Dengan Hormat Yang bertanda tangan di bawah ini Nama
: Tri Handayani
Pekerjaan
: Karyawan Swasta
Alamat
: Sidorejo Rt 01 Rw 05, Ngasem, Colomadu, Karanganyar.
Bapak / Ibu/ orang tua siswa dari
Nama
: Asfari Amada Ahsan
Nomor Induk : 3145
Jenis Kelamin : Laki Laki Siswa Kelas
: III (tiga)
Mengajukan permohonan pindah belajar untuk siswa tersebut di atas ke Sekolah
Dasar Negeri Ngasem 01 Desa/Kelurahan Ngasem, kecamatan Colomadu Kabupaten /Karanganyar, Propinsi Jawa Tengah dengan alasan Kemauan Siswa, dekat dengan rumah nenek