Lampiran IV

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama

Tempat dan Tanggal Lahir :

Alamat

Menyatakan bersedia menduduki jabatan Awak Kapal Pengawas sesuai dengan

formasi jabatan yang saya pilih saat mengikuti tes Calon Pegawai Negeri Sipil dan
bersedia ditempatkan pada Kapal Pengawas yang tersebar di seluruh wilayah
Indonesia serta mentaati kode etik Awak Kapal Pengawas dan aturan yang berlaku.
Surat pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan serta
tekanan dari pihak manapun.

.............................,................................2014

Yang menyatakan,

Materai Rp.6.000

Nama Jelas dan tanda tangan