Anda di halaman 1dari 58

Analgezicele opioide i

antagonitii

Prin analgezice opioide se neleg o serie


de medicamente care combat durerea i
care se constituie ntr-o clas al crei cap
de serie este opiul i morfina.

Opiul (greaca opos =suc)este latexul uscat obinut


prin crestarea capsulelor imature de mac
alb(Papaver somniferum).
Proprietile analgezice ale opiului sunt cunoscute de
multe secole, chiar milenii, dar prin 1863 Serturner (un
farmacist german) aizolat morfina din opiu si a
demonstrat c efectele opiului sunt datorate unei
anume substane chimice pe care el a denumit-o
morfin, dup Morfeus, numele zeului grec al
viselor. Si al somnului.
Ulterior s-a dezvoltat o gam larg de substane cu
structur i proprieti asemntoare morfinei sau
numai cu proprieti asemntoare acesteia.
Aceste substane se numesc opioizi sau opiacee.
In unele lucrri se face distincie ntre termenii de
opioizi i opiacee.

Culturi ilegale Asia de Sud-Est triunghiul


de aur Tailanda,Laos, Birmania
Tinctura laudanum- Paracelsus
1680-Medicul englez Sydenham descrie
opiulDintre remediile pe care Dumnezeu
le-a dat omului ca sa isi aline suferinta,
nici unul nu este atat de universal si
eficace cum este opiul
Sir William Osler a denumit
morfinamedicamentul zeilor

Prin opiacee se neleg substane cu structur


fenantrenic coninute n opiu i care au
proprieti analgetice, cum ar fi morfina, n opiu
n concentraie de aproximativ 10% sau codeina
prezent n opiu n concentraie de aproximativ
0,5%,tebaina 0,2 % acestia au efecte
preponderent asupra SNC si efecte periferice
reduse
dar nu alcaloizii cu structur izochinolonicbenzilizochinolonici. din opiu cum ar fi
noscapina prezent in opiu n concentraie de
cca. 6% sau papaverina, prezent n opiu n
concentraie de cca. 1%, i care nu au efecte
analgezice, efecte periferice

Termenul de opioizi este rezervat multor


substane chimice a cror structur
chimic este relativ diferit, iar uneori
foarte diferit de structura chimic a
morfinei, dar care prezint proprieti
foarte asemntoare cu aceasta. Foarte
adesea ns termenii opiacee i opioizi se
consider a fi sinonimi.

Principalul efect al morfinei este


indiscutabil efectul analgezic, adic acela
de a combate durerea, iar morfina este cel
mai intens analgezic de care dispune
medicina la ora actual.

Durerea este o noiune primara ce nu se poate defini


Se poate spune c exist 2 tipuri de durere,
o durere fazic
o durere tonic.
Durerea fazic apare brusc datorit anumitor leziuni,
are caracter ascuit,
intensitatea sa este direct proporional cu intensitatea
producerii leziunilor
dispare odat cu ncetarea producerii leziunilor.
Durerea tonic este o durere de lung durat
intensitate nu este proporional cu intensitatea unor leziuni,
iar uneori nici mcar nu se pot decela astfel de leziuni care s explice
aceast durere,
este nsoit de o foarte important component afectiv.

Morfina este mult mai eficace fa de durerea tonic dect fa de durerea


fazic. In condiii clinice este mult mai eficace fa de durerea
provocat de o boal dect fa de durerea provocat experimental.

Efectul analgezic al morfinei se manifest


mai puin asupra intensitii percepiei
dureroase si mai ales asupra
componentelor afective ale durerii. Foarte
adesea bolnavii sub tratament cu morfin
declar c percep n continuare durerea
dar aceasta nu i mai deranjeaz.

Morfina are de asemenea un foarte intens efect anxiolitic


fiind practic cel mai puternic anxiolitic de care dispune
medicina.
Efectul anxiolitic se nsoete de un important efect
sedativ care poate merge pn la efect hipnotic, dar
practic niciodat pn la efect anestezic.
De asemenea morfina crete foarte mult capacitatea de
imaginaie, aceasta mergnd uneori pn la vizualizarea
efectiv a fenomenelor imaginate, i crete remarcabil
de mult capacitatea de a accepta absurdul.
Toate aceste fenomene se nsoesc, de obicei, de o
stare de foarte mare bine cunoscuta sub numele de
euforie. Este foarte interesant de remarcat c la primele
administrri utilizatorul triete o stare foarte neplcut,
cunoscut sub numele de disforie.
In timp ns, prin antrenament i utilizri repetate, starea
de disforie este nlocuit de starea de euforie.

In afara efectelor psihofarmacologice morfina determin de


asemenea o serie de efecte somatice.
La nivelul aparatului respirator morfina determin deprimarea
centrului respirator cu scderea frecvenei respiraiilor i creterea
amplitudinii acestora.
La doze mari deprimarea respiratorie este att de important
nct poate produce oprirea respiraiei i moartea bolnavului prin
asfixie.
Deprimarea respiraiei este probabil cea mai important reacie
advers de tip toxic a morfinei n administrare acut.( riscul
maxim de deprimare respiratorie apare la 10 minute dupa
adm.i.v.. Respectiv 30-90 minute dupa administrarea s.c sau i.m.
Determin de asemenea deprimarea centrului bulbar al tusei,
fiind cel mai puternic antitusiv de care dispune medicina,
determin micorarea secreiilor bronice, iar prin eliberare de
histamin poate determina bronhospasm.

La nivelul aparatului digestiv morfina produce


scderea contraciilor propulsive
creterea contraciilor sfincterelor provocnd diminuarea tranzitului
intestinal i constipaie.

Aceste efecte sunt foarte intense la doze foarte mici, mult mai mici dect
dozele care produc efecte psihofarmacologice, inclusiv analgezic.
Aceasta permite utilizarea morfinei i opioizilor pentru combaterea
diareei, iar ntr-un alt context, constipaia este una din cele mai
frecvente reacii adverse ale opioizilor.
La nivelul sfincterului biliar (Odi) i ureterelor morfina determin creterea
tonusului acestora.
Din aceste considerente morfina pune unele probleme n utilizarea sa ca
analgezic pentru tratamentului colicilor. Prin efectul su analgezic este
diminuat durerea din colici dar creterea tonusului sfincterelor poate
crea probleme de genul creterii amilazelor la bolnavii cu colici biliare la
care exist un canal coledoc i pancreatic comun.
Din aceste considerente n tratamentul colicilor morfina se folosete numai n
asociaie cu antispastice eficace, cum ar fi atropin.

La nivelul aparatului cardio-vascular morfina determin


vasodilataie sistemic i deprimarea cordului.
La doze foarte mari poate produce chiar hipotensiune
arterial i colaps.
Vasodilataia cerebral poate fi cauz de cretere a
presiunii intracraniene i din aceste considerente
morfina poate pune serioase probleme la bolnavii cu
accidente vasculare cerebrale i boli neurologice n
general.
Asupra ochiului morfina determin mioz( mioza
punctiformacaract. In intoxicatia acuta cu opioide),
asupra aparatului urinar determin creterea diurezei.
Stimuleaz zona chemoreceptoare declanatoare a
vomei producnd uneori greuri i vrsturi.
La anumii bolnavi morfina are efect histaminoeliberator
i prin acest mecanism poate determina
brohoconstricie i scderea marcat a tensiunii
arteriale precum i fenomene cutanate precum prurit i
urticarie, dar aceasta se ntmpl relativ rar.

In administrare acut principala reacie advers a


morfinei o reprezint deprimarea respiraiei,
n administrare cronic principala reacie advers a
morfinei o reprezint toxicomania i dependena,
cunoscut sub numele de morfinomanie.
Toxicomania i dependena este categoric o reacie
advers de tip toxic care este cu att mai frecvent cu
ct dozele administrate sunt mai mari iar administrarea
se face cu o frecven mai mare.
In principiu toxicomania i dependena se poate deja
instala dup o sptmn de utilizare zilnic.
In cazul morfinei, toxicomania i dependena mbrac
forma complet implicnd
dependen fizic,
dependen psihic,
toleran i
psihotoxicitate.

Dependena psihic este caracterizat prin dorina


foarte mare a utilizatorului de a-i administra mereu
drogul.
Probabil dependena psihic este corelat n foarte
mare msur cu efectele psihofarmacologice ale
drogului percepute de utilizator ca favorabile:
starea de euforie,
nlturarea anxietii,
creterea capacitii de imaginaie
i a capacitii de a accepta absurdul,
creterea intensitii stimulilor pozitivi din
punct de vedere afectiv i
diminuarea intensitii stimulilor negativi
din punct de vedere afectiv, care fac ca ceea ce este
ru s par mai puin ru iar ceea ce este bun s par
i mai bun.

Indiscutabil aceast dependen psihic deprinde foarte


mult de factori de ordin social, de anturaj, de
incapacitatea de adaptare a individului la societate.

Un exemplu sugestiv n acest sens este faptul c iniial


morfina produce disforie, o stare foarte neplcut din
punct de vedere psihic.
Cu toate acestea, sub influena anturajului utilizatorul
continu s-i administreze drogul pn cnd starea
de disforie este nlocuit cu starea de euforie.
Probabil pe acest fenomen se bazeaz i vnztorii
clandestini de droguri care iniial ofer gratuit drogul
pn cnd utilizatorul devine dependent.

Dependena fizic se refer la faptul c oprirea brusc a administrrii


drogului dup un timp suficient de ndelungat determin o serie de
manifestri obiective ncadrate n ceea ce se numete sindrom de
abstinen.
n cazul morfinei, i opioizilor n general, sindromul de abstinen este
sever, spectaculos i periculos.
In principiu manifestrile sindromului de abstinen sunt inverse fa de
efectele morfinei.
Bolnavul n sindrom de abstinen este agitat, anxios, cu pupile
midriatice, tahipneic
Tensiunea arterial poate fi uor crescut i este tahicardie.
Prezint dureri generalizate, crampe abdominale i diaree.
Manifestrile pot fi uneori foarte severe i se pot instala fenomene de
deshidratare, hipotensiune arterial i chiar colaps i moarte.
Toate aceste manifestri apar la cteva ore de la oprirea administrrii
drogului, sunt maxime la 24-48 de ore i dispar progresiv n aproximativ o
sptmn.
Ele dispar ntotdeauna spectaculos la administrarea de morfin sau un alt
opioid. n fapt severitatea sindromului de abstinen este foarte dificil de
apreciat deoarece practic ntotdeauna morfinomanul exagereaz
simptomatologia pentru a-i convinge anturajul c el are nevoie de o
nou administrare a drogului.

Diagnosticul pozitiv pt toxicomanie


Identificare urinara(cantitativa si calitativa)
Complex simptomatologic(TOXIDROM)
Mioza
Paloare
Urme de intepaturi

Sindromul de abstinen este indiscutabil un important


factor care l determin pe toxicoman s nu renune la
drog.
n cazuri severe, primele manifestri ale sindromului de
abstinen ncep s se manifeste la 2-4 ore de la ultima
administrare ceea ce l face pe morfinoman s i
administreze foarte frecvent drogul.
Sindromul de abstinen este ncruciat pentru toi
opioizii, se manifest oarecum asemntor pentru toi
opioizii, i un sindrom de abstinen declanat la oprirea
unui opioid poate fi ntrerupt prin administrarea altuia.
n principiu severitatea sindromului de abstinen este
cu att mai mic cu ct timpul de njumtire al toxicului
este mai lung. Administrarea unui antagonist opioid la un
morfinoman declaneaz de obicei un sindrom de
abstinen foarte sever.

Tolerana const n faptul c, n timp, pentru a se obine


anumite efecte ale drogului trebuie administrate doze
din ce n ce mai mari.
n cazul opioizilor tolerana poate atinge uneori valori
absolut impresionante.
Dac doza obinuit de heroin este n jur de 5 mg, un
morfinoman tolerant poate ajunge s suporte doze de
pn la 5 g de heroin pe 24 de ore.
Tolerana n cazul opioizilor este ncruciat pentru toi
opioizii i este o toleran de tip farmacodinamic,
organismul obinuindu-se efectiv cu efectele drogului.
Tolerana nu se instaleaz chiar pentru toate efectele
morfinei. Se instaleaz toleran pentru majoritatea
efectelor psihofarmacologice ale morfinei, cum ar fi
euforia, efectul anxiolitic, creterea capacitii de
imaginaie i a capacitii de a accepta absurdul.

Fenomenul este foarte important pentru c acestea sunt n fapt efectele


cutate de morfinoman i pentru atingerea lor morfinomanul este tentat s
utilizeze doze din ce n ce mai mari.
Se instaleaz de asemenea toleran fa de reaciile adverse ale drogului cum
ar fi efectul de deprimare a respiraiei i efectul vomitiv.
Aceasta este de asemenea important pentru c morfinomanul nu numai c
dorete s-i administreze doze din ce n ce mai mari, dar i poate s realizeze
acest lucru prin creterea suportabilitii drogului.
In ceea ce privete efectul analgezic se dezvolt toleran fa de efectul
morfinei n durerea fazic, dar tolerana este extrem de slab fa de efectul
analgezic al morfinei n durerea tonic.
Fenomenul este deosebit de important pentru utilizarea clinic a morfinei
pentru tratamentul durerilor cronice.
Pe termen lung n tratamentul durerilor cronice practic nu trebuie crescute
dozele, deoarece nu se instaleaz toleran fa de efectul analgezic, dar
morfina devine din ce n ce mai bine suportat, deoarece organismul devine
tolerant fa de reaciile adverse ale medicamentului.
Exist studii clinice care demonstreaz c, utilizat pe termeni lung n
tratamentul durerilor neoplazice, nu este nevoie de creterea dozelor c
morfin mai mult dect s-ar putea explica prin agravarea bolii.

Tolerana la morfin se instaleaz relativ reprede, ncepnd cu a


doua sptmn de utilizare.
La oprirea administrrii tolerana scade de asemenea relativ
repede, fiind mult diminuat dup 3 zile de pauz i disprnd
practic dup cca. 10 zile.
Aceast diminuare rapid a toleranei este unul din cei mai
importani factori care face ca n toxicomania de strad s se
ntlneasc, relativ frecvent, fenomenul de supradoza.
Morfinomanul care este constrns, din considerente diverse, s fac
o pauz de cteva zile n administrarea drogului (spre exemplu nu
are bani sau nu i gsete dealer-ul), la reluarea administrrii, dac
i administreaz aceeai doz cu care era obinuit nainte de
pauz, prin dispariia toleranei se poate ntmpla ca aceast doz
s fie prea mare i s apar fenomene de intoxicaie acut, inclusiv
cu oprirea respiraiei i moarte.
Tratamentul intoxicaiei acute cu morfin sau cu ali opioizi const n
principal n administrarea de antagoniti opioizi.(naloxona det
revenire rapida din coma)

Psihotoxicitatea, dup cum i spune numele, const n


producerea unor fenomene psihice de tip toxic.
Creterea exagerat a imaginaiei i chiar euforia
scderea remarcabil a discernmntului,(morfinomanul
nu mai este capabil s aprecieze valoarea exact a
lucrurilor, faptelor, fenomenelor sociale, etc.)
Practic, pentru morfinomanul n sindrom de abstinen,
singurul lucru care prezint importan este procurarea
drogului i ntregul su comportament este orientat ctre
atingerea acestui scop.
Pentru atingerea scopului respectiv el nu ezit, uneori,
s apeleze la fapte antisociale cum ar fi furtul, prostituia
i chiar crima.
Aceasta face ca delincventa s fie foarte frecvent n
rndul morfinomanilor.

Tratamentul morfinomaniei este o problem delicat. El comport


n principiu 2 etape.
Intr-o prim etap se pune problema ntreruperii administrrii
drogului n condiii de siguran pentru pacient,
iar n cea de-a doua etap se impun msuri care s mpiedice
utilizatorul s revin la toxicomanie.
Prima etap este una pur medical, este de durat relativ scurt i
nu presupune foarte mari dificulti.
In principiu se poate apela la 2 metode.
Una din aceste metode const n nlocuirea toxicului, de obicei
heroin, mai rar morfin, cu un opioid cu durat lung de aciune, de
obicei metadon, i ulterior oprirea administrrii metadonei.
Metadon, avnd un timp de njumttire lung, determin, la oprirea
administrrii ei, un sindrom de abstinen mai slab exprimat, mai
bine suportat i mult mai puin periculos.

Ce-a de-a doua metod const n oprirea brusc a administrii


drogului i tratamentul simptomatic al manifestrilor sindromului de
abstinen.
Starea de excitaie psihomotorie se poate trata cu medicamente
sedative sau anxiolitice de tip diazepam,
durerile generalizate se pot trata cu analgezice neopioide de tip
paracetamol,
diareea se poate trata cu antidiareice obinuite, spre exemplu
codein.
In general dup 7-10 zile manifestrile sindromului de abstinen
dispar complet. Incercrile de diminuare progresiv a dozelor de
opioid i ulterior ncetarea administrrii de obicei nu dau rezultate
bune.
In ceea ce privete ce-a de-a doua etap de tratament al
morfinomaniei, care presupune msuri care s mpiedice reluarea
toxicomaniei, este o etap de durat lung, extrem de dificil i, n
general, cu rezultate slabe. Aceasta presupune mai puin msuri
medicale ct mai ales msuri psihologice i sociale, scoaterea din
anturaj, etc.

Mecanismul de aciune al morfinei i al celorlali opioizi const n


acionarea unor receptori specifici care au fost numii receptori
opioizi.
Iniial au fost descrise 3 tipuri de receptori opioizi notai cu , k i .
Ulterior s-a constatat c receptorii nu sunt de fapt receptori opioizi
ci receptori pentru fenciclidin, un alt drog utilizat n toxicomania de
strad, dar care nu este opioid.
n schimb a fost descris o nou categorie de receptori opioizi
notat cu . Astzi se consider c exist cel puin 3 tipuri de
receptori opioizi, , k si , dar se discut de asemenea posibilitatea
existenei i a altora.
In orice caz receptorii , k i au fost relativ bine descrii att din
punct de vedere al efectelor specifice, al agonitilor i antagonitilor
selectivi, ct i din punct de vedere al structurii lor determinat prin
donare. Morfina acioneaz agonist asupra tuturor acestor receptori.

In mare acionarea receptorilor determin


analgezie supraspinal,
deprimare respiratorie marcat,
constipaie,
euforie,
dependen fizic,
deprimarea activitii tubului digestiv i
mioz,
acionarea receptorilor k determin
analgezie spinal,
deprimare respiratorie slab,
disforie i
halucinaii.
Acionarea receptorilor favorizeaz efectele acionrii receptorilor
i k astfel nct n unele lucrri se vorbete de o cooperare - ,
respectiv k- .

In ceea ce privete analgezia, opioizii intervin n controlul descendent


al intensitii informaiei referitoare la durere transmise prin
intermediul sinapselor din mduva spinrii ctre creier.
La nivelul acestor sinapse medulare, creierul, prin intermediul unor
axoni descendeni ai unor neuroni situai n principal n substana
cenuie din jurul apeductului lui Silvius (substana cenuie
periapeductal), controleaz intensitatea informaiei referitoare la
sensibilitatea dureroas.
Aceast intensitate poate fi diminuat prin intermediul unor receptori
opioizi de tip fi situai n substana cenuie periapeductal,
realizndu-se aa-numita analgezie supraspinal, sau prin
intermediul unor receptori opioizi de tip k situai la nivelul mduvei
spinrii, realizndu-se aa-numita analgezie spinal.
Alte substane endogene care exercit un astfel de control spinal
asupra intensitii semnalului purttor al informaiei dureroase sunt
probabil serotonina i noradrenalina.

Receptorii opioizi fac parte din categoria receptorilor


cuplai cu preteinele G, acionarea lor determinnd
inhibarea activitii adenilatciclazei cu scderea
consecutiv concentraiei intracelulare de AMPc.
Subunitile , desprinse de subunitatea a proteinei
G n urma fixrii opioizilor de receptorii lor specifici, pot
determina de asemenea deschiderea unor canale de
potasiu sau nchiderea unor canale de calciu voltajdependente.
Referitor la scderea concentraiei intracelulare a AMPc
exist autori care consider c administrarea cronic de
opioizi ar determina o cretere a sintezei de AMPc
intracelular pe alte ci dect adenilatciclaza inhibat de
opioizi. Aceast cretere compensatorie de AMPc ar
explica att fenomenele de toleran - ar fi necesare
doze de opioizi din ce n ce mai mari pentru a scdea
cantitatea de AMPc - ct i sindromul de abstinen - la
ntreruperea administrrii drogului celulele ar avea n
interiorul lor prea mult AMPc i ar desfura o activitate
invers celei produse de opioid.

Receptorii opioizi corespund unor substane endogene cu structur


peptidic numite opioizi endogeni care sunt agonitii fiziologici ai
acestor receptori.
Unele din aceste substane endogene sunt pentapeptide numite
enkefaline i sunt formate din succesiunea de aminoacizi tirozin,
glicin, fenilalanin (tyr-gly-gly-phe), al cincilea aminoacid fiind fie
metionin (met), situaie n care enkefalina respectiv se numete
metenkefalin, fie leucin (leu), situaie n care enkefalina respectiv
se numete leuenkefalin.
Enkefalinele acioneaz asupra receptorilor i , dar foarte puin
asupra receptorilor k.
In afar de enkefaline exist unele lanuri mai mari de aminoacizi
care conin n structura lor secvena de 4 aminoacizi tyr-gly-gly-phe
i care pot aciona asupra receptorilor opioizi si , far s fie
nevoie s fie lizate la pentapeptidele numite enkefaline.
Aceste polipeptide au fost numite endorfine. Au fost descrise de
asemenea unele peptide care acioneaz asupra receptorilor k i
foarte puin asupra receptorilor i d. i aceste peptide au n
structura lor tetrapeptida tyr-glz-gly-phe i au fost numite dinorfine.

In fine s-au descris i substane endogene cu structur peptidic


care acioneaz asupra receptorilor ORL (Opioid receptor-like 1),
numii iniial orfani.
Aceste substane au fost numite nociceptine i nu conin n
structura lor secvena tyr-gly-gly-phe. Toate aceste peptide
endogene care acioneaz asupra receptorilor opioizi se produc n
organism sub forma unor precursori polipeptidici de dimensiuni mari
care sunt lizai de enzime specifice genernd astfel peptidele
opioide.
Enkefalinele au ca precursori procnkefalincle, dinorfinele au ca
precursori prodi nor finele, nociceptinele au ca precursori
pronociceptinele, iar endorfinele au ca precursor proopiomelanocortina (POMC).
POMC conine n structura sa, i genereaz, endorfn, hormonul
adenocorticotrop (ACTH) i hormonul melanostimulant (MSH) si beta
lipotropina, astfel nct endorfina i ACTH se elibereaz n organism
n cantiti echimoleculare.
Asupra acestui sistem complex de reglare a organismului pot
aciona mai multe medicamente cunoscute sub numele de opioizi
indiferent de structura lor chimic.

Utilizarea morfinei i a altor opioizi este mult restricionat datorit


riscului de a dezvolta toxicomanie i dependen, ceea ce a fcut ca
aceste substane s fie considerate substane toxice i stupefiante
sau droguri de mare risc fapt care a impus restricionarea utilizrii lor.
Prin legi specifice este interzis utilizarea nemedical a acestor
substane iar utilizarea medical presupune respectarea unor rigori
legislative foarte severe, care s mpiedice deturnarea acestor
substane de la utilizarea lor medical legal ctre utilizarea lor
nemedical ilegal (ilicit), iar nerespectarea acestor legi se
pedepsete aspru.
Aceasta nu nseamn ns c medicamentele respective nu trebuie
prescrise dac bolnavul are realmente nevoie de ele i dac
beneficiile depesc riscurile.
Principala indicaie terapeutic pentru care sunt utilizate aceste
medicamente o reprezint efectul analgetic foarte intens.
In principiu morfina i ali opioizi sunt indicate n tratamentul durerilor
foarte intense care nu pot fi calmate prin alte mijloace.

Dintre durerile acute opioizii sunt indicai


n tratamentul durerilor din infarctul miocardic acut,
pancreatita acut,
colici biliare sau renale care nu cedeaz la alte mijloace de
tratament,
n timpul interveniilor chirurgicale pentru a completa efectul
analgezic al anestezicelor i a scdea astfel dozele de anestezice,
pentru tratamentul durerilor postoperatorii,
durerilor traumatice intense, etc.
Nu se utilizeaz ns n tratamentul unor dureri acute care pot fi
calmate prin alte mijloace, orict de intense ar fi aceste dureri, spre
exemplu durerile dentare, evitndu-se astfel riscul de a dezvolta
dependen.
n colici sau n pancreatit de obicei se asociaz cu un antispastic
puternic deoarece exist riscul prelungirii spasmului sub efectul
opioizilor, iar la bolnavii cu pancreatit i canal biliopancreatic
comun exist riscul agravrii pancreatitei prin creterea tonusului
sfincterului Odi

. La bolnavii cu dureri posttraumatice se va avea n vedere c


aceste medicamente pot crete presiunea intracranian i vor fi
evitate la cei cu leziuni cranio-cerebrale.
Utilizarea morfinei sau altor opioizi pentru combaterea durerilor la
natere impune pruden datorit riscului de deprimare respiratorie
a nou-nscutului, opioizii trecnd n general bariera fetoplacentar.
Exist ns studii privind utilizarea morfinei n administrare
intrarahidian sau peridural ca analgezic la natere, aceast cale
de administrare oferind un efect analgezic intens cu riscuri extrem
de mici pentru nou-nscut.
Dintre durerile cronice cel mai adesea opioizii sunt indicai n
tratamentul durerilor de lung durat ale bolnavilor neoplazici.
In asemenea cazuri tendina este, nu s se recomande opioidul la
nevoie, ci s se administreze n mod continuu pentru a realiza o
concentraie aproape constant de medicament n organism, ceea
ce asigur confortul bolnavului, lipsindu-l de durere.

Se apreciaz c n aceste condiii tolerana este mic pentru efectul


analgezic astfel nct nu este nevoie de creterea progresiv a
dozelor dect la intervale mari de timp prin agravarea bolii, iar
medicamentul devine din ce n ce mai bine suportat.
Se prefer formele orale de opioizi care sunt mai comod de
administrat pe termen lung.
n cazuri excepionale se apeleaz ns i la alte modaliti de
administrare, de exemplu pompe automate de perfuzie pentru
administrarea continu de morfin, pe cale sistemic sau peridural.
i alte dureri cronice pot beneficia de administrarea de opioizi pe
termen lung ns se apeleaz la opioizi numai dac durerile nu pot fi
calmate prin alte mijloace.

Nu se utilizeaz opioizii pentru tratamentul durerilor reumatice care


rspund de obicei slab la opioizi, iar riscul de toxicomanie i
dependen este foarte mare

Alte indicaii ale opioizilor sunt probabil de mai mic importan. Morfina
este indicat, probabil mai mult prin tradiie, n tratamentul edemului
pulmonar acut. n aceast condiie clinic medicamentul acioneaz
probabil prin deprimarea respiraiei i scderea consumului de oxigen al
muchilor respiratori, ceea ce previne agravarea brutal a hipoxemiei
datorat inundrii alveolelor pulmonare cu revrsat caracteristic edemului
pulmonar acut. Probabil c morfina nu este indispensabil n edemul
pulmonar acut.
Opioizii pot fi utili de asemenea ca antidiareice. De obicei pentru aceast
indicaie se folosesc doze foarte mici n administrare oral; absorbia
digestiv este mic, efectele sistemice sunt neglijabile iar aceasta face ca
riscul toxicomaniei i dependenei practic s lipseasc.
La noi n ar se utilizeaz, prin tradiie, ca antidiareic tinctura Davila.
In fine, o alt indicaie o reprezint efectul antitusiv. De obicei ca antitusiv
se utilizeaz codeina, un opioid care prezint un risc minim de a dezvolta
toxicomanie i dependen. Morfina se poate utiliza ca antitusiv numai n
cazuri foarte speciale cnd este nevoie de un efect antitusiv foarte intens
iar riscurile pe care le prezint tuea sunt mari.
Spre exemplu se poate administra morfin ca antitusiv la bolnavii cu
fractur costal la care tuea poate mobiliza coastele rupte cu lezarea
pleurei i eventual producerea de pneumotorax sau hemotorax.

Cele mai importante reacii adverse sunt


deprimarea respiratorie n administrare acut i
toxicomania i dependena n administrare cronic.
Deprimarea respiratorie este o reacie advers de tip toxic i apare numai
dac se administreaz doze mari, n general impuse de faptul c
durerea bolnavului cedeaz greu i necesit repetarea frecvent a
administrrilor. La dozele obinuite este relativ rar ntlnit i rspunde
foarte prompt la administrarea de antagoniti opioizi.
Mai frecvent ntlnit este n anesteziologie i, desigur, n supradozarea
care apare n toxicomania de strad.
Dependena, dei extrem de periculoas n toxicomania de strad, este
neglijabil in cazul utilizrii medicale corecte a opioizilor.

n tratamentul durerilor acute medicamentul se administreaz pe durate


foarte scurte de timp,
n tratamentul durerilor neoplazice, principalul obiectiv este calmarea
durerii, iar pentru atingerea acestui obiectiv nu este nevoie de creterea
progresiv a dozelor.

Agonitii receptorilor opioizi


Aceast grup cuprinde o serie de substane agoniste ale tuturor
sau numai unora din receptorii opioizi folosite n principal ca
analgezice.
Morfina este nu numai cea mai veche dar poate i cea mai
important substan opioid.
Toate celelalte substane opioide se analizeaz de obicei prin
comparaie cu morfina.
are un efect mai intens asupra receptorilor opioizi de tip .
Principala utilizare terapeutic a morfinei este ca analgezic.
Este cel mai puternic analgezic i este mai eficace n durerile cronice
dect n durerile acute.
Efectul analgezic al morfinei este maxim la cca. o or de la
administrare i se menine aproximativ 4-6 ore.
Dintre durerile cronice rspund relativ slab la morfin durerile
reumatice, care rspund mult mai bine la analgezice-antiinflamatoare.

Doza analgezic obinuit este de 10 mg administrat


de obicei pe cale subcutanata.
Absorbia digestiv a morfinei este relativ slaba i
variabil.
Se apreciaz c doza de 10 mg administrat prin injecie
subcutanat este aproximativ echivalent din punct de
vedere analgezic cu doza de 60 mg administrat pe cale
oral.
Administrat la intervale regulate de timp pe cale oral,
absorbia digestiv a morfinei crete astfel nct se poate
ajunge ca doza de 10 mg morfin administrat prin
injecie subcutanat s fie echivalent cu doza de 30 mg
morfin administrat pe cale oral.
Eliminarea morfinei din organism se face prin
metabolizare hepatic, avnd un timp de njumtire de
aproximativ 3 ore.

Unul din metaboliii si, glucuronilmorfina, are efect analgezic mai intens dect
morfina dar se elimin rapid pe cale urinar.
Morfina se utilizeaz n principal ca analgezic pentru tratamentul durerilor intense
care nu rspund la alte mijloace terapeutice.
Obinuit se administrez prin injecii subcutanate n doz de 10 mg pentru o dat.
Exist i preparate orale de morfin utilizate n general n tratamentul durerilor
cronice. Dozele sunt de regul de 60 mg pentru o dat, dac medicamentul se
administreaz rar, la nevoie, sau de 30 mg pentru o dat dac medicamentul se
administreaz pe termen lung la intervale regulate de timp.
Exist i preparate orale de morfin cu absorbie controlat care se pot administra la
intervale de 12 ore.
In durerile neoplazice cronice morfina se poate administra de asemenea n mod
continuu cu ajutorul pompelor automate de perfuzie, fie pe cale sistemic, fie
peridural.
Exist i posibilitatea administrrii morfinei pe cale oral sub form de preparate
galenice standardizate de opiu cum ar fi pulberea de opiu care conine 10% morfin
sau tinctura de opiu care conine 1% morfin. In ultima vreme aceste preparate sunt
din ce n ce mai puin folosite ca analgezice. Ele pot fi ns utile ca antidiareice n
cazuri selecionate de boal. La noi n ar se utilizeaz prin tradiie tinctura Davila
care conine 0,17% morfin i care, utilizat pe cale oral, are efect antidiareic fiind
practic lipsit de reacii adverse datorit absorbiei reduse a morfinei.

Cteva rnduri despre picturile de Davila, amintite mai sus. La jumtatea secolului
al XIX-lea, Carol Davila a lansat pe piaa farmaceutic romneasc o reet de
tinctur de opium, care a devenit foarte popular. Remediul a fost folosit mpotriva
holerei, a crampelor stomacale i a durerilor n general. Iat cum descrie acest
opiaceu doctorul (i prozatorul) Vasile Voiculescu ntr-o carte din 1935, de
popularizare a produselor farmaceutice, intitulat Toate leacurile la
ndemn: [Opiumul] este un leac care alin durerile, ns e foarte otrvitor. De la
farmacii nu se d dect cu reeta medicului. n cas poate s se gseasc sub form
de tinctur antiholerin sau Picturile lui Davila. Un om mare poate lua de 3 ori pe zi
cte 10, 15 picturi la o lingur cu ap pentru alinarea durerilor de pntece i
vrsturilor.
Picturile de Davilaau fost foarte utilizate, inclusiv la tratarea copiilor, pn trziu,
spre 1970. n copilria mea scrie Ioana Prvulescu pentru durerile de burt existau
nc miraculoasele picturi Davila. Copiii nu prea aveau voie s le foloseasc, dar,
numrate cu mare atenie i parcimonie pe un cub de zahr, le-am primit n cteva
rnduri, iar efectul lor a fost uluitor: i luau ntr-adevr durerea cu mna.
Unii i-au contestat lui Carol Davila meritul de a fi descoperit celebrul remediu opiaceu,
spunnd c doctorul i-a nsuit meritele altuia. n 1869, n Ghimpele, a aprut o
epigram nesemnat prin care se puneau n gura lui Davila urmtoarele
vorbe: Picturi de choler, invenie faimos/ Dea ei descoperire dreptul mi-am
nsuit,/ i muli cu mintea slab crezur ast fars,/ Dndu-m pe mine drept mare
iscusit. De la Paracelsus ncoace, muli au inventat diferite forme de tinctur de
opium (laudanum paracelsi, tinctura opii, spirt de afion etc.), dar erau diverse reete,
cu diverse ingrediente (opiumul era invariant), amestecate n diverse proporii. //

Hidromorfona este un derivat semisintetic al morfinei


care are practic aceleai proprieti cu morfina.

Are ns potena mai mare dect morfina, n


administrare injectabil doza de 10 mg morfin fiind
echivalent din punct de vedere analgezic cu doza de
1,5 mg hidromorfona.
Datorit potentei mai mari volumul injectabil este mai
mic, ceea ce poate constitui un avantaj n cazul
administrrii pe termen lung de injecii subcutanate sau
intramusculare.

Heroina(diacetil-morfina) este de asemenea un opioid agonist


asupra tuturor receptorilor opioizi avnd practic toate efectele
morfinei, cu unele particulariti.
Potena heroinei este aproximativ de 2 ori mai mare dect potena
morfinei, doza de 10 mg morfin fiind echivalent cu aproximativ 5
mg de heroin.
In plus heroina pare s strbat mai bine dect morfina bariera
hemato-encefalic.
Acesta este probabil motivul pentru care heroina dezvolt mai
repede dect morfina toleran i sindrom de abstinen. Riscul ca
heroina s dezvolte mai repede toxicomanie i dependen face ca
n unele ri, inclusiv Romnia, heroina s nu fie autorizata pentru a
fi utilizat ca medicament.
Este posibil ca acesta s fie de asemenea motivul pentru care
heroina este preferat morfinei n toxicomania de strad.
n alte ri, spre exemplu n Anglia, heroina este utilizat ca
analgezic fiind o alternativ a morfinei.

Metadona ( Sintalgon+) este de asemenea un agonist al tuturor


receptorilor opioizi avnd o potent analgezic asemntoare morfinei.
Spre deosebire de morfin ns, metadona se absoarbe mult mai bine
digestiv dozele administrate pe cale injectabil i dozele administrate pe
cale oral fiind aproximativ egale din punct de vedere al efectului analgezic.

De asemenea spre deosebire de morfin metadona are un timp de


njumtire mai lung, n jur de 35 de ore. Efectul su are o durat de
aproximativ 3-5 ore dup o singur administrare dar n administrri repetate
durata efectului se alungete mult.
Aceast durat mai lung de aciune i absorbia oral bun sunt unele
avantaje n utilizarea metadonei ca analgezic comparativ cu morfina.
Timpul de njumtire lung face de asemenea ca metadona, dac se
ntrerupe brusc o administrare de lung durat, s dezvolte un sindrom de
abstinen care se instaleaz mai tardiv i este mai bine suportat. Aceasta
permite utilizarea metadonei n cura de dezintoxicare a morfinomanilor.
Practic se nlocuiete morfina sau heroina cu metadona i ulterior se
oprete brusc administrarea metadonei, sindromul de abstinen fiind astfel
mai tardiv, mai puin spectaculos, mai puin periculos i mai uor de
contracarat.

Exist i ri n care metadona se distribuie gratuit


morfinomanilor dependeni de morfin sau heroin.
Administrarea de metadona produce practic aceleai
efecte ca i administrarea de morfin sau heroin.
Metadona administrandu-se gratuit i pe cale oral, sunt
foarte mult diminuate ns alte riscuri legate de
toxicomanie: scade traficul ilicit de morfin i heroin,
scade frecvena infeciilor grave asociate administrrii
injectabile necontrolate a drogurilor cum ar fi SIDA i
hepatita viral i,
n oarecare msur, scade i criminalitatea asociat
morfinomaniei.
Din punct de vedere strict medical i farmacologic ns,
nlocuirea morfinei sau heroinei cu metadona nseamn
practic nlocuirea toxicomaniei la morfin sau heroin cu
toxicomania la metadona, morfina, heroina i metadona
avnd practic aceleai efecte.

Petidina (meperidina in SUA) este de asemenea un opioid agonist


asupra tuturor receptorilor opioizi dar cu alta structur chimic dect
morfina, petidina avnd o structur chimic oarecum intermediar
ntre morfin i atropin.
Potena analgezic a petidinei este de aproximativ 10 ori mai mic
dect potena analgezic a morfinei, doza de 10 mg morfin fiind
echivalent din punct de vedere analgezic cu doza de 100 mg
petidina.
In plus fa de morfin ns petidina are i efect parasimpatolitic.

Aceasta face ca, spre deosebire de morfin, petidina s nu produc


mioz, uneori poate produce chiar midriaz uoar, iar administrat
n tratamentul colicilor s nu agraveze spasmul sfincterelor aa cum
face morfina.
Petidina este utilizat ca analgezic, avnd practic aceleai indicaii
ca i morfina. Este ns preferat morfinei n tratamentul colicilor.

Codeina este un agonist al tuturor receptorilor opioizi care seamn


foarte bine din punct de vedere al structurii chimice cu morfina.
Practic codeina este metil-morfin.

Codeina se gsete ca atare n opiu dar obinuit se prepar


industrial plecnd de la morfin.
n organism codeina se poate transforma n morfin prin demetilare
i este posibil ca unele efecte ale codeinei s fie de fapt efecte ale
morfinei format n organism prin demetilarea codeinei.
Codeina difer relativ mult de morfin din punct de vedere al
efectelor sale asupra organismului.
Efectul analgezic al codeinei este slab comparativ cu al
morfinei,cam 20 apreciindu-se c efectul analgezic al codeinei este
aproximativ de aceeai intensitate cu efectul analgezic al
paracetamolului sau aspirinei,
riscul codeinei de a produce toxicomanie i dependen este practic
neglijabil.

Au fost semnalate i cazuri de toxicomanie i dependen la codeina


dar acestea sunt foarte rare, apar numai la utilizarea ndelungat a unor
doze foarte mari i este posibil s fie datorate morfinei formate n
organism prin metabolizarea codeinei.
n schimb codeina menine un intens efect antitusiv i un efect de
ncetinire a tranzitului intestinal.
Efectul antitusiv al codeinei se manifest la doze mai mici dect efectul
analgezic, dozele de codein utilizat ca antitusiv fiind de 15-30 mg pe
cnd dozele de codein utilizate ca analgezic sunt de 30-60 mg.
Efectul antitusiv constituie principala utilizare terapeutic a codeinei,
medicamentul fiind indicat n tratamentul tusei seci, spastice, iritative.
Efectul de ncetinire a tranzitului intestinal permite utilizarea codeinei n
tratamentul anumitor cazuri selecionate de boli diareice iar ntr-un alt
context, constipaia este una din reaciile adverse comune ale codeinei.

Codeina este de asemenea utilizat ca analgezic, fie n compoziia unor


preparate numite antinevralgice, cnd medicamentul se utilizeaz n
general n doze mici de 10-30 mg n combinaie cu alte anlgezice de tip
antipiretic antiinflamator, fie ca atare, de regul n oncologie, cnd se
utilizeaz n doze relativ mari, de 30-60 mg pentru o dat, de regul
naintea introducerii morfinei ca analgezic curent n terapia acestor
bolnavi.

Fentanilul (fentanyl), spre deosebire de opioizii de mai sus, este


un agonist selectiv asupra receptorilor opioizi de tip , i are o
potent de aproximativ 100 de ori mai mare dect morfina.
Faptul c fentanilul nu acioneaz pe receptorii k face ca
medicamentul s nu prezinte efecte specifice acestor receptori
precum disforia, halucinaiile sau creterea diurezei.
Este de asemenea un medicament foarte liposolubil i se elimin
din organism prin metabolizare foarte lent la nivelul ficatului.
Dac se administreaz pe cale injectabil intravenoas ptrunde
foarte repede n creier, ceea ce face s aib un efect foarte rapid i
intens dar de scurt durat, deoarece medicamentul este repede
redistribuit din creier ctre esutul adipos.
Aceasta permite utilizarea sa n anesteziologie n asociaie cu
droperidolul.

Ca analgezic fentanilul se utilizeaz n administrare transdermic cu


ajutorul unor dispozitive care permit absorbia lent i controlat n
mod continuu pentru o perioad de aproximativ 3 zile (72 de ore).

Aceast absorbie lent continu face ca medicamentul


s realizeze concentraii progresiv cresctoare n paralel
n esutul adipos i n creier, pn la valori care ulterior
se stabilizeaz n platou.
n aceast form de utilizare efectul analgezic al
medicamentului se instaleaz lent, n 24-48 de ore de la
aplicarea dispozitivului transdermic,
se menine constant pe perioada ct exist un astfel de
dispozitiv aplicat pe tegumente i dispare dup
aproximativ 12-24 de ore de la nlturarea dispozitivului
transdermic.
Sub aceast form fentanilul se utilizeaz pentru
tratamentul durerilor cronice i continue ale bolnavilor
neoplazici.

. Agonitii-antagoniti ai receptorilor opioizi


Substanele din aceast grup acioneaz agonist asupra
receptorilor opiozi de tip k i antagonist asupra receptorilor opioizi
de tip .
Ele se utilizeaz ca analgezice sau pentru a antagoniza
deprimarea respiratorie produs de agonitii receptorilor , n
funcie de raportul ntre doza care stimuleaz receptorii k i doza
care blocheaz receptorii .

Pentazocina (fortral) este un medicament opioid care este agonist


asupra receptorilor opioizi de tip k i antagonist asupra receptorilor
opioizi de tip .
Efectul agonist asupra receptorilor k este probabil mai intens dect
efectul antagonist asupra receptorilor , astfel nct, acionnd
asupra receptorilor k, pentazocina prezint efect de analgezie
spinal.
Potena sa este mai mic dect potena morfinei, doza de 10 mg
morfin fiind aproximativ echivalent cu doza 50 mg pentazocina n
administrare parenteral.

n administrare oral efectul analgezic al pentazocinei este mai


slab, probabil datorit biodisponibilitii reduse ca urmare a
metabolizrii sale la primul pasaj hepatic.
Neavnd efecte agoniste asupra receptorilor pentazocina nu
prezint efectele specifice morfinei i datorate stimulrii acestor
receptori.
In schimb prezint efecte caracteristice stimulrii receptorilor k
printre care, la doze mari, stare de disforie i halucinaii, iar
deprimarea respiratorie este slab.
Riscul de dependen este mai mic dect n cazul morfinei dar nu
este neglijabil.
Dac se administreaz morfinomanilor sau la persoane n
tratament cronic cu opioizi agonisti a ireceptorilor , prin blocarea
acestora pentazocina poate declana un sever sindrom de
abstinen.
Pentazocina poate de asemenea s diminueze deprimarea
respiratorie acuta produs de dozele mari de agoniti ai
receptorilor , dar de obicei se utilizeaz rar pentru aceast
indicaie. De obicei, pentazocina se utilizeaz ca analgezic avnd
aproximativ aceleai indicaii ca i morfina i reprezentnd n
general o etap de analgezie premergtoare deciziei de a se apela
la morfin.

Nalorfina este de asemenea un agonist al receptorilor opoizi de tip k i un


antagonist al receptorilor opioizi de tip .

Spre deosebire de pentazocina, n cazul nalorfinei efectele blocante ale


receptorilor opioizi de tip se manifest la doze de aproximativ 10 ori mai
mici dect efectele agoniste asupra receptorilor opioizi de tip k.
Aceasta face ca nalorfina sa se utilizeze n principal pentru combaterea
deprimrii respiratorii acute la persoanele cu intoxicaie acut cu agoniti ai
receptorilor opioizi de tip .
Se utilizeaz n tratamentul supradozrilor de opioizi ntlnite n toxicomania
de strad i n combaterea deprimrii respiraiei produs eventual prin
administrarea intraoperatorie de opioizi.
Efectul analgezic produs prin stimularea receptorilor k face ca
medicamentul administrat postoperator la bolnavii care au primit
intraoperator morfin sau un alt agonist al receptorilor , s combat
semnificativ deprimarea respiratorie fr s antagonizeze complet efectul
analgezic, ceea ce prezint un avantaj pentru acesta indicaie.

Administrat Ia morfinomani sau la bolnavi n tratament cronic cu


opioizi agoniti ai receptorilor opioizi de tip nalorfina
declaneaz un sever sindrom de abstinen.
Uneori poate declana un astfel de sindrom de abstinen i la
morfinomanii care sunt tratai cu nalorfin pentru combaterea
unui fenomen de supradoz.
Dozele la care nalorfina prezint efecte analgezice sunt mai mari
dect dozele la care medicamentul antagonizeaz deprimarea
respiratorie produs de opioizi astfel nct nalorfina nu se
utilizeaz ca analgezic.
In doze mari nalorfina poate produce efecte tipice stimulrii
receptorilor opioizi de tip k cum ar fi stare de disforie sau
halucinaii.

Naloxona este medicamentul prototip al acestei grupe. Ea este un


blocant pur al tuturor receptorilor opioizi cu excepia receptorilor
ORL.

Administrat la omul normal nalorfina nu produce practic nici un


efect, dar antagonizeaz toate efectele tuturor opioizilor, att ale
agonitilor (de tipul morfinei) ct i efectele k ale agonitilorantagoniti (de tipul pentazocinei).
La persoanele dependente de opioizi naloxona declaneaz un
sever sindrom de abstinen.
Naloxona se utilizeaz pentru tratamentul intoxicaiei acute cu
opioizi cum ar fi supradozarea aprut la morfinomani n
toxicomania de strad, deprimarea respiratorie a nou-nscutului din
mam care a primit opioizi la natere sau deprimarea respiratorie
produs de opioizi administrai intraoperator.

In cazul administrrii postoperatorii pentru


combaterea deprimrii respiratorii produs de
opioizii administrai intraoperator, naloxona,
spre deosebire de nalorfin, are dezavantajul
c nltur nu numai deprimarea respiratorie ci
i efectul analgezic.
Naloxona se administreaz injectabil intravenos
sau intramuscular, n doze n jur de 0,5 mg i
antagonizeaz toate efectele agonitilor opioizi.
Efectul naloxonei se instaleaz n 1-2 minute
de la administrare i dureaz cca. 2-4 ore.

Naltrexona este un alt antagonist pur al tuturor receptorilor opioizi


care antagonizeaz prompt toate efectele agonitilor opioizi fr s
aib practic efecte proprii dac se administreaz la omul normal.

Spre deosebire de naloxona, naltrexona se absoarbe bine din tubul


digestiv i se poate administra pe cale oral, iar efectul su este de
relativ lung durat meninndu-se aproximativ 24 de ore.
Aceste particulariti farmacoeiiietice au permis utilizarea
naltrexonei pentru combaterea morfinomaniei pe termen lung.
Practic se consider c un tratament de lung durat cu naltrexona,
aplicat toxicomanilor dup cura de dezintoxicare, ar mpiedica
revenirea toxicomanului la morfinomanie, deoarece administrarea
unui opioid n prezena blocantului receptorilor opioizi nu ar mai
avea efecte psihofarmacologice.
Din pcate ns studiile clinice au artat c naltrexona nu
amelioreaz rata de revenire la toxicomanie.

Levorfanolul si dextrometorfanul sunt doi izomeri optici ai unei


substane asemntoare codeinei. Levorfanolul este izomerul
levogir i are proprieti foarte asemntoare morfinei.
Dextrometorfanul este izomerul dextrogir, este complet lipsit de
efect analgezic,
nu produce deloc dependen, dar posed proprieti antitusive de
aceeai intensitate ca i codeina.
Efectul antitusiv al dextrometorfanului se exercit foarte probabil
printr-un alt mecanism dect stimularea receptorilor opioizi.
Propoxifenul este un opioid asemntor structural cu metadona.
Are proprieti de tip opioid numai izomerul dextrogir, numit
dextropropoxifen. Izomerul levogir, levopropoxifenul, este lipsit de
proprieti analgezice dar prezint proprieti antitusive.
Loperamida este un opioid asemntor petidinei, dar spre
deosebire de aceasta, se absoarbe foarte puin din tubul digestiv i
nu strbate bariera hemato-encefalic. Loperamida se utilizeaz
numai in administrare oral ca antidiareic. Riscul de toxicomanie i
dependen este practic nul.