor-nomor
rekam medis tidak menunjukkan tua atau mudanya satu
rekam medis sehingga untuk memilih rekam medis yang
tidak aktif harus dilihat satu persatu, tahun berapa seorang
penderita terakhir dirawat atau berkunjung ke poliklinik.
Untuk

sumber

nomor

RSUD

Embung

Fatimah

membuat satu bank nomor terdiri dari enam angka,


menggunakan sistem penomoran langsung (straigth digit)
dengan menentukan nomor awal dimulai dari 000001
Pedoman Pelayanan Instalasi Rekam Medis
Rumah Sakit Umum Daerah Embung Fatimah Kota Batam

52

sampai dengan 999999. Bank nomor dikeluarkan oleh


sistem komputer yang secara otomatis akan mengeluarkan
satu nomor baru setiap entry data pasien.
D. Simbol Dan Tanda Khusus
Pada berkas rekam medis pasien tercantum simbol-simbol
sebagai berikut:
1) Nomor Rekam Medis
Pada map sudah dicetak kotak untuk menuliskan nomor
rekam medis yang akan diisi oleh petugas rekam medis.
Penulisan nomor harus dengan tulisan yang jelas dan
mudah

dibaca,

dapat

dicetak

atau

ditulis

tangan

menggunakan spidol jangan hanya menggunakan pulpen.


2) Tempat Menuliskan Nama pasien
Terdapat tempat untuk menuliskan nama pasien pada map
rekam medis.
E. Penyelesaian Dan Pengembalian Rekam Medis
1. Pengendalian Rekam Medis (Retrieval)
Permintaan-permintaan rutin terhadap rekam medis
yang datang dari poliklinik umum maupun spesialis setiap
hari pada jam tertentu dapat dilakukan melalui telepon,
apabila sistem cetak permintaan secara komputerisasi
sedang rusak. Untuk melayani pasien perjanjian yang
datang

pada

hari

tertentu

bertugas

mengisi

Buku

Permintaan. Petugas harus menulis dengan benar dan jelas


nama penderita dan nomor rekam medisnya.
Pedoman Pelayanan Instalasi Rekam Medis
Rumah Sakit Umum Daerah Embung Fatimah Kota Batam

53

Petugas dari bagian lain yang meminjam rekam medis


harus datang sendiri untuk mengambil rekam medis yang
dipinjam ke bagian rekam medis.
rekam

medis

yang

berisi

nama

Isi buku peminjaman


peminjam,

waktu

peminjaman, nomor rekam medis, nama pasien, nama orang


yang meminjam, tanda tangan, dan tanggal pengembalian
yang diketahui oleh petugas fillig. Pada saat rekam medisnya
kembali, ditulis tanggal pengembalian rekam medis pada
tabel dalam buku peminjaman rekam medis yang artinya
rekam medis sudah kembali.
2. Penyimpanan Rekam Medis
A. Sistem Sentralisasi
Sistem

penyimpanan

yang

digunakan

di

RSUD

Embung Fatimah adalah sistem sentralisasi. Dengan cara


sentralisasi terjadi penggabungan antara berkas rekam
medis rawat jalan dan rawat inap dalam satu tempat.
Karena semua pasien baik rawat jalan maupun rawat inap
hanya memiliki satu nomor rekam medis.
Kebaikan dari system sentralisasi adalah :
1) Mengurangi terjadinya duplikasi dalam pemeliharaan
dan penyimpanan rekam medis , sehingga pasien
dapat dilayani lebih cepat.
2) Mengurangi jumlah biaya yang digunakan untuk
peralatan dan ruangan.
3) Tata

kerja

Dan

peraturan

mengenai

kegiatan

pencatatan medis mudah distandarisasikan.


Pedoman Pelayanan Instalasi Rekam Medis
Rumah Sakit Umum Daerah Embung Fatimah Kota Batam

54

4) Memungkinkan peningkatan efisiensi kerja petugas


penyimpanan.
5) Mudah menerapkan sistem unit record.

Kekurangan dari system sentralisasi adalah :


1) Petugas menjadi lebih sibuk, karena harus menangani
unit rawat jalan dan unit rawat inap.
2) Tempat penerimaan pasien harus bertugas selama 24
jam.
B. Sistem Angka Langsung
Sistem penjajaran berkas rekam medis menurut
nomor yang dipakai adalah sistem angka langsung.
Penjajaran dengan sistem angka langsung lazim disebut
Straigth Digit Filling.

Disini digunakan nomor-nomor

dengan 6 angka.
Contoh nomor rekam medis :
10

94

(Primary Digits)

(Secondary Digits)

23
(Tertiery Digits)

Kelebihan dari siatem angka langsung :


1) Bila ingin mengambil beberapa dokumen dengan
nomor yang berurutan dari rak untuk keperluan
pendidikan penelitian atau di non aktifkan akan
sangat mudah
2) Mudah

melatih

petugas-petugas

yang

harus

melaksanakan pekerjaan penyimpanan tersebut.


Kekurangan dari sistem angka langsung :
Pedoman Pelayanan Instalasi Rekam Medis
Rumah Sakit Umum Daerah Embung Fatimah Kota Batam

55

1) Petugas harus memperhatikan seluruh angka nomor


rekam medis agar tidak terjadi kekeliruan dalam
penyimpanan.
2) Makin besar angka yang diperhatikan makin besar
kemungkinan membuat kesalahan.
3) Terjadinya konsentrasi dokumen rekam medis pada
rak penyimpanan untuk nomor besar, yaitu rekam
medis dengan nomor terbaru, sehingga beberapa
petugas yang bekerja bersamaan akan berdesakdesakan di satu tempat.
4) Pengawasan

kerapian

penyimpanan

sangat

sukar

dilakukan, karena tidak mungkin memberikan tugas


bagi seorang staf untuk bertanggung jawab pada rakrak penyimpanan tertentu.
5) Petugas sulit ditentukan seksi yang menjadi tanggung
jawabnya
Contoh nomor rekam medis :
10 94 13

10 94 16

10 94 19

10 94 14

10 94 17

10 94 20

10 94 15

10 94 18

10 94 21

3. Fasilitas Fisik Ruang Penyimpanan


Alat penyimpanan yang baik, penerangan yang baik,
pengaturan

suhu

ruangan,

pemeliharaan

ruangan,

perhatian terhadap faktor keselamatan, bagi suatu kamar


Pedoman Pelayanan Instalasi Rekam Medis
Rumah Sakit Umum Daerah Embung Fatimah Kota Batam

56

penyimpanan rekam medis sangat membantu memelihara


dan mendorong produktivitas kerja pegawai-pegawai yang
bekerja di situ.
Alat penyimpan rekam medis yang dipakai adalah Roll
OPack dan jarak antara dua buah rak untuk lalu lalang,
minimal kurang lebih selebar 90 cm.
4. Penunjuk Penyimpanan
Pada deretan berkas rekam medis yang disimpan di rak
harus diberi tanda penunjuk guna mempercepat pekerjaan
menyimpan

dan

menemukan

rekam

medis.

Jumlah

penunjuk tergantung dari rata-rata tebalnya sebagian besar


map-map rekam medis tersebut. Untuk berkas rekam medis
yang tebalnya sedang diberi penunjuk setiap 50 map. Makin
tebal map-map rekam medis makin banyak penunjuk harus
dibuat. Rekam medis yang aktif lebih banyak memerlukan
penunjuk daripada rekam medis-rekam medis yang kurang
aktif.
Alat penunjuk ini, agar dipilih model yang kuat tahan
lama dan mudah dilihat. Pinggir penunjuk ini harus lebih
lebar, menonjol sehingga angka-angka yang dicantumkan
disitu gampang terlihat.
5. Sampul Pelindung Rekam Medis
Berkas Rekam medis harus diberi sampul pelindung untuk :
1. Memelihara

keutuhan

susunan

lembaran-lemabaran

rekam medis.

Pedoman Pelayanan Instalasi Rekam Medis


Rumah Sakit Umum Daerah Embung Fatimah Kota Batam

57

2. Mencegah terlepas atau tersobeknya lembaran, sebagai


akibat sering dibolak-baliknya lembaran tersebut.
Jenis sampul yang digunakan di RSUD Embung Fatimah
adalah dalam bentuk map, dimana map dilengkapi dengan
penjepit

(fastener)

dibagian

tengah

untuk

mengikat

lembaran-lembaran pada map dan bagian tengah map harus


diberi lipatan, sehingga memungkinkan bertambah tebalnya
lembaran-lembaran

yang

disimpan

di

dalamnya.

Map

penyimpan dapat dipesan dengan pencantuman nomornomor yang dicetak, sehingga kelihatan rapi. Nomor harus
jelas tertulis pada setiap map.

F. Penghapusan Rekam Medis


1. Perencanaan Terhadap Rekam Medis Yang Tidak Aktif
Satu rencana yang pasti tentang pengelolaan rekam
medis yang tidak aktif (in active records) harus ditetapkan
sehingga selalu tersedia tempat penyimpanan untuk rekam
medis yang baru.
Dari segi praktisnya dapat dikatakan, patokan utama
untuk menentukan rekam medis aktif atau tidak aktif
adalah besarnya ruangan yang tersedia untuk menyimpan
rekam medis yang baru. Rekam medis dinyatakan tidak
aktif apabila selama 5 tahun terakhir rekam medis
tersebut sudah tidak dipergunakan lagi. Apabila ternyata
sudah tidak tersedia lagi tempat penyimpanan rekam medis
aktif, harus dilaksanakan kegiatan menyisihkan rekam
Pedoman Pelayanan Instalasi Rekam Medis
Rumah Sakit Umum Daerah Embung Fatimah Kota Batam

58

medis yang tidak aktif secara sistematik seirama dengan


pertambahan jumlah rekam medis baru. Rekam medisrekam medis yang tidak aktif, dapat disimpan di ruangan
lain.
Rak-rak penyimpanan rekam medis tidak aktif dapat
diletakkan di ruang tersendiri yang sama sekali terpisah
dari bagian pencatatan medik. Pada saat diambilnya rekam
medis tidak aktif, ditempat semula harus diletakkan tanda
keluar, hal ini mencegah pencarian yang berlarut-larut pada
suatu waktu rekam medis tidak aktif tersebut diperlukan.
A. Penyusutan (Retensi)
Penyusutan

rekam medis adalah suatu kegiatan

pengurangan arsip dari rak penyimpanan dengan cara


memindahkan arsip rekam medis in aktif dari rak aktif ke
rak in aktif dengan cara memilah pada rak penyimpanan
sesuai dengan tahun kunjungan.
Tujuan :
a.

Mengurangi jumlah arsip rekam medis yang semakin


bertambah.

b.

Menyiapkan fasilitas yang cukup untuk tersedianya


tempat penyimpanan berkas rekam medis yang baru.

c.

Tetap
menjaga
kualitas
pelayanan
dengan
mempercepat penyiapan rekam medis jika sewaktu-waktu
diperlukan.

d.

Menyelamatkan arsip yang bernilai guna tinggi serta


mengurangi yang tidak bernilai guna/nilai guna rendah
atau nilai gunanya telah menurun.

B. Jadwal Retensi Arsip (JRA)


Pedoman Pelayanan Instalasi Rekam Medis
Rumah Sakit Umum Daerah Embung Fatimah Kota Batam

59

Jadwal retensi arsip merupakan daftar yang berisikan


sekurang-kurangnya

jenis

arsip

dan

jangka

waktu

penyimpanannya sesuai dengan kegunaannya.


Penentuan jangka waktu penyimpanan arsip (retensi
arsip) ditentukan atas dasar nilai kegunaan tiap-tiap arsip.
Untuk

menjaga

obyektifitas

dalam

menentukan

nilai

kegunaan tersebut, JRA disusun oleh suatu kepanitiaan


yang terdiri dari unsur komite rekam medis dan unit rekam
medis yang benar-benar memahami kearsipan, fungsi dan
nilai arsip rekam medis.
Rancangan JRA yang merupakan hasil kerja panitia
perlu

mendapat

persetujuan

Direktur

RSUD

Embung

Fatimah terlebih dahulu sebelum dijadikan pedoman resmi


jadwal

retensi

arsip

yang

diberlakukan.

Setiap

ada

perubahan JRA harus melalui prosedur yang sama dengan


penyusunan JRA.
2. Pemusnahan Arsip
Adalah suatu proses kegiatan penghancuran secara
fisik arsip rekam medis yang telah berakhir fungsi dan nilai
gunanya.

Penghancuran harus

dilakukan secara total

dengan cara membakar habis, mencacah atau daur ulang


sehingga tidak dapat lagi dikenal isi maupun bentuknya.
Tata cara pemusnahan rekam medis:
1. Rekam medis yang telah memenuhi syarat untuk
dimusnahkan dilaporkan kepada Direktur RSUD
Embung Fatimah.
Pedoman Pelayanan Instalasi Rekam Medis
Rumah Sakit Umum Daerah Embung Fatimah Kota Batam

60

2. Direktur RSUD Embung Fatimah membuat Surat


Keputusan tentang Pemusnahan Rekam Medis dan
menunjuk
tim
pemusnah,
sekurang-kurangnya
beranggotakan:
Bidang
Pelayanan
Medik,
Unit
Penyelenggara Rekam Medis, Unit Pelayanan, Komite
Medik.
3. Tim pemusnah melaksanakan dan membuat Berita
Acara Pemusnahan yang disahkan Direktur RSUD
Embung Fatimah.Berita Acara dikirim kepada Direktorat
Jenderal Pelayanan Medik.
G. Perekam Kegiatan Pelayanan Medis
1. Penanggung Jawab Pengisian Rekam Medis
RSUD Embung Fatimah sebagai salah satu sarana
pelayanan kesehatan yang melakukan pelayanan rawat
jalan maupun rawat inap wajib membuat rekam medis.
Tenaga yang berhak mengisi rekam medis di RSUD
Embung Fatimah sesuai ketentuan yang berlaku adalah:
1. Dokter umum, dokter spesialis, dokter gigi, dan dokter
spesialis

yang

melayani

pasien

di

RSUD

Embung

Fatimah.
2. Dokter tamu yang merawat pasien di RSUD Embung
Fatimah.
3. Tenaga para medis perawatan dan non perawatan yang
terlibat langsung dalam pelayanan antara lain : Perawat,
Perawat Gigi, Bidan, Tenaga Laboratorium Klinik, Gizi,
Anastesi, Penata Rontgen, Rehabilitasi Medis, Rekam
Medis dan lain sebagainya.
Dalam hal dokter ke luar negeri maka yang melakukan
tindakan/konsultasi kepada pasien yang mengisi rekam
Pedoman Pelayanan Instalasi Rekam Medis
Rumah Sakit Umum Daerah Embung Fatimah Kota Batam

61

medis adalah dokter yang ditunjuk oleh Direktur RSUD


Embung Fatimah.
2. Pencatatan (Recording)
Rekam medis mempunyai pengertian yang sangat luas,
tidak hanya sekedar kegiatan pencatatan, akan tetapi
mempunyai

pengertian

penyelenggaraan
pencatatannya

rekam
sendiri

sebagai
medis.

hanya

suatu

sistem

Sedangkan

kegiatan

merupakan

salah

satu

kegiatan dari pada penyelenggaraan rekam medis.


Penyelenggaraan

rekam

medis

adalah

merupakan

proses kegiatan yang dimulai pada saat diterimanya pasien


di RSUD Embung Fatimah, diteruskan kegiatan pencatatan
data

medik

pasien

selama

pasien

itu

mendapatkan

pelayanan medis di rumah sakit dan dilanjutkan dengan


penanganan

berkas

rekam

medis

yang

meliputi

penyelenggaraan penyimpanan serta pengeluaran berkas


dari tempat penyimpanan serta pengeluaran berkas dari
tempat

penyimpanan

untuk

melayani

permintaan/peminjaman apabila dari pasien atau untuk


keperluan lainnya.
Pencatatan

disini

dimaksudkan

pendokumentasian

segala informasi medis seorang pasien ke dalam Rekam


Medis. Pada dasarnya pendokumentasian memuat data,
yang akan menjadi bahan informasi.

Data pasien dapat

dikelompokkan ke dalam 2 kelompok, yaitu data sosial dan


data medis. Data sosial didapatkan pada saat pasien
Pedoman Pelayanan Instalasi Rekam Medis
Rumah Sakit Umum Daerah Embung Fatimah Kota Batam

62

mendaftarkan diri ke tempat penerimaan pasien. Data medis


baru diperoleh dari pasien, apabila pasien telah memasuki
unit pelayanan kesehatan. Petugas di unit pelayanan adalah
dokter dan ahli-ahli profesi kesehatan lainnya (termasuk
penunjangnya, seperti radiologi, laboratorium, dan lain-lain)
serta unit perawatan.
Untuk mendapatkan pencatatan data medis yang baik,
ada beberapa hal yang harus diperhatikan oleh dokter dan
ahli-ahli di bidang kesehatan lainnya, yaitu:
- Mencatat secara tepat waktu;
- Up to date;
- Cermat dan lengkap;
- Dapat dipercaya dan menurut kenyataan;
- Berkaitan

dengan

sehingga tidak

masalah

dan

pokok

perihalnya,

bertele-tele; dan

- Bersifat obyektif sehingga menimbulkan kesan jelas.


Kegiatan

pencatatan

ini

melibatkan

semua

unit

pelayanan di rumah sakit yang memberika pelayanan


ataupun tindakan kepada pasien.
Bentuk catatan dapat dibedakan berdasarkan sifatnya,
yaitu catatan yang bersifat kolektif dan catatan yang bersifat
individual.
1.

Catatan yang Bersifat Kolektif


Ini merupakan kumpulan catatan pasien-pasien yang
dating ke unit pelayanan. Catatan ini dalam bentuk buku
yang sering disebut Buku Register.

Buku Register ini

merupakan sumber utama data kegiatan rumah sakit.


Pedoman Pelayanan Instalasi Rekam Medis
Rumah Sakit Umum Daerah Embung Fatimah Kota Batam

63

Pemakaian

buku

register

ini

perlu

dipertimbangkan

secermat mungkin dan tetap memperhatikan efisiensi di


bidang pengelolaan data medis.
Buku register yang biasa diperlukan, diantaranya:
- Buku Register Penerimaan Pasien Rawat Jalan;
- Buku Register Pelayanan Pasien Rawat Jalan;
- Buku Register Penerimaan Pasien Rawat Nginap;
- Buku Register Pelayanan Pasien Rawat Nginap;
- Buku Register Persalinan/Abortus;
- Buku Register Pembedahan;
- Buku Register Tindakan/Terapi/Diagnostik; dan
- Buku Register Pemeriksaan Laboratorium.
Buku-buku register tersebut dikerjakan oleh petugaspetugas di masing-masing unit pelayanannya.
Setiap

hari

petugas

di

unit

pelayanan

menyiapkan

rekapitulasi yang seiring disebut sensus harian. Sensus


ini sangat berguna di dalam pengolahan data medis
selanjutnya

yang

digunakan

sebagai

bahan

laporan

rumah sakit.
2. Catatan yang Bersifat Individual
Catatan ini mendokumentasikan segala tindakan
medik yang diberikan kepada seorang pasien. Bentuk
catatan ini berupa lembaran-lembaran yang dinamakan
rekam medis.
Pencatatan data medis ini dilakukan oleh petugas
kesehatan yang memberikan pelayanan/tindakan kepada
Pedoman Pelayanan Instalasi Rekam Medis
Rumah Sakit Umum Daerah Embung Fatimah Kota Batam

64

pasien, yaitu Dokter Perawat/Bidan, Tenaga Kesehatan


lainnya yang memberikan pelayanan medis kepada pasien,
serta petugas pencatatan medik sendiri.
Formulir rekam medis ini meliputi formulir untuk
pasien rawat jalan dan formulir untuk pasien yang dirawat
inap. Sesuai Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor
749a/MENKES/PER/XII/1989,

tentang

rekam

medis/

medical record maka :


a. Berkas Rekam Medis Pasien Rawat Jalan
Isi berkas rekam medis untuk pasien rawat jalan
memuat identitas pasien, anamnese, diagnosis dan
tindakan/pengobatan.
Berkas yang digunakan dapat dalam bentuk
kartu

yaitu

informasi

Kartu

Pemeriksaan

Pasien

dimana

mengenai identitas pasien, diagnosis dan

tindakan yang dilakukan terhadap pasien seperti


anamnese, terapi dicatat didalam kartu.
Data-data

tertentu

harus

ditulis

pada

saat

penderita masuk yang akan dientry di komputer,


dimasukkan pada saat pasien registrasi. Penyimpanan
identitas pasien ini mutlak karena adalah salah satu
cara untuk menunjang kelancaran pelayanan terhadap
pasien, karena apabila seorang pasien lupa membawa
kartu berobat maka dengan sistem komputerisasi akan
membantu

untuk

mencarikan

data

pasien

yang

diperlukan dengan cepat. Karena identitas pasien ini


merupakan

sumber

data

yang

selamanya

harus

Pedoman Pelayanan Instalasi Rekam Medis


Rumah Sakit Umum Daerah Embung Fatimah Kota Batam

65

disimpan, maka harus dibuat selengkap dan sejelas


mungkin. Data yang disimpan harus dibuat secara
terperinci dan lengkap, yaitu:
1. Nomor Rekam Medis
2. Tanggal
3. Nama Pasien
4. Nama Pasien
5. Nama Keluarga
6. Jenis Kelamin
7. Gol. Darah
8. Tempat/Tanggal Lahir
9. Alamat Pasien
10. No. Identitas
Bila setelah menikah pasien pindah alamat, maka
alamat lama dicoret dan dicantumkan alamat baru
pada tempat yang kosong dan tanggal perubahan
diberkas rekam medis tersebut untuk memudahkan
pencarian alamat terakhir.
Berkas rekam medis rawat jalan berisi :
1)

Identitas Penderita

Rawat

Jalan (mencakup

assesmen medis rawat jalan)


2)

Assesmen Keperawatan Rawat Jalan

3)

Resume Poliklinik (Summary List)

b. Berkas Rekam Medis Pasien Rawat Inap


Isi rekam medis untuk pasien rawat inap memuat
identitas pasien, anamnese, riwayat penyakit, hasil
Pedoman Pelayanan Instalasi Rekam Medis
Rumah Sakit Umum Daerah Embung Fatimah Kota Batam

66

pemeriksaan
tindakan

laboratorium,

medis,

diagnosis,

persetujuan

tindakan/pengobatan,

catatan

perawat, catatan observasi klinis dan hasil pengobatan,


resume akhir dan evaluasi pengobatan
Berkas Rekam Medis pasien rawat inap terdiri dari
lembaran-lembaran umum dan lembaran-lembaran
khusus, serta lembaran-lembaran diagnostik/terapi.
Lembaran-lembaran Umum, misalnya:
1. Identitas Pasien Rawat Inap
2. Assesmen Awal Keperawatan
3. Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi
4. Catatan Observasi
5. Tabel Rekaman Pemberian Obat Tepat Waktu
6. Hasil Pemeriksaan Laboratorium/Rontgen;
7. Resume Medis
Lembaran-lembaran Khusus, misalnya;
1) Laporan Operasi;
2) Laporan Anestesi;
3) Penapisan Ibu Bersalin
4) Catatan/Laporan Persalinan;
5) Partograf
6) Identifikasi Bayi;
7) Grafik Bayi
8) Formulir Skrining dengan SGA
9) Formulir Asuhan Gizi
10)

Traveling Dialysis Patient

Pedoman Pelayanan Instalasi Rekam Medis


Rumah Sakit Umum Daerah Embung Fatimah Kota Batam

67

Penjelasan untuk lembar umum sebagai berikut :


1. Identitas Pasien Rawat Inap
Informasi tentang identitas pasien sekurangkurangnya mencari hal-hal sebagai berikut:
1. Nomor Rekam Medis
2. Tanggal
3. Nama Pasien
4. Nama Keluarga
5. Jenis Kelamin
6. Gol. Darah
7. Tempat/Tanggal Lahir
8. Alamat Pasien
9. No. Identitas
10. Telepon
11. Status
12. Agama
13. Suku
14. Kebangsaan
15. Pekerjaan
16. Pembayaran
17. Jenis Pelayanan
18. Pendidikan
19. Nama Petugas
Informasi lain yang perlu dicatat, diantaranya
- Nama Orangtua
- Pekerjaan Orangtua
- Alamat Orangtua
Pedoman Pelayanan Instalasi Rekam Medis
Rumah Sakit Umum Daerah Embung Fatimah Kota Batam

68

- Telepon Orangtua
- Asal Pasien
- Tanggal Kunjungan
- Poli yang Dikunjungi
- Diagnosis
- Tindakan
- Nama Dokter/ Tanda tangan
- Kode Diagnosis/ Operasi.

2.

Assesmen Awal Keperawatan


Assesmen awal keperawatan merupakan awal

pengkajian keperawatan di rawat inap. Hal ini terdiri


dari tiga bagian antara lain : bagian I merupakan
pengkajian

fisik,

kesehatan,

bagian

bagian
IV

II

terdiri

terdiri

dari

dari

riwayat

kenyamanan,

aktivitas dan istirahat, proteksi dan resiko, nutrisi,


kebutuhan komunikasi/pendidikan dan pengajaran,
respon emosi, respon kognitif, system social, spiritual,
bagian IV merupakan pengkajian khusus pediatrik.
3.

Catatan perkembangan pasien terintegrasi


Hal ini merupakan hasil dari pemeriksaan

kepada

pasien,

terdiri

dari

Anamnesis

dan

Pemeriksaan Fisik. Tujuan pokok data anamnesis


dan pemeriksaan fisik adalah untuk memberikan
bahan pelengkap bagi dokter untuk menetapkan
diagnosis yang menjadi dasar tindakan pertolongan
Pedoman Pelayanan Instalasi Rekam Medis
Rumah Sakit Umum Daerah Embung Fatimah Kota Batam

69

dan

perawatan/pengobatan

terhadap

seorang

pasien.
Sebagai tambahan terhadap anamnesis dan
pemeriksaan fisik ini mungkin diperlukan berbagai
hasil pemeriksaan laboratorium, rontgen, sebelum
sampai pada satu kesimpulan mengenai diagnosis.
Untuk lembaran anamnese dan pemeriksaan fisik
dapat dipergunakan formulir kosong atau formulir
dengan catatan penunjuk.

Pokok-pokok pengisian

anamnese, meliputi:
- Keluhan utama : pernyataan singkat tentang
keadaan dan lamanya gejala yang timbul yang
menyebabkan pasien
meminta pertolongan
medis, berdasarkan laporan yang diucapkan oleh
pasien sendiri maupun yang mengantarkan ke
dokter.
- Riwayat penyakit sekarang : penjelasan detail
secara kronologis tentang perkembangan penyakit
pasien : sejak timbulnya gejala pertama sampai
saat ini.
- Riwayat penyakit yang pernah diderita : satu
ringkasan tentang penyakit-penyakit, seperti
infeksi akut, kecelakaan, operasi, laergi, infeksi,
mental, metabolik, dsb.
- Keadaan sosial . Catatan tentang
perkawinan,
kebiasaan,
hubungan
pekerjaan dan lingkungannya.

status
sosial,

- Pengamatan
ulang
sistematik
:
untuk
mengungkapkan
gejala-gejala
pokok,
yang
mungkin terlupakan oleh si pasien atau
kelihatannya tidak perlu, ini untuk menentukan
seberpa jauh dan teliti pemeriksaan fisik harus
dilakukan.
Pedoman Pelayanan Instalasi Rekam Medis
Rumah Sakit Umum Daerah Embung Fatimah Kota Batam

70

Pemeriksaan fisik mencakup 4 langkah dasar


yaitu:
1) Inspeksi

: melihat

ke

seluruh

bagian

tubuh.
2) Palpasi

: meraba berbagai bagian tubuh.

3) Perkusi

: mengetok daerah tertentu pada


tubuh dengan jari tangan/alat,
mendengar

suaranya

dan

meneliti tingkat resistensinya.


4) Auskultasi

: Mendengar bunyi yang terjadi


karena proses fisiologis atau
patologis didalam tubuh.

Perintah medis tertulis adalah petunjuk dokter


kepada

bagian

/paramedis

perawatan

mengenai

dan

semua

staf

medikasi

medis
dan

pengobatan yang diberikan kepada pasien.


Petugas rekam medis dalam meneliti kelengkapan
lembaran perintah dokter, harus mengamati :
a). Semua perintah harus telah ditandatangani oleh
pemberi perintah. Perintah yang diberikan secara
lisan atau lewat telepon harus ditandatangani oleh si
pemberi perintah pada kunjungan berikutnya, yang
menunjukkan dia benar-benar bertanggung jawab
atas perintah tersebut.
Untuk menghindari
kekeliruan, diusahakan agar perintah lisan maupun
telepon ini tidak sering terjadi.
b). Perintah keluar harus ditulis sebelum pasien
meninggalkan rumah sakit.
Jika perintah keluar
belum ditulis, petugas rekam medis harus meneliti
apakah ada pernyataan yang ditandatangani pasien
Pedoman Pelayanan Instalasi Rekam Medis
Rumah Sakit Umum Daerah Embung Fatimah Kota Batam

71

keluar atas tanggung jawab sendiri. Pernyataan ini


harus disimpan di dalam rekam medisnya. Dalam hal
ini harus ada catatan dari dokternya yang
menyatakan bahwa pasien telah keluar tanpa
persetujuan.
c).
Hasil-hasil
pemeriksaan
diagnosis
yang
diperintahkan/dimintakan oleh dokter harus ada di
dalam rekam medis. Petugas rekam medis harus
berusaha
memperolehnya,
untuk
secepatnya
disatukan dengan berkas rekam medis yang
bersangkutan.
d). Catatan medik harus diisi laporan-laporan
tindakan/pengobatan yang diperintahkan kepada
paramedis,
seperti
terapi
inhalasi,occupational
therapy, physical therapy, dan sebagainya.

Lembaran
Terintegrasi

Catatan
ini

Perkembangan

mencatat

secara

Pasien
spesifik

perkembangan penyakit pasien yang ditulis dan


ditandatangani oleh tenaga medis (dokter, perawat,
nutrionist, therapis, dll). Catatan pertama dimulai
dengan catatan pada saat pasien masuk, yang
seterusnya

ditambah

selama

pasien

di

dalam

perawatan dan diakhiri pada saat pasien keluar


atau meninggal. Catatan pada saat pasien untuk:
mencatat ringkasan keadaan umum pasien pada
saat masuk, terutama fakta-fakta penting yang
belum tercatat pada anamnesis dan pemeriksaan
fisik. Fakta tersebut mungkin didapat dari keluarga
pasien, dokter yang mengirim atau dari rumah sakit
Pedoman Pelayanan Instalasi Rekam Medis
Rumah Sakit Umum Daerah Embung Fatimah Kota Batam

72

lain. Catatan selama pasien dalam perawatan:


memberikan perkembangan ini harus dibuat setiap
hari, setiap beberapa jam selama fase akutnya
seorang pasien, dan seterusnya sesuai dengan
perkembangan pasien itu sendiri. Semua tindakan
yang dilakukan dicatat jam, tanggal dan jenis
tindakannya. Semua catatan harus ditandatangani
oleh dokter pemeriksa
Catatan Perawat/Bidan digunakan oleh petugas
perawatan untuk mencatat pengamatan mereka
terhadap pasien dan pertolongan perawat yang telah
mereka

berikan

memberikan

kepada

gambaran

pasien.

Catatan

kronologis

ini

pertolongan

perawat, pengobatan yang diberikan dan reaksi


pasien terhadap tindakan tersebut.

Catatan ini

berfungsi sebagai alat komunikasi antara sesama


perawat, antara perawat dengan dokter.
Ada empat kegunaan catatan perawat/bidan, yaitu:
a. Mencatat keadaan pasien selama tidak dilihat
oleh dokter. Ini adalah catatan hal-hal yang
penting

oleh

gambaran

perawat

perspektif

yang
yang

memberikan
jelas

tentang

perkembangan seorang pasien ditentukan oleh


informasi

yang

dicatat

pada

lembaran

ini.

Dengan bantuan catatan perawat yang ditulis


secara

seksama,

seorang

dokter

dapat

mengikuti perkembangan pasiennya, meskipun


Pedoman Pelayanan Instalasi Rekam Medis
Rumah Sakit Umum Daerah Embung Fatimah Kota Batam

73

ia mengunjungi pasien hanya sekali dalam satu


hari.
b. Menghemat waktu bagi dokter dan mencegah
timbulnya kekeliruan.

Tanpa adanya catatan

tersebut, gambaran pasien dari waktu ke waktu,


kepada petugas yang harus merawat pasien
tersebut

harus

dijelaskan

keadaan seorang pasien.


makan

waktu,

tetapi

sendiri-sendiri

Hal ini tidak saja


juga

memungkinkan

banyak kesalahan dalam pemberian medikasi


dan pengobatan.
c.

Sebagai bukti pelaksanaan pekerjaan.

Sangat

perlu sekali setiap perawat harus mencatat apaapa

tindakan

yang

telah

dilakukan

sesuai

dengan perintah dokter, sehingga dokter dapat


melihat hasilnya dan menentukan tindakan
pengobatan selanjutnya.

Untuk pembuktian

secara hukum, catatan Perawat/Bidan berguna


sebagai

bukti

maupun

pertolongan

bukti

reaksi

yang

diberikan

pasien

terhadap

pertolongan tersebut.
d. Sebagai salah satu kelengkapan berkas rekam
medis.
Catatan

Perawat/Bidan

dimulai

pada

saat

pasien masuk ruang perawatan dan meliputi:


- Tanggal dan Jam.

Pedoman Pelayanan Instalasi Rekam Medis


Rumah Sakit Umum Daerah Embung Fatimah Kota Batam

74

- Catatan-catatan

tentang

keadaan

pasien,

gejala-gejala yang tampak.


- Pengobatan yang dilakukan.
Selama seorang pasien dirawat di rumah sakit,
catatan Perawat/Bidan harus memuat observasi
harian seorang pasien, juga rekam medisasi dan
pengobatan yang diberikan.
4.Catatan Observasi
Lembaran grafik memberikan gambaran kepada
dokter tentang suhu, nadi, dan pernafasan seorang
pasien.

Pengisiannya

dilakukan

oleh

petugas

perawat, dimulai saat pasien mulai dirawat. Dalam


lembaran grafik ini juga dicatat data-data tekanan
darah,
defikasi.

pemasukan
Dapat

dan

juga

pengeluaran

diisi

informasi

cairan,
tentang

kunjungan dokter, spesimen untuk laboratorium,


diet, dll
5.

Tabel Rekaman pemberian Obat Tepat Waktu

Lembaran ini memberikan gambaran pemberian


obat tepat waktu, dilengkapi dengan status alergi
obat. Pengisian

dilakukan oleh perawat, saat

pasien mulai dirawat.


6.

Hasil Pemeriksaan Laboratorium/Rontgen


Lembaran

ini

dipakai

untuk

meletakkan

formulir-formulir hasil pemeriksaan laboratorium


maupun rontgen yang dilakukan kepada pasien.
Cara

meletakkan

formulir-formulir

hasil

Pedoman Pelayanan Instalasi Rekam Medis


Rumah Sakit Umum Daerah Embung Fatimah Kota Batam

75

pemeriksaan secara kronologis berdasarkan waktu,


dimulai dari bawah, terus ke atas.
7.

Ringkasan Perawatan Pasien ( Resume)


Ringkasan

tersendiri
Pasien.

yaitu

dapat

ditulis

lembar

pada

Ringkasan

lembaran
Perawatan

Pengecualian bagi resume ini, terutama

untuk pasien yang dirawat kurang 48 jam, cukup


menggunakan Resume singkat, misalnya untuk
kasus-kasus

tonsilectomy,

adnoidectomy,

kecelakaan ringan, dan sebagainya.


Tujuan dibuatnya resume ini adalah :
a.

Untuk menjamin kontinuitas


pelayanan medis dengan kualitas yang tinggi
serta sebagai bahan yang berguna bagi dokter
yang menerima pasien apabila pasien tersebut
dirawat kembali.

b.

Sebagai
medis rumah sakit.

c.

Untuk memenuhi permintaan


dari badan-badan resmi atau perorangan
tentang perawatan seorang pasien, misalnya
dari Perusahaan Asuransi (dengan persetujuan
pimpinan)

d.

Sebagai bahan informasi bagi


dokter yang bertugas dokter yang mngirim dan
konsultan. Hal ini menjadi semacam insentif
bagi semua dokter yang diharuskan menulis
resume.

e.

Untuk diberikan tembusannya


kepada asisten ahli yang memerlukan catatan
tentang pasien yang pernah mereka rawat.

bahan

penilaian

staf

Pedoman Pelayanan Instalasi Rekam Medis


Rumah Sakit Umum Daerah Embung Fatimah Kota Batam

76

Resume

ini

harus

disingkat

dan

hanya

menjelaskan informasi penting tentang penyakit,


pemeriksaan yang dilakukan dan pengobatannya.
Resume ini harus ditulis segera setelah pasien
keluar dan isinya menjawab pertanyaan-pertanyaan
berikut :
a. Mengapa
pasien
masuk
rumah
sakit
(pertanyaan klinis singkat tentang keluhan
utma, dan riwayat penyakit sekarang)
b. Apakah
hasil-hasil
penting
pemeriksaan
laboratorium, rontgen dan fisik (hasil negatif
mungkin sama pentingnya dengan hasil positif)
c.

Apakah pengobatan medis maupun operasi yang


diberikan (termasuk respon pasien, komplikasi
dan konsultasi)

d. Bagaimana keadaan pasien pada saat keluar


(perlu berobat jalan, mampu bergerak sendiri,
mampu untuk bekerja)
e.

Apakah anjuran pengoatan.perawatan yang


diberikan (nama obat dan dosisnya, tindakan
pengobatan lainnya, dirujuk kemana, perjanjian
untuk datang lagi)
Didalam berkas rekam medis, lembaran

resume diletakkan sesudah Ringkasan Masuk dan


Keluar,

dengan

maksud

memudahkan

melihatnya apabila diperlukan.

dokter

Resume ini harus

ditandatangani oleh dokter yang merawat bagi


pasien yang meninggal tidak dibuatkan resume,
tetapi dibuatkan Laporan Sebab Kematian.

c. Ketentuan Pengisian Berkas Rekam Medis


Pedoman Pelayanan Instalasi Rekam Medis
Rumah Sakit Umum Daerah Embung Fatimah Kota Batam

77

Rekam

medis

harus

dibuat

segera

dan

dilengkapi seluruhnya setelah pasien menerima


pelayanan dengan ketentuan sebagai berikut:
a. Setiap

tindakan

terhadap

konsultasi

pasien,

yang

dilakukan

selambat-lambatnya

dalam

waktu 1 X 24 jam harus ditulis dalam lembaran


medis.
b. Semua pencatatan harus ditandatangani oleh
dokter/ tenaga kesehatan lainnya sesuai dengan
kewenangannya dan ditulis nama terangnya
serta diberi tanggal.
c.

Pencatatan

yang

kedokteran

dibuat

dan

oleh

mahasiswa

mahasiswa

lainnya

ditandatangani dan menjadi tanggung jawab


dokter

yang

merawat

atau

oleh

dokter

pembimbingnya.
d. Catatan

yang

dibuat

oleh

Residen

harus

diketahui oleh dokter pembimbingnya.


e.

Dokter

yang

merawat,

dapat

memperbaiki

kesalahan penulisan dan melakukannya pada


saat itu juga serta dibubuhi paraf.
f.

Penghapusan tulisan dengan cara apapun tidak


diperbolehkan

H. Pengolahan Data Medis


Semua bentuk catatan, baik hasil rekapitulasi harian,
maupun lembaran-lembaran formulir rekam medis merupakan
Pedoman Pelayanan Instalasi Rekam Medis
Rumah Sakit Umum Daerah Embung Fatimah Kota Batam

78

bahan yang perlu diolah untuk selanjutnya dipakai sebagai


bahan laporan RSUD Embung Fatimah Sebelum dilakukan
pengolahan,

berkas-berkas

rekam

medis

tersebut

diteliti

kelengkapannya baik isi maupun jumlahnya. Rekapitulasi dari


sensus

harian

diolah

untuk

menyiapkan

laporan

yang

menyangkut kegiatan rumah sakit, sedangkan formulir-formulir


rekam

medis

diolah

untuk

menyiapkan

laporan

yang

menyangkut morbiditas dan mortalitas.


Kegiatan pengolahan yang dilakukan:
1. Perakitan (Assembling) Rekam Medis
A.

Perakitan

Rekam Medis pasien

rawat jalan, meliputi:


1) Identitas Penderita

Rawat

Jalan (mencakup

assesmen medis rawat jalan)


2) Assesmen Keperawatan Rawat Jalan
3) Resume Poliklinik (Summary List)
4) Hasil Pemeriksaan Penunjang
B.

Perakitan

Rekam

Medis

pasien

rawat inap

Perakitan rekam medis pasien rawat inap untuk


kasus anak meliputi :
- Identitas Pasien Anak
- Pembatas Masuk
- Surat Dokumen Pengantar
- Pengkajian Khusus Paediatric
- Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi
Pedoman Pelayanan Instalasi Rekam Medis
Rumah Sakit Umum Daerah Embung Fatimah Kota Batam

79

- Catatan Observasi
- Hasil Pemeriksaan Laboratorium
- Hasil Pemeriksaan Radiodiagnostik
- Salinan Resep
- Resume/Laporan Kematian

Perakitan rekam medis pasien rawat inap untuk


kasus bedah meliputi :
- Identitas Pasien
- Pembatas Masuk
- Surat Dokumen Pengantar
- Assesmen Awal Rawat Inap Medis Bedah
(Trauma dan Non Trauma)
- Catatan Pre Operasi
- Laporan Anestesi
- Lembar Infoormasi Pasca Operasi
- Laporan Pembedahan
- Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi
- Catatan Observasi
- Hasil Pemeriksaan Laboratorium
- Hasil Pemeriksaan Radiodiagnostik
- Salinan Resep
- Resume/Laporan kematian

Perakitan rekam medis pasien rawat inap kasus


kebidanan meliputi:
- Identitas Pasien
- Surat Dokumen Pengantar
Pedoman Pelayanan Instalasi Rekam Medis
Rumah Sakit Umum Daerah Embung Fatimah Kota Batam

80

- Penapisan Ibu Bersalin


- Partograf
- Laporan Persalinan
- Catatan perkembangan Pasien Terintegrasi
- Catatan Observasi
- Hasil Pemeriksaan Laboratorium
- Hasil Pemeriksaan Radiodiagnostik
- Salinan Resep
- Resume/Laporan kematian

Perakitan rekam medis pasien rawat inap kasus


bayi lahir meliputi :
- Identitas Pasien
- Riwayat Kelahiran
- Identifikasi Bayi
- Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi
- Grafik Bayi
- Hasil Pemeriksaan Laboratorium
- Hasil Pemeriksaan Radiodiagnostik
- Salinan Resep
- Resume/Laporan kematian

2. Koding (coding)
Kegiatan dan tindakan serta diagnosis yang ada
di

dalam

rekam

medis

harus

diberi

kode

dan

selanjutnya diindeks agar memudahkan pelayanan


pada penyajian informasi untuk menunjang fungsi
Pedoman Pelayanan Instalasi Rekam Medis
Rumah Sakit Umum Daerah Embung Fatimah Kota Batam

81

perencanaan,

managemen,

dan

riset

bidang

kesehatan.
Kode klasifikasi penyakit oleh WHO (World Health
Organization) bertujuan untuk menyeragamkan nama
dan golongan penyakit, cidera, gejala dan factor yang
mempengaruhi kesehatan.
Sejak tahun 1993 WHO mengharuskan negara
anggotanya

termasuk

Indonesia

menggunakan

klasifikasi penyakit revisi-10, International Statical


Clasification Deseasses and Health Problem 10 Revice.
ICD

10

menggunakan

kode

kombinasi

yaitu

menggunakan abjad dan angka (alpha numeric).


Kecepatan dan ketepatan Koding dari suatu
diagnosis sangat tergantung kepada pelaksana yang
menangani rekam medis tersebut yaitu:
Tenaga medis dalam menetapkan diagnosis
Tenaga rekam medis sebagai pemberi kode
Tenaga kesehatan lainnya.
Penetapan diagnosis sorang pasien merupakan
kewajiban hak dan tanggung jawab dokter (tenaga
medis) yang terkait tidak boleh diubah oleh karenanya
diagnosis yang ada dalam rekam medis harus diisi
dengan lengkap dan jelas sesuai dengan arahan yang
ada pada buku ICD 10.
Tenaga

rekam

medis

sebagai

pemberi

kode

bertanggung jawab atas keakuratan kode dari suatu


diagnosis yang sudah ditetapkan oleh tenaga medis.
Pedoman Pelayanan Instalasi Rekam Medis
Rumah Sakit Umum Daerah Embung Fatimah Kota Batam

82

Oleh karenanya untuk hal yang kurang jelas atau


yang

tidak

lengkap,

sebelum

koding

ditetapkan,

komunikasikan terlebih dahulu pada dokter yang


membuat diagnosis tersebut.
Untuk

lebih

meningkatkan

informasi

dalam

rekam medis, petugas rekam medis harus membuat


koding

sesuai

dengan

klasifikasi

yang

tepat.

Disamping kode penyakit, berbagai tindakan lain juga


harus dikoding sesuai klasifikasi masing-masing.

Koding Penyakit (ICD-10)

Pembedahan/Tindakan (ICDPIM)

Koding Obat-obatan

Laboratorium

Radiologi

Dokter (pemberi pelayanan)

Alat-alat

Dan lain-lain

CARA PENGGUNAAN ICD - 10


1. Menggunakan buku ICD - 10 Volume I berisi
tentang :
a. Intruduction ( pendahuluan )
b. Kelompok daftar tabulasi
c. Kode kondisi tertentu.
d. Petunjuk

yang

digunakan

dalam

daftar

tabulasi
e. Kategori karakteristik perintah
Pedoman Pelayanan Instalasi Rekam Medis
Rumah Sakit Umum Daerah Embung Fatimah Kota Batam

83

2. Menggunakan buku ICD - 10 Volume III berisi


tentang :
a. Penggunaan Index Alfabetic
b. Susunan
c. Kode angka
d. Tanda perintah yang ada dalam buku ICD 10 Volume I
3. Petunjuk dasar koding
a. Indentifikasi tipe panyakit/luka atau kondisi lain
di dalam buku ICD-10 Vol. I.
b. Cari kata dasar ( Lead term )
c. Baca dan catat petunjuk kata dasar (di garis
bawahi).
d. Rujuk di buku ICD - 10 Volume III
e. Rujuk di buku ICD - 10 Volume I
Tentukan kode penyakit tersebut
3. Indeksing
Indeksing

adalah

membuat

tabulasi

sesuai

dengan kode yang sudah dibuat kedalam indeksindeks menggunakan kartu indeks. Didalam kartu
indeks tidak boleh mencantumkan nama pasien .
Jenis indeks yang dibuat:
a. Indeks Pasien
Pengertian :
Adalah data base komputer yang berisi nama
semua

pasien

yang

pernah

berobat

di

RSUD

Embung Fatimah.
Pedoman Pelayanan Instalasi Rekam Medis
Rumah Sakit Umum Daerah Embung Fatimah Kota Batam

84

Informasi yang ada di dalam data base ini adalah:


- Nama lengkap, jenis kelamin, umur, alamat,
tempat dan tgl lahir, pekerjaan.
- Tanggal berobat jalan maupun rawat inap.
Kegunaan:
Data base ini adalah kunci untuk menemukan
berkas rekam medis pasien.
Cara Penyampaian :
- Data base tersusun secara alphabet seperti
susunan kata-kata dalam kamus.
- Data

base

berkas

ini

rekam

digunakan
medis

untuk

pasien

mencari

yang

tidak

membawa kartu berobat sehingga dapat dicari


berdasarkan nama pasien.
- Data base di kontrol setiap hari oleh Petugas di
Unit Rekam Medis sehingga data selalu up to
date.

b. Indeks Penyakit (Diagnosis) dan Operasi


Pengertian :
Indeks penyakit dan indeks operasi adalah
suatu data base yang menyimpan kode diagnosa
penyakit maupun tindakan operasi setiap pasien
yang berobat di RSUD Embung Fatimah.
Informasi yang ada didalam data base ini adalah:

Pedoman Pelayanan Instalasi Rekam Medis


Rumah Sakit Umum Daerah Embung Fatimah Kota Batam

85

- Nomor Kode Diagnosa penyakit atau tindakan


operasi.
- Judul, Bulan, Tahun
- Nomor Penderita
- Jenis Kelamin
- Umur.
Kegunaan :
Data base ini dapat untuk mengindeks penyakit
maupun tindakan operasi sesuai dengan informasi
yang diinginkan untuk keperluan sbb:
a) Mempelajari

kasus-kasus terdahulu dari satu

penyakit untuk memperoleh pengertian tentang


penanggulangan

terhadap

penyakit-

penyakit/masalah-masalah kesehatan pada saat


ini.
b) Untuk menguji teori-teori membandingkan datadata

tentang

penyakit/pengobatan

dalam

rangka penyuguhan tulisan-tulisan ilmiah


c) Menyuguhkan data untuk menyusun keperluan
alat-alat baru, tempat tidur dan lain-lain.
d) Menilai kualitas pelayanan di RSUD Embung
Fatimah.
e) Menyuguhkan data pelayanan yang diperlukan
dalam

survey

kemampuan

RSUD

Embung

Fatimah.
f) Menemukan rekam medis dimana dokternya
hanya

ingat

diagnosa

atau

operasinya,

Pedoman Pelayanan Instalasi Rekam Medis


Rumah Sakit Umum Daerah Embung Fatimah Kota Batam

86

sedangkan nama pasien yangn bersangkutan


lupa.
g) Menyediakan

materi

pendidikan

untuk

mahasiswa kedokteran, perawat, dll.


Cara penyimpanan:
Dengan sistem komputerisasi yang diback up
setiap waktu tertentu secara periodik sehingga data
rusak atau hilang dapat dicegah.

c. Indeks Dokter
Pengertian :
Adalah data base yang berisi nama dokter yang
memberikan pelayanan medik kepada pasien.
Kegunaan :
1. Untuk menilai pekerjaan dokter.
2. Bank data dokter bagi RSUD Embung Fatimah.
d. Indeks Kematian
Informasi yang tetap dalam indeks kematian:
- Nama penderita
- Nomor Rekam Medis
- Jenis Kelamin
- Umur
- Kematian : kurang dari sejam post operasi
- Dokter yang merawat
- Hari Perawatan
- Wilayah.
Pedoman Pelayanan Instalasi Rekam Medis
Rumah Sakit Umum Daerah Embung Fatimah Kota Batam

87

Kegunaan :
Statistik

menilai

mutu

pelayanan

dasar

menambah dan meningkatkan peralatan/tenaga.


Cara penyimpanan indeks kematian : Dalam
sistem komputerisasi.

I. Tata Cara Pengambilan Kembali Rekam Medis


1. Pengeluaran Rekam Medis
Ketentuan pokok yang harus ditaati ditempat penyimpanan
adalah :
a. Tidak satupun rekam medis boleh keluar dari ruang
Rekam Medis, tanpa tanda keluar/kartu permintaan.
Peraturan ini tidak hanya berlaku bagi orang-orang diluar
rekam medis, tetapi juga bagi petugas-petugas rekam
medis sendiri.
b. Seseorang

yang

menerima/meminjam

rekam

medis,

berkewajiban untuk mengembalikan dalam keadaan baik


dan tepat waktunya.

Harus dibuat ketentuan berapa

lama jangka waktu satu rekam medis diperbolehkan


tidak berada di rak penyimpanan.

Seharusnya setiap

rekam medis kembali lagi ke raknya pada setiap akhir


hari kerja, sehingga dalam keadaan darurat staf rumah
sakit dapat mencari informasi yang diperlukan.
c. Rekam medis tidak dibenarkan diambil dari rumah sakit,
kecuali atas perintah pengadilan.
pegawai

rumah

sakit

yang

Dokter-dokter atau

berkepentingan

dapat

Pedoman Pelayanan Instalasi Rekam Medis


Rumah Sakit Umum Daerah Embung Fatimah Kota Batam

88

meminjam rekam medis, untuk dibawa ke ruang kerjanya


selama jam kerja, tetapi semua rekam medis harus
dikembalikan ke ruang rekam medis pada akhir jam
kerja.

Jika beberapa rekam medis akan digunakan

selama beberapa hari, rekam medis tersebut disimpan


dalam

tempat

sementara

di

ruang

rekam

medis.

Kemungkinan rekam medis dipergunakan oleh beberapa


orang perpindahan dari orang satu ke lain orang ini,
harus dilakukan dengan mengisi Kartu Pindah Tangan
karena dengan cara ini rekam medis tidak perlu bolakbalik dikirim ke bagian rekam medis.

Kartu pindah

tangan ini dikirimkan ke bagian rekam medis, untuk


diletakkan sebagai penunjuk keuarnya rekam medis,
Kartu pindah tangan tersebut berisi: tanggal, pindah
tangan dari siapa, kepada siapa, untuk keperluan apa
dan digunakan oleh dokter siapa.

2. Petunjuk Keluar (Outguide)


Petunjuk keluar adalah suatu alat yang penting untuk
mengawasi

penggunaan

rekam

penggunaannya Petunjuk Keluar

medis.

Dalam

ini diletakkan sebagai

pengganti pada tempat map-map rekam medis yang diambil


(dikeluarkan) dari rak penyimpanan. Petunjuk keluar tetap
berada di rak tersebut, sampai map rekam medis yang
diambil (dipinjam) kembali.
Petunjuk keluar yang dipakai berbentuk kartu yang
dilengkapi dengan kantong tempel tempat menyimpan surat
Pedoman Pelayanan Instalasi Rekam Medis
Rumah Sakit Umum Daerah Embung Fatimah Kota Batam

89

pinjam.

Petunjuk keluar ini dapat diberi

warna, yang

maksudnya untuk mempercepat petugas melihat tempattempat penyimpanan kembali map-map rekam medis yang
bersangkutan.

Petunjuk keluar ini haruslah dibuat dari

bahan (kertas) yang keras dan kuat.

3. Ketentuan dan Prosedur Penyimpanan Lainnya


Ketentuan

dasar

yang

membantu

memperlancar

pekerjaan pengelolaan rekam medis:


a. Pada saat rekam medis dikembalikan ke sub bagian
rekam medis, harus disortir menurut nomor, sebelum
disimpan. Hal ini membantu menemukan rekam medis
yang

diperlukan

tetapi

tidak

ada

dalam

tempat

penyimpanan dan memudahkan pekerjaan penyimpanan.


b. Hanya petugas-petugas rekam medis yang dibenarkan
menangani rekam medis, pengecualian diberikan kepada
pegawai rumah sakit yang bertugas pada sore hari dan
malam hari.

Dokter-dokter, staf rumah sakit, pegawai-

pegawai dari bagian lain tidak diperkenankan mengambil


rekam medis dari tempat penyimpanannya. Pada waktu
sore hari petugas-petugas kamar darurat atau pengawas
perawatan, harus menyimpan rekam medis yang telah
dikembalikan pada tempat yang telah ditentukan (di
Instalasi Rekam Medis atau bagian lain).
c. Rekam medis yang sampulnya rusak atau lembarannya
lepas, harus segera diperbaiki, untuk mencegah makin
rusak/hilangnya lembaran-lembaran yang diperlukan.
Pedoman Pelayanan Instalasi Rekam Medis
Rumah Sakit Umum Daerah Embung Fatimah Kota Batam

90

d. Pengamatan terhadap penyimpanan

harus dilakukan

secara periodik, untuk menemukan salah simpan dan


melihat kartu pinjaman yang rekam medisnya masih
belum dikembalikan.
e. Rekam medis dari pegawai-pegawai sub bagian rekam
medis itu sendiri atau rekam medis yang berkenaan
dengan

proses

hukum,

jangan

disimpan

ditempat

penyimpanan biasa, harus disimpan ditempat khusus


diruangan

pimpinan

bagian

rekam

medis,

sedang

ditempat penyimpanan biasa diberi petunjuk.


f. Petugas penyimpanan harus memelihara kerapian dan
teraturnya rak-rak penyimpanan yang menjadi tanggung
jawabnya.
g. Rekam medis yang sedang diproses/dipakai oleh petugas
sub

bagian

rekam

medis

harus

diletakkan

diatas

meja/rak tertentu dengan maksud bahwa rekam medis


tersebut setiap saat dapat dipergunakan.
h. Rekam medis yang sangat tebal harus dijadikan 2 atau 3
jilid.
i. Petugas yang mengepalai kegiatan penyimpanan harus
membuat laporan rutin kegiatan yang meliputi :
- Jumlah rekam medis yang dikeluarkan setiap hari dari
rak penyimpanan untuk memenuhi permintaan.
- Jumlah permintaan darurat
- Jumlah salah simpan
- Jumlah rekam medis yang tidak dapat ditemukan

Pedoman Pelayanan Instalasi Rekam Medis


Rumah Sakit Umum Daerah Embung Fatimah Kota Batam

91

Data tersebut berguna untuk rencana pengelolaan dan


pengawasann penyimpanan rekam medis.
4. Distribusi Rekam Medis
Ada berbagai cara untuk mengangkut rekam medis. Di
RSUD Embung Fatimah pengangkutan dilakukan dangan
tangan dari satu tempat ke tempat lainnya, oleh karena itu
Instalasi

Rekam

Medis

harus

membuat

satu

jadwal

pengiriman dan pengambilan untuk berbagai bagian yang


ada di RSUD Embung Fatimah. Frekuensi pengiriman dan
pengambilan ini ditentukan oleh jumlah pemakaian rekam
medis.
Petugas Instalasi Rekam Medis tidak dapat mengirim
satu-satu rekam medis secara rutin pada saat-saat diminta
mendadak. Untuk ini bagian-bagian lain yang memerlukan
(untuk

darurat

harus

mengirim

petugasnya

untuk

mengambil sendiri ke Instalasi Rekam Medis

Pedoman Pelayanan Instalasi Rekam Medis


Rumah Sakit Umum Daerah Embung Fatimah Kota Batam

92

BAB V
LOGISTIK
Instalasi Rekam Medis RSUD Embung Fatimah setiap
bulan mempunyai permintaan rutin yang terbagi menjadi dua
yaitu ATK (Alat Tulis Kantor) dan ART (Alat Rumah Tangga).
ATK dan ART jadwal permintaannya setiap hari Selasa dan
Jumat. Berikut tabel permintaan rutin Instalasi Rekam Medis
RSUD Embung Fatimah :

NO
I.
1.
2.
3.
4.

Status
Status
Status
Status

JENIS BARANG
Managemen Rekam Medis
Fisioterapi
12. Grafik
Mata Bergambar
13. Resume Keperawatan
Mata Polos
14. Surat Keterangan Lahir
Kebidanan Grafik
15. Continouse Form 14 7/8 x

5. Status Kebidanan Polos

11 1 play
16. Kertas A4 polos

Pedoman Pelayanan Instalasi Rekam Medis


Rumah Sakit Umum Daerah Embung Fatimah Kota Batam

93

6. Status Poliklinik
7. Status IGD
8. Map Rawat Inap
9. Assesmen

17. Buku Tulis


18. Ampop berlogo
19. Pensil,

Pulpen,

Penghapus, Penggaris
Keperawatan 20. Spidol

Awal Rawat Inap


10.
Form.
Perkembangan

Cat. 21. Kertas Roll uk. 75 x 65


Pasien

Terintegrasi
11. Form. Surat Pengantar 22. Tinta Printer
Rawat Inap
II.

Admission Dan Registrasi


1. Form. Pendaftaran Rawat 7. Ampop berlogo
Jalan
2. Form. Pendaftaran Rawat 8. Buku Tulis
Inap
3. Surat Pernyataan Rawat 9. Pensil,
Inap
4. Kartu Pengenal Pasien
5. Stabilo

Pulpen,

Penghapus, Penggaris
10. Kertas A4 polos
11. Surat persetujuan Rawat
Bersama

6.

Surat

Pernyataan

Pembayaran Selisih Tarif


* Formulir Terlampir

Pedoman Pelayanan Instalasi Rekam Medis


Rumah Sakit Umum Daerah Embung Fatimah Kota Batam

94

BAB VI
KESELAMATAN KERJA
UU Nomor 23 Tahun 1992 menyatakan bahwa tempat kerja
wajib menyelenggarakan upaya kesehatan kerja adalah tempat
kerja yang mempunyai resiko bahaya kesehatan, mudah terjangkit
penyakit atau mempunyai paling sedikit 10 orang. Rumah Sakit
adalah tempat kerja yang termasuk dalam kategori seperti disebut
diatas,

berarti

wajib

kesehatan kerja.

menerapkan

upaya

keselamatan

dan

Program keselamatan dan kesehatan kerja di

Unit Rekam Medis bertujuan melindungi karyawan dan pelanggan


dari kemungkinan terjadinya kecelakaan di dalam dan di luar
rumah sakit.
Dalam Undang-Undang Dasar 1945 pasal 27 ayat (2)
disebutkan bahwa Setiap warganegara berhak atas pekerjaan dan
penghidupan yang layak bagi kemanusiaan. Dalam hal ini yang
dimaksud pekerjaan adalah pekerjaan yang bersifat manusiawi,
yang memungkinkan pekerja berada dalam kondisi sehat dan
selamat, bebas dari kecelakaan dan penyakit akibat kerja,
sehingga dapat hidup layak sesuai dengan martabat manusia.
Keselamatan dan kesehatan kerja atau K3 merupakan
bagian integral dari perlindungan terhadap pekerja dalam hal ini
pegawai Unit Rekam Medis

dan perlindungan terhadap Rumah

Sakit. Pegawai adalah bagian integral dari rumah sakit. Jaminan


keselamatan

dan

kesehatan

kerja

akan

meningkatkan

produktivitas pegawai dan meningkatkan produktivitas rumah


sakit.
Pedoman Pelayanan Instalasi Rekam Medis
Rumah Sakit Umum Daerah Embung Fatimah Kota Batam

95

Pemerintah

berkepentingan

atas

keberhasilan

kelangsungan semua usaha-usaha masyarakat.

dan

Pemerintah

berkepentingan melindungi masyaraktnya termasuk para pegawai


dari

bahaya

mengawasi

kerja.

Sebab

pelaksanaan

itu

Pemerintah

keselamatan

dan

mengatur

kesehatan

dan
kerja.

Undang-Undang No.1 tahun 1970 tentang Keselamatan Kerja


dimaksudkan untuk menjamin:
a.

Agar pegawai dan setiap orang yang berada di


tempat kerja selalu berada dalam keadaan sehat dan selamat.

b.

Agar faktor-faktor produksi dapat dipakai dan


digunakan secara efisien.

c.

Agar proses produksi dapat berjalan secara lancar


tanpa hambatan.
Faktor-faktor yang menimbulkan kecelakaan dan penyakit

akibat kerja dapat digolongkan pada tiga kelompok, yaitu :


a.

Kondisi dan lingkungan kerja

b.

Kesadaran dan kualitas pekerja, dan

c.

Peranan dan kualitas manajemen

Dalam

kaitannya

dengan

kondisi

dan

lingkungan

kerja,

kecelakaan dan penyakit akibat kerja dapat terjadi bila :


-

Peralatan tidak memenuhi standar kualitas atau bila sudah


aus;

Alat-alat produksi tidak disusun secara teratur menurut


tahapan proses produksi;

Ruang kerja terlalu sempit, ventilasi udara kurang memadai,


ruangan terlalu panas atau terlalu dingin;

Tidak tersedia alat-alat pengaman;

Pedoman Pelayanan Instalasi Rekam Medis


Rumah Sakit Umum Daerah Embung Fatimah Kota Batam

96

Kurang
memperhatikan
bahaya kebakaran dll.

persyaratan

penanggulangan

Beberapa hal yang perlu diperhatikan di bagian penyimpanan


rekam medis:
-

Peraturan keselamatan harus terpampang dengan jelas


disetiap bagian penyimpanan.

Harus dicegah jangan sampai terjadi, seorang petugas


terjatuh ketika mengerjakan penyimpanan pada rak-rak
terbuka yang letaknya diatas. Harus tersedia tangga anti
tergelincir.

Ruang gerak untuk bekerja selebar meja tulis, harus


memisahkan rak-rak penyimpanan.

Penerangan lampu yang cukup


kelelahan penglihatan petugas.

Harus tersedia rak-rak penyimpanan yang dapat diangkat


dengan mudah atau rak-rak beroda.

Perlu diperhatikan pengaturan suhu ruangan, kelembaban,


pencegahan debu, dan pencegahan bahaya kebakaran.

baik,

menghindarkan

Pedoman Pelayanan Instalasi Rekam Medis


Rumah Sakit Umum Daerah Embung Fatimah Kota Batam

97

BAB VII
PENGENDALIAN MUTU
Prinsip dasar upaya peningkatan mutu pelayanan adalah
pemilihan aspek yang akan ditingkatkan dengan menetapkan
indikator, kriteria serta standar yang digunakan untuk mengukur
mutu pelayanan Rumah Sakit yaitu :
Defenisi Indikator adalah:
Adalah ukuran atau cara mengukur sehingga menunjukkan suatu
indikasi.

Indikator merupakan suatu variabel yang digunakan

untuk bisa melihat perubahan. Indikator yang baik adalah yang


sensitif tapi juga spesifik.
Kriteria :
Adalah spesifikasi dari indikator.
Standar :

Tingkat performance atau keadaan yang dapat diterima oleh


seseorang yang berwenang dalam situasi tersebut, atau oleh
mereka yang bertanggung jawab untuk mempertahankan
tingkat performance atau kondisi tersebut.

Suatu norma atau persetujuan mengenai keadaan atau


prestasi yang sangat baik.

Sesuatu ukuran atau patokan untuk mengukur kuantitas,


berat, nilai atau mutu.

Dalam melaksanakan upaya peningkatan mutu pelayanan maka


harus memperhatikan prinsip dasar sebagai berikut:
1. Aspek yang dipilih untuk ditingkatkan

Keprofesian
Pedoman Pelayanan Instalasi Rekam Medis
Rumah Sakit Umum Daerah Embung Fatimah Kota Batam

98

Efisiensi

Keamanan pasien

Kepuasan pasien

Sarana dan lingkungan fisik

2. Indikator yang dipilih


a. Indikator lebih diutamakan untuk menilai output daripada
input dan proses
b. Bersifat umum, yaitu lebih baik indikator untuk situasi dan
kelompok daripada untuk perorangan.
c. Dapat digunakan untuk membandingkan antar daerah dan
antar Rumah Sakit
d. Dapat mendorong intervensi sejak tahap awal pada aspek
yang dipilih untuk dimonitor
e. Didasarkan pada data yang ada.
3. Kriteria yang digunakan
Kriteria yang digunakan harus dapat diukur dan dihitung
untuk dapat menilai indikator, sehingga dapat sebagai batas
yang memisahkan antara mutu baik dan mutu tidak baik.
4. Standar yang digunakan
Standar yang digunakan ditetapkan berdasarkan :
a. Acuan dari berbagai sumber
b. Benchmarking dengan Rumah Sakit yang setara
c. Berdasarkan trend yang menuju kebaikan

Pedoman Pelayanan Instalasi Rekam Medis


Rumah Sakit Umum Daerah Embung Fatimah Kota Batam

99

UNIT KERJA
RUANG LINGKUP

: Managemen Rekam Medis


: Kelengkapan Rekam Medis Rawat Jalan

NAMA INDIKATOR

: Ketidak Lengkapan Rekam Medik Rawat


Jalan

DASAR PEMIKIRAN

: Rekam
Medis
Merupakan
Bukti
Dokumentasi Semua Upaya Pelayanan
Di Rumah Sakit

DEFINISI INDIKATOR

: Angka Ketidak Lengkapan Pengisian


Rekam Medik Pada Rawat Jalan

KRITERIA

Inklusi

: Identitas
Pasien,
Data
Klinik
,
(Anamnesis, Pemeriksaan Fisik dan
Pemeriksaan
Penunjang,
Diagnosis
Terapi
dan
Tindakan)
,Tanda
Tangan/Paraf
Dokter,
Nama/Inisial
Dokter, Resume

Eksklusi

: -

TIPE INDIKATOR

: Rate Based

PEMBILANG (Numerator) : Jumlah Rekam Medik Yang Tidak


Lengkap Dalam
Periode Waktu
Tertentu
PENYEBUT (Denominator): Seluruh Rekam Medik Pada Waktu
Yang Sama
Pedoman Pelayanan Instalasi Rekam Medis
Rumah Sakit Umum Daerah Embung Fatimah Kota Batam

100

STANDARD

: 0%

KETERANGAN

UNIT KERJA
RUANG LINGKUP

: Managemen Rekam Medis


: Efektifitas pelayanan rekam medis

NAMA INDIKATOR

: Angka
Keterlambatan
Pengembalian Rekam Medik

DASAR PEMIKIRAN

: Ketepatan pengembalian rekam


medik yang lengkap diperlukan
terutama untuk pelaporan, studi
kasus, laporan kematian dan
sebagai aspek legal

DEFINISI INDIKATOR

KRITERIA

Inklusi

Eksklusi

TIPE INDIKATOR

: Rate Based

PEMBILANG (Numerator)

: Jumlah
keterlambatan
rekam
medik dalam waktu dua kali dua
puluh empat jam setelah keluar
rumah sakit

Pedoman Pelayanan Instalasi Rekam Medis


Rumah Sakit Umum Daerah Embung Fatimah Kota Batam

101

PENYEBUT (Denominator)

: Seluruh pasien
rumahsakit

yang

keluar

STANDARD

: Kurang dari 5%

KETERANGAN

: Hanya <5% rekam medis yang


terlambat kembali ke bagian
rekam medis

UNIT KERJA
RUANG LINGKUP

: Managemen Rekam Medis


: Kelengkapan Rekam Medis Rawat
Inap

NAMA INDIKATOR

: Ketidak Lengkapan Rekam Medis


Rawat Inap

DASAR PEMIKIRAN

: Rekam Medis Merupakan Bukti


Dokumentasi
Semua
Upaya
Pelayanan Di Rumah Sakit

DEFINISI INDIKATOR

: Angka
Ketidak
Pengisian Rekam
Rawat Inap

KRITERIA

Inklusi

Lengkapan
Medik Pada

: Identitas Pasien, Data Perjalanan


Penyakit
(Anamnesis,
Pemeriksaan
Fisik
dan
Pemeriksaan
Penunjang,
Diagnosis, Terapi dan Tindakan
yang dilengkapi dgn Informed
Consent dan Laporan), Tanda
Tangan
/
Paraf
Dokter
Nama/Inisial
Dokter,
Resume
Pedoman Pelayanan Instalasi Rekam Medis
Rumah Sakit Umum Daerah Embung Fatimah Kota Batam

102

Medik dan Keperawatan, ICD dan


Kode Peringatan.
Eksklusi

: Kelengkapan Administrasi dan


Keuangan, Lembar Pemantauan,
dan Resep

TIPE INDIKATOR

: Rate Based

PEMBILANG (Numerator)

: Jumlah Rekam Medik Yang Tidak


Lengkap Dalam
Periode Waktu
Tertentu

PENYEBUT (Denominator)
STANDARD

: Seluruh Rekam
Waktu Yang Sama
: 5%

Medik

Pada

KETERANGAN

UNIT KERJA
RUANG LINGKUP

: Managemen Rekam Medis


: Rawat Ulang

NAMA INDIKATOR

: Rawat Ulang

DASAR PEMIKIRAN

: Pasien rawat ulang yang tidak


direncanakan berkaitan dengan
mutu pelayanan dan peningkatan
biaya.

DEFINISI INDIKATOR

: Angka Pasien rawat ulang yang


tidak direncanakan kurang dari
tujuh hari dengan diagnosa yang
sama.
Pedoman Pelayanan Instalasi Rekam Medis
Rumah Sakit Umum Daerah Embung Fatimah Kota Batam

103

KRITERIA

Inklusi

Semua pasien rawat ulang dengan


diagnosa yang sama dengan saat dia
pulang.

Eksklusi

Semua pasien rawat


diagnosa yang sama

TIPE INDIKATOR

ulang

tidak

: Rate Based

PEMBILANG (Numerator)

: Jumlah pasien rawat ulang

PENYEBUT (Denominator)

: Jumlah pasien yang dirawat

STANDARD

: 0%

KETERANGAN

Pedoman Pelayanan Instalasi Rekam Medis


Rumah Sakit Umum Daerah Embung Fatimah Kota Batam

104

DAFTAR PUSTAKA

Direktorat

Jenderal

Pelayanan

Medik;

Petunjuk

Teknis

Penyelenggaraan Rekam Medis/Medical Record Rumah Sakit;


DEPKES; 1991

Direktorat Jenderal Pelayanan Medik; Pedoman Pengelolaan Rekam


Medis Rumah Sakit di Indonesia, Revisi I ;DEPKES;1997

Pedoman Pelayanan Instalasi Rekam Medis


Rumah Sakit Umum Daerah Embung Fatimah Kota Batam

105