TINJAUAN KASUS

1. Pengkajian
a. Pengumpulan data
1) Identitas Klien
Nama

: Ny. S

Umur

: 59 Tahun

Jenis kelamin

: Perempuan

Agama

: Islam

Status marital

: Kawin

Pendidikan

: SD

Pekerjaan

: IRT

Suku / bangsa

: Sunda / Indonesia

Tanggal masuk RS

: 18 Januari 2005

Tanggal pengkajian

: 22 januari 2005

No medrec

: 05010320

Diagnosa medis

: Ca. Tiroid

Alamat

: Blok Saga Rt 09 Rw 02 Kel. Cipaat, Kec.

Bongas, Kab. Indramayu

2) Identitas penanggung jawab

Nama

: Tn. W

Umur

: 28 Tahun

Jenis kelamin

: Laki-laki

Pendidikan

: SD

Pekerjaan

: Kuli

Hub. Dengan klien

: Anak kandung

Alamat

b. Riwayat kesehatan
1. Keluhan utama
Benjolan di leher yang menyebabkan nyeri
2. Riwayat kesehatan sekarang
Sejak 5 hari sebelum masuk rumah sakit klien mengeluh sakit
pada leher depan, karena dileher klien terdapat benjolan sebesar
bola tennis dan mengeluarkan nanah, sehingga klien sulit untuk
menelan karena ada benjolan tersebut. Denganhal tersebut klien
dibawa ke RSUD Indramayu dan dokter didana mengatakan bahwa
dileher klien terdapat kangker tiroid dan harus segera diangkat,
karena pihah Rumah Sakit Indramayu tidak sanggup mengangkat
kangker tersebut maka dirujuk untuk dibawa ke RSHS untuk
pengangkatan Kangker tersebut.
3. Riwayat kesehatan dahulu
Sejak 5 tahun sebelum masuk Rumah Sakit timbul benjolan
sebesar kelereng pada leher depan dan klien mengeluh sakit, tapi
klien menganggap bahwa itu akan sembuh dengan sendirinya, tetapi
lama kelamaan benjolan itu makin besar dan sampai sekarang ini
benjolan ini mencapai sebesar bola tenis
4. Riwayat kesehatan keluarga
Menurut klien di keluarga tidak ada yang menderita penyakit
yang sama seperti yang diderita oleh klien, tidak ada yang menderita
penyakit keturunan seperti Diabetes Melitus, Asma, dan Hipertensi.

c. Pemeriksaan fisik
1. Sistem Pernafasan
Bentuk hidung simetris, tidak ada sianosis, tidak ada pernafasan
cuping hidung, tidak ada polip, bibir tidak sianosis, mukosa orofaring
merah muda, tonsil tidak membesar, uvula bergerak bebas, dileher
terdapat luka operasi ca. Tiroid, tidak ada kelainan bentuk punggung,
pergerakan dada kanan dan dada kiri sama,vokal premitus dada kiri
dan dada kanan sama, bunyi paru kanan resonan dan paru kiri
resonan,

tidak terdengar suara wheezing dan ronchi, dengan

frekuensi pernafasan 24 X / menit.

2. Sistem Kardiovaskuler
Konjungtiva anemis, sclera tidak ikterik, tekanan darah 110/70
mmHg, nadi 82 X/menit, pada iga ke dua sampai iga ke lima
terdengar suara dullness, bunyi S 1dan dan S2 reguler murni, capirai
reville time (CRT) kurang dari 3 menit dan kuku terlihat tidak pucat,
tidak terlihat peningkatan vena jugularis, Clubing finger tidak ada,
pada tungkai bawah dan atas tidak terdapat oedema.
3. Sistem pencernaan
Keadaan bibir lembab, gigi kotor, keadaan lembab, warna lidah merah
muda, tidak ada pembesaran tosil, uvula bergerak bebas, terdapat
luka operasi dileher klien yang masih dibalut verban tidak ada
distensi abdomen, bentuk abdomen datar, tidak ada ascites, bising
usus 12 X/menit,bunyi abdomen tympani, hepar tidak teraba.
4. Sistem integumen
Kepala simetris, rambut hitam dan bersih, tidak ada lesi, distribusi
merata, rambut tidak mudah dicabut, warna kulit sawo matang, kuku

bersih dan panjang, kulit badan bersih, suhu tubuh 36,2 0C, turgor
baik, tidak terdapat lesi.
5. Sistem perkemihan
Ginjal tidak teraba, tidak ada distensi kandung kemih, tidak
terpasang cateter, buang air kecil 4-5 X/hari.
6. Sistem persarafan
Keadaan compoc mentis, penampilan baik, glascow coma scala : Eye ;
4, Verbal ; 5, Motorik ; 6 = 15.
a. Nervus I (Olfaktorius)
Fungsi penciuman baik, klien dapat membedakan bau kopi dan
minyak kayu putih dengan mata tertutup.
b. Nervus II (Optikus)
Klien tidak menggunakan alat bantu penglihatan, klien dapat
membaca angka dengan jarak kurang lebih 30 cm, lapang pandang
tidak menyempit.
c. Nervus III (Okulomotoris), IV (Trokhlearis, VI (Abdusen)
Pupil bulat isokor diameter kurang kurang lebih 3 mm, reaksi pupil
terhadap cahaya baik, pupil mengecil saat terkena cahaya, klien
dapat membuka dan menutup kelopak mata, koordinasi gerak mata
baik ditandai dengan klien mampu menggerakan bola mata kesegala
arah sesuai perintah tanpa menggerakan kepalanya.
d. Nervus V (Trigeminus)
Klien dapat merasakan usapan pilinan kapas pada kelopak mata,
dahi, maxilla dan mandibula, Palpasi pada otot masester dan
temporal teraba kuat saat mengunyah.
e. Nervus VII (Facialis)

Klien dapat membedakan rasa manis, asin dan pahit, tetapi bila
makan yang terlalu berasa pengecapannya terasa pahit. Klien
mampu

memejamkan

mata,

tersenyum,

mengerut

dahi,

mengembungkan pipi, dan mengangkat alis dengan simetris.

f. Nervus VIII (Akustikus)
Klien mampu menjawab / respon terhadap pertanyaan perawat
dengan tepat. Klien mampu mendengar bisikan perawat darijarak
kurang lebih 30 cm.
g. Nervus IX (Glosofaringeus)
Klien mengeluh nyeri saat menelan.
h. Nervus X (Vagus)
Uvula berada ditengah dan bergerak bebas saat klien mengatakan
Ah.
i. Nervus XI (Assesorius)
Klien dapat mengangkat bahu kanan dan kiri, klien dapat
mempertahankan posisi kepalanya saat perawat menyuruh duduk.
j. Nervus XII (Hipoglosus)
Bentuk lidah simetris, klien mampu menjulurkan lidah dan
menggerak-gerakannya kesegala arah.
7. Sistem Endokrin
Terdapat pembesaran kelenjar tiroid sebesar bola tennis

tidak

terdapat atau tidak tampak tremor pada kedua belah tangan.

8. Sistem Musculoskletal
Ekstremitas atas dan bawah simetris, ekstremitas atas dan bawah
dapat digerakan kesegala arah (ROM): fleksi, ekstensi, abduksi,

adduksi, dan rotasi. Klien dapat menahan tekanan dari pemeriksa

dengan maksimal, dengan kekuatan otot

d. Aktivitas sehari-hari

No
Aktifitas
1 Nutrisi
a. Makan

Sebelum Sakit

Sesudah Sakit

3 x sehari, habis 1/2 3x sehari, diet TKTP

porsi

dengan

nasi, dan extra susu.

sayur dan lauk pauk,

tidak ada keluhan.
b. Minum

1500-200 cc sehari / 1000 cc sehari / 4

6-8 gelas air putih gelas

air

dan air teh, tidak ada susu,

keluhan.
2

putih

tidak

dan
ada

keluhan.

Eliminasi
a.

BAB

1 x sehari, konsistensi 1x sehari, konsistensi

lembek, warna kuning, lembek,

warnakuning,

bau khas, tidak ada bau khas, tidak ada

keluhan.
b.

BAK

keluhan.

5-6 x sehari, kuning 5-6 x sehari, kuning

jernih,

bau

khas, jernih,

tidak ada keluhan.

3

Istirahat Tidur

Personal

Mandi

ada

jam/hari

tidak

keluhan.

7-8 jam sehari, tidak 9-10

ada keluhan.

tidak

ada keluhan.
x

sehari Belum pernah dilakukan

hygiene

serta

gosok

keramas
5

Aktifiitas klien

gigi, selama di rumah sakit.

1minggu Mandi harus dibantu

sekali.

dan gosok gigi harus

Klien dapat melakukan disiapkan

aktifitas

secara

mandiri tanpa bantuan

orang lain
e. Data Psikologi
1. Status emosi

: Pada saat dikaji ekspresi wajah klien tampak

tenang dan murung, agaknya klien menerima
keadaannya sekarang ini.

2. Konsep Diri
Body image

: Klien tidak merasa malu dengan keadaannya

sekarang ini.

Ideal diri

: Klien mengharapkan cepat sembuh, berkumpul

dengan keluarganya, dan dapat beraktifitas
kembali.

Identitas Diri

: Klien merasa puas dan mengerti identitasnya

sebagai seorang wanita.

Harga Diri

: Klien merasa kelurganya dan orang

disekitarnya tetap menghargai dan memberi
perhatian.

Peran diri

: Klien merupakan seorang seorang ibu dari anakanaknya yang suda besar-besar

Pola Koping

: klien sering membicarakan setiap masalah yang

dihadapi kepada suami dan keluarganya.

f. Data sosial
1. Pendidikan dan pekerjaan
Klien pernah sekolah sampai bangku SD saja dan sekarang sebagai ibu
rumah tangga.
2. Gaya hidup
Klien tidak pernah perokok dan tidak suka minum kopi, klien tidak
pernah minum minuman yang beralkohol.
g. Data Spiritual
klien adalah seorang yang beragama islam, klien selalu berharap dan
berdoa agar cepat sembuh dari penyakitnya karena klien yakin ini adalah
cobaan dari Allah SWT.
h. Data penunjang
Therapy : - Infus NaCl 0,9% 1500 ml/24 jam
-

Ampicilin 4x1 g = IV

Ciprofloxacine 2x750 mg

PTU 3x2

Propanol 3x1 mg

Rawat luka tiap 2 x/sehari kompres NaCl + garamisin

ANALISA DATA