R E N C A N A K E P E R AWATA N

NO
DX KEP.
1
Bersihan jalan
nafas tidak efektif
b.d sekresi
trakheobronkhial
yang sangat
banyak.
Definisi :
ketidakmampuan
untuk
membersihkan
sekresi atau
obstruksi dari
saluran pernafasan
untuk
mempertahankan
kebersihan jalan
nafas

TUJUAN (NOC)
Airway Patency/Kepatenan jalan
nafas
Kriteria :
1.
Panas tidak ada : 1
2.
Cemas tidak ada : 1
3.
Obstruksi tidak
ada : 1
4.
RR dalam batas
normal : 1
5.
Irama pernafasan
dalam batas normal : 1
6.
Pengeluaran sputum
dari jalan nafas : 1
Keterangan :
1 : Extremely compromised
2 : Substantially compromised
3 : Moderately compromised
4 : Mildly compromised
5 : Not compromised

INTERVENSI (NIC)
Airway Management/Manajemen jalan nafas
1.
Buka jalan nafas, menggunakan teknik chin
lift/jaw trust (jika perlu)
2.
Posisikan klien untuk memaksimalkan ventilasi
3.
Identifikasi apakah klien membutuhkan insertion
airway
4.
Jika perlu, lakukan terapi fisik (dada)
5.
Auskultasi suara nafas, catat daerah yang terjadi
penurunan atau tidak adanya ventilasi
6.
Berikan bronkhodilator, jika perlu
7.
Ajari klien bagaimana cara menggunakan inhaler
8.
Atur pemberian pengobatan aerosol, jika perlu
9.
Atur pengobatan dengan menggunakan nebulizer,
jika perlu
10.
Atur pemberian O2, jika perlu
11.
Atur intake cairan agar seimbang
12.
Atur posisi untuk mengurangi dyspnea
13.
Monitor status pernafasan dan oksigenasi
Airway Suctioning/Suction jalan nafas
1.
Keluarkan sekret dengan dorongan
batuk/suctioning
2.
Lakukan suction pada endotrakhel/nasotrakhel,
jika perlu
Cough Enhancement/Manajemen batuk
1.
Monitor hasil dari tes fungsi paru, kapasitas vital
secara teratur, maksimal inspirasi dan ekspirasi paru
2.
Dorong/anjurkan nafas dalam dan panjang serta
batuk
3.
Ajarkan cara batuk efektif
4.
Anjurkan menggunakan spirometri intensive
dengan benar

RASIONAL
Pernafasan normal
rata-rata untuk dewasa tanpa
dyspnea adalah 12-16 kali/menit.
Dengan sekret pada jalan nafas
rata-rata pernafasan akan
meningkat.
Posisi dapat
memaksimalkan pertukaran udara
dan ekspansi paru, posisi yang
datar menyebabkan organ pada
perut menekan dada terutama paru
dan membuat susah bernafas.
Tekanan gravitasi dan
hidrostatik dapat meningkatkan
ventilasi ventilasi dan perfusi
dimana oksigenasi adekuat.
Teknik nafas dalam
dapat membantu meningkatkan
pengeluaran sputum dan
menurunkan batuk (spasmus)
Mengontrol batuk dengan
menggunakan otot-otot diafragma,
membuat batuk lebih efektif.
Spirometer merupakan
alat yang efektif untuk
membersihkan sekret di jalan nafas

NO
DX KEP.
Intoleransi
aktivitas
2
b.d kelemahan,
perubahan status
nutrisi, demam

Definisi :
Ketidakcukupan
energi secara
fisiologis maupun
psikologis untuk
meneruskan atau
menyelesaikan
aktivitas yang
diminta atau
aktivitas sehari-hari

TUJUAN (NOC)
Activity Tolerance/ Toleransi Aktivitas.
Kriteria :
1.
Saturasi oksigen dalam batas
normal (dbn) selama berespon terhadap
aktivitas : 1
2.
HR, RR, BP dbn selama aktivitas :
1
3.
EKG dbn : 1
4.
Warna kulit dbn : 1
5.
Kekuatan dbn : 1
6.
Peningkatan toleransi : 1
7.
Berjalan : 1
8.
Pemenuhan ADL : 1
9.
Kemampuan mengungkapkan
perasaan selama latihan : 1
Keterangan :
1 : Extremely compromised
2 : Substantially compromised
3 : Moderately compromised
4 : Mildly compromised
5 : Not compromised
Energy Concervation/ Konservasi Energi.
Kriteria :
1.
Keseimbangan aktivitas dan
istirahat : 5
2.
Tidur siang : 5
3.
Melakukan pembatasan energi : 5
4.
Penggunaan teknik konservasi
energi : 5
5.
Adaptasi terhadap pola tingkat
energi : 5
6.
Nutrisi adekuat : 5
7.
Mempertahankan tingkat aktivitas
adekuat : 5
Keterangan :
1 : Not at all

INTERVENSI (NIC)
Activity Therapy/Terapi Aktivitas
1.
Tentukan perjanjian untuk meningkatkan
frekuensi/rentang aktivitas
2.
Motivasi untuk melakukan aktivitas yang diselingi
periode istirahat
3.
Motivasi klien dan bantu untuk melakukan latihan
dengan periode waktu yang ditingkatkan secara
bertahap
Energy Management/Manajemen Energi
1.
Monitor intake nutrisi untuk memastikan sumber
energi adekuat
2.
Tawarkan diit tinggi kalori, tinggi protein
3.
Beri suplemen vitamin (A, B kompleks, C dan K)
4.
Tentukan periode istirahat dan aktivitas

RASIONAL
Menghemat tenaga
klien sambil mendorong klien
untuk melakukan latihan dalam
batas toleransi
Memperbaiki perasaan
sehat secara umum dan percaya diri

Menyediakan kalori
bagi tenaga dan protein bagi proses
penyembuhan
Memberikan nutrien
tambahan
Menghemat tenaga
klien untuk melakukan aktivitas
yang penting bagi klien

2 : To a slight extent
3 : To a moderate extent
4 : To a great extent
5 : To a very great extent

NO
DX KEP.
3
Manajemen
regimen terapeutik
tidak efektif b.d
pola perawatan
kesehatan keluarga,
defisit
pengetahuan,
ketidakberdayaan,
kesulitan ekonomi
Definisi :
Pola pengaturan
dan integrasi ke
dalam program
latihan aktivitas
sehari-hari bagi
orang sakit dan
latihan
berkelanjutan yang
menimbulkan
ketidakpuasan
untuk menemukan
tujuan kesehatan
spesifik

TUJUAN (NOC)
Pemenuhan kebiasaan manajemen
terapeutik yang efektif
Kriteria :
1.
Percaya pada informasi tentang
kesehatan : 5
2.
Meminta aturan pengobatan : 5
3.
Dilaporkan mengikuti aturan
pengobatan : 5
4.
Menerima diagnosa kesehatan :
5
5.
Mempunyai/membuat
kesepakatan terhadap pelayanan
kesehatan : 5
6.
Memodifikasi aturan diarahkan
kepada dokter : 5
Keterangan :
5 : Consistenly demonstrated
4 : Often demonstrated
3 : Sometimes demonstrated
2 : Rarely demonstrated
1 : Never demonstrated

INTERVENSI (NIC)
Behaviour Modification/Modifikasi Kebiasaan
1.
Pastikan motivasi/keinginan klien untuk berubah
2.
Bantu klien untuk mengidentifikasi kekuatan dan
beri reinforcement positif
3.
Kenalkan klien kepada orang-orang/kelompok
yang berhasil mengatasi masalah yang sama dengan
klien
4.
Dukung keputusan klien yang baik berhubungan
dengan kebutuhan kesehatan
5.
Berempati dengan perasaan klien saat klien
tampak bebas dari gangguan-gangguan dan tampak
relaks
6.
Hindari penolakan/permusuhan ketika klien
melawan/menolak perubahan kebiasaan
7.
Tentukan apakah kebiasaan klien perlu untuk
ditingkatkan, diturunkan atai dipelajari lebih lanjut
8.
Tawarkan alternatif-alternatif penyelesaian
masalah dan biarkan klien yang membuat keputusan
9.
Fasilitasi keterlibatan keluarga dalam proses
modifikasi kebiasaan/perilaku
10.
Evaluasi perubahan kebiasaan klien berhubungan
dengan penyelesaian masalah kesehatannya

RASIONAL
Kerja sama dengan
pengguna kesehatan adalah
berbeda dengan peran tradisional
pada perawatan kesehatan, karena
kerja sama membuat konsumer
untuk aktif dalam membuat
keputusan pada manajemen terapi
Kebudayaan
mempengaruhi semua keputusan
pada tujuan terapeutik
Pengetahuan klien
tentang penyakit meningkatkan
tanggung jawab pada regimen
terapi
Orang-orang dengan
penyakit kronis memerlukan
pengetahuan tentang apa saja
intervensi yang diperlukan di masa
depan
Kebiasaan yang tidak
sehat sulit untuk diubah, oleh
karena itu keinginan untuk berubah
harus datang dari klien, sedangkan
perawat berlaku sebagai motivator
yang mendorong klien untuk
membuat strategi alternatif

NO
DX KEP.
4
Hopeless b.d
Definisi :

TUJUAN (NOC)

INTERVENSI (NIC)

RASIONAL