Case Based Discusion (CBD)

ASMA

Identitas pasien

Nama
Umur
Jenis Kelamin
Suku
Agama
Pendidikan
Status Perkawinan
Pekerjaan
Alamat

Tanggal MRS
Tanggal Pemeriksaan

: ISF
: 44 Tahun
: Perempuan
: Bali
: Islam
:: Sudah Menikah
: Petani
: Banjar Ambengan, GG
rangsana
: 21/12/2014
: 29/12/2014

ANAMNESIS
Keluhan Utama
Sesak Napas

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang ke UGD RSUP Sanglah dengan keluhan utama
sesak napas. Sesak napas ini dirasakan oleh pasien sejak
kelmarin malam (20/12/14) sebelum masuk rumah sakit. Sesak
muncul tiba-tiba dan dirasakan semakin memberat pagi tadi
dengan nafas bunyi ngik-ngik. Pasien merasakan sesak tidak
membaik saat duduk ataupun tidur sehingga pasien merasa
susah untuk beraktivitas. Pasien mengatakan keluhan seperti ini
sudah tidak pernah kumat sejak tiga bulan terakhir. Pasien juga
mengeluh batuk sejak dua hari dengan dahak yang berwarna
putih,dan pilek.Juga dikatakan demam sejak tiga hari yang lalu

ANAMNESIS
Riwayat Penyakit Sekarang
Keluhan lainnya seperti badan lemas,
nyeri pada dada, jantung berdebar
disangkal oleh pasien. Nafsu makan
dikatakan tidak ada perubahan oleh
pasien. BAB dan BAK dikatakan
normal.

Riwayat Pengobatan
Pasien pernah MRS setahun yang lalu
dengan keluhan yang sama. Namun pasien
tidak ingat nama obat.

Riwayat Penyakit Sebelumnya

Pasien memiliki riwayat penyakit asma
sejak setahun yang lalu. Riwayat penyakit
sistemik seperti penyakit jantung,hipertensi
dan Diabetes Mellitus disangkal.

Riwayat Penyakit Keluarga

Ayah dan Ibu pasien dikatakan tidak memiliki
riwayat penyakit batuk dan sesak yang lama.
Riwayat anggota keluarga yang menderita
penyakit jantung, hipertensi, diabetes mellitus atau
penyakit ginjal pada keluarga pasien juga
disangkal.

Riwayat Sosial Ekonomi

Pasien adalah seorang ibu rumah tangga. Pasien
menyangkal pernah merokok ataupun minumminuman keras. Pasien sehari-hari membantu
mengurus rumah

PEMERIKSAAN FISIK
Vital sign
Kesadaran
Tekanan Darah
Nadi
Respirasi
Suhu axila
BB
TB
BMI

:
:
:
:
:
:
:
:

Kompos mentis
130/80 mmHg
86 x/menit reguler
26 kali / menit
36,60 Celcius
80 kg
160 cm
31,25 kg/m2

Status general
Mata
THT

: Anemis -/-, ikterus -/-, RP +/+

isokor
:
Telinga
: secret -/-, hiperemis -/Hidung
: secret -/Tenggorokan : tonsil T1/T1, faring
hiperemis (-)
Lidah
: atropi papil lidah (-)

Leher : Pembesaran kelenjar getah bening (-),

JVP PR 0 cmH2O

Thorax

Pulmo

Cor

I
Pa
Pe

A
:
I
Pa
Pe
A

: Dinding thoraks simetris, deformitas (-)

:
: Iktus kordis tidak tampak
: Iktus kordis tidak teraba
: Batas atas
: ICS II
Batas bawah
: setinggi ICS V
Batas kanan
: PSL dekstra
Batas kiri
: MCL sinistra ICS V
: S1S2 tunggal, regular, murmur (-)
: Simetris
: Vokal fremitus N/N
: Sonor/sonor
: Vesikular +/+, rhonki -/-,
wheezing
+/+
+/+

Abdomen
I
A
Pa

: Distensi (-)
: BU (+) Normal
: Nyeri tekan (-)
Hepar/lien tidak teraba
: Timpani (+)

Pe
Ekstremitas:
akral hangat +
+

+
+

Edema

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan Darah Lengkap (21/12/2014)
Pemeriksaan

Hasil

Satuan

Normal

WBC

9,41

103L

4,10 11,00

RBC

5,00

106L

4,00 5,20

Hemoglobin

15,0

g/dL

12,00-16,00

Hematokrit

43,3

36,00-46,00

Platelet

213

103L

145,00-450,00

MCV

86,6

fL

80,00-100,00

MCH

29,9

Pg

26,00-34,00

MCHC

34,6

g/dL

31,00-36,00

RDW

12.0

11,60-14,80

MPV

7,97

fL

6,8-10,00

Remarks

Kimia Klinik (21/12/2014)

Pemeriksaan

Hasil

Satuan

Nilai Rujukan

Natrium

135

mmol/L

136-145

Kalium

2.8

mmol/L

3,50-5,10

SGOT

11,1

U/L

11 27

SGPT

12,4

U/L

11,00 34,00

Glukosa acak

156

mg/dL

70,00 140,00

BUN

mg/dL

8,00 23,00

Creatinin

0,68

mg/dL

0,50 0,90

Remarks

Rendah

Tinggi

Analisis Gas Darah (29/12/2014)

Pemeriksaan

Hasil

Satuan

Nilai Rujukan

pH

7,35

pCO2

42

mmHg

35,00-45,00

pO2

75

mmHg

80,00-100,00

BEecf

-2.4

mmol/L

-2 2

HCO3

23.2

mmol/L

22,00-26,00

SO2C

94

95%-100%

TCO2

24.5

mMol/L

24,00-30,00

Remarks

7,35-7,45

Rendah

Foto Thorax
Cor : Bentuk dan kesan
normal
Pulmo : Tak tampak
infiltrate/nodul. Corakan
bronkovaskular normal
Sinus pleura kiri dan kanan
normal
Diaphargm kanan kiri normal
Tulang-tulang: Tidak tampak
kelainan
Kesan: Cor dan pulmo kesan
tidak tampak kelaian

 ASSESMENT
Serangan Asma Akut Sedang
PENATALAKSANAAN
IVFD NaCl 0,9% 20 tetes per menit
O2 4 lpm
Nebule Ventolin 2.5mg
Methylpredisolone 2x62.5mg
Ambroxol
Paracetamol 3x500mg @6jam
RENCANA DIAGNOSTIK
Spirometry
RENCANA MONITORING
Vital sign
Keluhan
PROGNOSIS
Dubius ad Bonam

TERIMAKASIH