Stase Poli Neurobehaviour

(Fungsi Kognitif Luhur)

Patofisiologi dan Tatalaksana
Parkinson Diseases Dementia
Iswandi Erwin
Pembimbing: dr. Aldy S. Rambe, Sp.S(K)
Departemen Neurologi
FK USU/RSUP H Adam Malik

Pendahuluan
Demensia 30% pada pasien dengan
penyakit parkinson dan merupakan penyebab
disabilitas terbesar
Penyakit Parkinson (Parkinson Disease/PD)
merupakan penyakit gangguan gerak yang
paling sering terjadi yang dialami pada sekitar
0.5-5% populasi diatas usia 65 tahun pada
negara Eropa dan non-Eropa.

Pendahuluan
Prevalensi dari PD meningkat
dari <1% pada populasi berusia 65 hingga 69
tahun 2-3% pada mereka yang berusia
diatas 90 tahun.
Parkinson Diseases Dementia (PDD)
merupakan entitas penyakit dimana demensia
timbul setelah dengan onset parkinsonisme
setidaknya satu tahun.

Pendahuluan
Gejala demensia yang menyertai PD umumnya
meningkatkan mortalitas, baik pada pasien yang
dirawat di rumah sendiri maupun rumah
perawatan.
Mengingat dampak defisit kognitif ini dalam
keluaran klinis PD dan spektrum parkinsonisme
lainnya, identifikasi dini dari PD dan PDD juga
kondisi yang menyertainya amatlah penting
dalam upaya tatalaksana penyakit ini

Parkinson Disease (PD) dan

Parkinsonisme
PD merupakan penyakit progresif yang berhubungan
dengan gejala parkinsonisme yang didapat disertai
dengan hilangnya neuron pada substansia nigra dan
adanya Lewy Body (jisim Lewy)
Parkinsonisme dua gejala kardinal dari TRAP

Resting tremor (T)

Rigiditas (R)
Akinesia dan Bradikinesia (A)
Instabilitas Postural ataupun gangguan berjalan (P)

Dimana gejala ini dapat disebabkan oleh berbagai

macam hal, tidak terbatas pada etiologi PD yang hingga
kini idiopatik

Lewy Bodies
Lewy Bodies (jisim Lewy) merupakan badan
inklusi eosinofilik yang dapat diwarnai dengan
antibodi terhadap alfa sinuklein, yang
merupakan protein sinaptik penting yang
seringkali muncul pada sejumlah penyakit
neurodegeneratif lainnya.

 Parkinsonian Disorders merupakan penyakit

yang mempunyai karakteristik Parkinsonisme

Parkinsonian Disorders = ?
Parkinson Disease + Parkinson-Plus Syndrome
(Atypical Parkinsonian Disorders)

Subkortikal VS Kortikal
Demensia pada PD umumnya dikenal dengan
demensia subkortikal, dimana demensia ini
biasanya diikuti perlambatan fungsi kognitif
dan fungsi motorik, gangguan recall informasi
yang memiliki konteks memori jangka panjang
(misal; kesulitan mengingat sesuatu), disfungsi
eksekutif (misal; kehilangan fleksibilitas
kognitif) dan gangguan mood, semisal depresi.

Kortikal VS Subkortikal
Biasanya tidak ditemukan afasia, apraksia,
agnosia dan amnesia berat, dimana hal ini
berkebalikan dengan gambaran pada
demensia kortikal, misal penyakit Alzheimer
(Alzheimer's Disease/AD) yang melibatkan
defisit pada domain bahasa dan visuospasial,
juga pola memori yang ditunjukkan oleh
kesulitan belajar pada recent memory dan
mudah lupa terutama pada ingatan ingatan
jangka pendek.

Pola Patologis
PD Pola FRONTAL - SUBKORTIKAL
AD Pola TEMPORO-HIPOKAMPAL-KORTIKAL

Epidemiologi
Incidence rates pada studi akhir akhir ini
menunjukkan setidaknya 2.1 per 100 pasientahun observasi pada studi berbasis klinik
dengan rerata usia 56 tahun hingga 9.5 per
100 pasien-tahun observasi pada pada studi
berbasis populasi dengan rerata usia populasi
70 tahun

PDD
Dibutuhkan 10 hingga 15 tahun untuk waktu
antara tegak diagnosa PDD yang umumnya terjadi
setelah keterampilan motorik mulai terpengaruh.
Tanda-tanda demensia pada PD meliputi problem
memori, distraktibilitas, pemikiran yang lamban,
disorientasi, kebingungan, kemurungan hingga
kehilangan motivasi.
Pada awal penyakit ditemukan tanda pola bicara,
bahasa dan memori yang berubah menjadi tidak
bersosialisasi dan tidak ramah

PDD
Gejala juga diikuti dengan depresi, kognisi
yang melambat dan tidak adanya afasia yang
menunjukkan keterlibatan subkortikal.
Beberapa keterampilan seperti visuospasial
dan fungsi eksekutif juga terganggu

PDD
Ross, Mahler dan Cummings mengusulkan tiga sindroma
demensia pada PD, yaitu:
Gejala ringan dan memenuhi untuk demensia subkortikal

Suatu gejala demensia yang lebih parah (severe) dan

menunjukkan jangkauan yang lebih luas dari gangguan
kognitif tetapi secara neuropatologik terpisah dari Senile
Dementia of Alzheimer Type (SDAT).
Suatu gejala demensia yang lebih parah (severe) dengan
keterlibatan baik kortikal maupun subkortikal yang
mencerminkan patologi basal ganglia dan Alzheimer type.

Gejala PDD
Pemeriksaan fisik pada pasien PDD harus difokuskan
pada identifikasi kondisi medis potensial yang mungkin
mengeksaserbasi disfungsi kognitif, termasuk
diantaranya hipotensi dan penyakit yang tidak
berhubungan dengan PD (seperti pneumonia, gagal
jantung kongestif, keganasan dan diabetes.
Tanda fokal neurologi dapat menunjukkan kesan
gangguan serebrovaskular. Seorang klinisi juga harus
mengevaluasi diagnosis, mencari secara spesifik
disfungsi otonom, abnormalitas gerakan bola mata,
dismetria, tanda dan gejala ekstrapiramidal, neuropati
dan ataksia.

Gejala PDD
Hasil tes laboratorium penunjang yang umum dilakukan
ialah tes darah lengkap, glukosa, elektrolit, urea, kreatinin,
tes fungsi hati, thyroid stimulating hormones dan tingkat
vitamin B12.
Jika didapatkan perubahan gejala neuropsikologis akut,
seperti delirium, penjajakan infeksi mestilah dilakukan
bersama dengan penjajakan status metabolik dan asesmen
lainnya yang ditargetkan oleh riwayat perjalanan penyakit
dan pemeriksaan fisik.
Perburukan yang cepat, tanda neurologis fokal dan hendaya
pada postur tubuh dan gangguan berjalan merupakan
tanda dan gejala agar klinisi perlu memikirkan
kemungkinan patologi intrakranial yang memerlukan
penjajakan pencitraan otak.

Faktor Resiko: Fisik dan Lingkungan

Umur > 70 tahun

Skor Parkinson Disease Rating Scale (PDRS) >25
Depresi
Pada pemberian levodopa tampak timbul mania,
agitasi, disorientasi maupun psikosis
Facial masking
Stres psikologis
Abnormalitas kardiovaskular
Status sosioekonomi rendah
Tingkat pendidikan rendah
Bradikinesia dan gangguan postural dan berjalan (gait)

Faktor Resiko: Genetik

PDD
Alel Apolipoprotein E epsilon-4 dan epsilon-2
(predisposisi AD)

DLB
Protein prekurson amiloid
Alpha2-macroglobulin
Presenilin 1
Alpha-1 anti-chymotrypsin
Reseptor dopamin CYP2D6

DLB
Gejala demensia dan parkinsonisme muncul
bersamaan setidaknya dalam jangka waktu
satu tahun. Gejala juga dapat disertai dengan
fluktuasi kognitif dan halusinasi
Penyakit Lewy Body dapat menunjukkan
gambaran kombinasi kortikal dan subkortikal.
Hendaya akan terjadi pada domain memori,
fungsi visuospatial, bahasa, fungsi eksekutif,
atensi dan psikomotor.

DLB
Performa visuospatial dan visuokonstruksional
terganggu berat dan berada dalam nilai
disproporsional yang umumnya dijumpai pada
pasien demensia tipikal yang dapat dinilai pada
tes Block Design, copy task, shape detection, dan
fragmented letter task.

Pada tes Clock Drawing, pasien dengan DLB tidak

menunjukkan peningkatan skor seperti pada
pasien PD dan AD

Neurokimiawi
Serotonin Turnover <<< PDD
Serotonin Turnover >>> DLB Halusinasi??

Px Penunjang
Functional Scan preferred than Structural Scan

Intervensi Bedah PDD

Stereotactic Pallidotomy?
Thalamotomy?
Deep Brain Stimulation (DBS)?

JAJAKI KEMAMPUAN KOGNITIF PASIEN

EVALUASI NEUROBEHAVIOUR PRE-POST OP (ATAU
INTRAOP?IOM)
KAPABILITAS KOGNITIF INFORMED CONSENT

Evaluasi NB dan Psikometrik

AAN (2006) MMSE dan Cambridge Cognitive
Examination
Mattis Dementia Rating Scale

Lainnya(Per Domain)
MEMORY (recall) free Word Recall test
VERBAL Verbal Fluency, Boston Naming Test
Curiga Depresi ? Beck, Hamilton, Geriatric atau
Cornell Scale

Tatalaksana
Demensia Reversibel?---YA
Tunda Pemberian Obat Demensia
Jajaki Ulang (Anamnesa+RPS+RPD+RPO)
Demensia ec Antikolinergik
Psikosis ec Agonis Dopamin, Amantadine,
Selegiline

Tatalaksana

Yakin PDD atau DLB?---YA

PDD Rivastigmine (AChE-Inh) dan Donepezil
(Level B/AAN)
DLB Hanya Rivastigmine (Level B/AAN)

Ach >>> Demensia

ES: Mencetuskan Tremor >>>

MEMANTINE

Tatalaksana
Depresi?

Amitriptiline
(Level C/AAN)

Psikosis ?

Clozapine
(Level C/AAN)

Terima Kasih Atas Perhatiannya