Anda di halaman 1dari 10

DATA KESEHATAN LINGKUNGAN UPTD PUSKESMAS SURIAN

RT / RW
DESA
POSYANDU

:
: WANASARI
: KENANGA IV
JUMLAH JIWA

NO
1

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25

NAMA KK
2

JML KK
3

KONDISI RUMAH

JENIS SARANA AIR BERSIH

SANITASI TOTAL BERBASIS MASYARAKAT ( STBM ) 5 PILAR


PILAR 1 STOP BABS

L
4

P
5

JML = L+P
6

P
7

SP
8

PG
9

SGL PMA SPT


10

11

12

PP
13

SL
14

LAINNYA
15

C
16

LA
17

PL
18

PILAR 2 CTPS
PILAR 3 PAM RT PILAR 4 P.SAMPAH
ADA
ADA
Numpang BABS
TDK DREBUS LAIN 2
TDK
LUAR DLM
DPLH TDK
19

20

21

22

23

24

25

26

27

28

PILAR 5 SPAL RT
ADA
L
29

TDK
S
30

31

Contoh Pengisian
DATA KESEHATAN LINGKUNGAN UPTD PUSKESMAS SURIAN
RT / RW
DESA
POSYANDU

: 01, 02 / 01,02
: WANASARI
: KENANGA I
JUMLAH JIWA

NO
1

1
2
3
4

NAMA KK
2

Didin
Hadi
Dede
Udin
JUMLAH
Cara Pengisian :
Kolom 2
Kolom 3
Kolom 4,5,6

JML KK

KONDISI RUMAH

JENIS SARANA AIR BERSIH

SANITASI TOTAL BERBASIS MASYARAKAT ( STBM ) 5 PILAR


PILAR 1 STOP BABS

JML = L+P

1
2
1
1
5

2
3
2
2
9

3
5
1
2
11

5
8
3
4
20

SP
8

PG
9

10

11

SPT
12

PP
13

SL
14

LAINNYA
15

C
16

SGL PMA

LA
17

PL
18

PILAR 2 CTPS
ADA
Numpang BABS
TDK
LUAR DLM
19

: Diisi nama Kepala keluarga


: Diisi Jumlah KK yang menghuni rumah tersebut
: Diisi jumlah jiwa yang menghuni rumah tersebut
L = Laki-laki + P = Perempuan
Kolom 7,8,9
: Diisi kondisi rumah dengan membubuhkan tanda () pada :
P = Permanen
SP = Semi Permanen
PG = Panggung
Kolom 10,11,12,
: Diisi dengan jenis sarana air bersih yang digunakan dengan
13,14,15 membubuhkan tanda () pada :
SGL = Sumur Gali
PMA = Pemanfaatan Sumber Air
SPT = Sumur Pompa Tangan
PP =Perpipaan
SL= Selang
Lainnya = Selain Sarana diatas

21

22

23

20

2
2

Kolom 16,17,18
Kolom 19,20

Kolom 21,22,23
Kolom 24,25
Kolom 26,27,28

Kolom 29,30,31

3
2
3

PILAR 3 PAM RT
DREBUS
24

ADA

LAIN 2
25

PILAR 4 P.SAMPAH
DPL
26

TDK

TDK
27

TDK
S
30

31

ADA
L
29

28

PILAR 5 SPAL RT

: Diisi kepemilikan jamban yang digunakan


: Diisi jumlah KK atau jiwa dalam satu rumah yg tidak
mempunyai jamban, BABnya kemana apakah
numpang ke tetangga atau BABS
C = Cubluk La = Leher Angsa ( closet ) PL = Plengsengan
Numpang = BABnya numpang ke jamban orang lain
BABS = Buang Air Besar Sembarangan
: Diisi dengan kepemilikan Tempat Cuci Tangan
Ada : Diluar atau Didalam Tidak = Tidak memiliki
: Diisi dengan Pengolahan Air minum Rumah tangga
Direbus / Lainnya = Kramik Filter, Aqua galon
: Diisi dengan kepemilikan Tempat Sampah
Ada = Dipilah dan Tidak dipilah
Tidak = Tidak memiliki tempat sampah
: Diisi dengan kepemilikan Sarana Pembuangan Air Lilmbah
Ada, L = Lengkap S = Sederhana TDK = Tidak Memiliki

Lilmbah

DATA KESEHATAN LINGKUNGAN UPTD PUSKESMAS SURIAN


DESA

: Ranggasari
JUMLAH JIWA

NO

NAMA POSYANDU

TULIP I
RT 01 RW 01
RT 02 RW 01
RT 03 RW 01
TULIP II
RT 04 RW 02
RT 05 RW 02
RT 06 RW 02
TULIP III
RT 07 RW 03
RT 08 RW 03
RT 09 RW 03
TULIP IV
RT 10 RW 04
RT 11 RW 04
RT 12 RW 04

JUMLAH

JML KK
3

KONDISI RUMAH

JENIS SARANA AIR BERSIH

SANITASI TOTAL BERBASIS MASYARAKAT ( STBM ) 5 PILAR


PILAR 1 STOP BABS

L
4

P
5

JML = L+P

SP

PG

SGL PMA SPT


10

11

12

PP
13

SL
14

LAINNYA
15

C
16

LA
17

PL
18

PILAR 2 CTPS
PILAR 3 PAM RT PILAR 4 P.SAMPAH
ADA
ADA
Numpang BABS
TDK DREBUS LAIN 2
TDK
LUAR DLM
DPLH TDK
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28

PILAR 5 SPAL RT
ADA
L
29

TDK
S
30

31

6
2
6

17
7
12

42
33
37

31
30
31

11
3
6

0
0
0

42
33
37

42
33
37

42
33
37

42
33
37

529
438
506

33
28
23

29
22
17

4
6
6

34
28
23

34
28
23

34
28
23

34
28
23

477
385
317

43
35
39

45 51
40 46
55 48

96
86
105

19
24
19

37
31
24

50 53
39 41
34 33

102
80
65

21
7
9

6
3

11
13
11

26
38
35

33 42
43 55
42 47

75
98
89

15
20
21

1
1
1

6
14
7

22
35
29

22
27
26

4
2

0
4
1

22
35
29

22
35
29

22
35
29

22
35
29

330
479
416

35
29
29

42 47
36 38
36 40

89
74
78

19
18
19

5
3
3

7
5

29
28
27

27
25
23

1
3
4

1
0
0

29
28
27

29
28
27

29
28
27

29
28
27

411
373
372

401

495 541 1037

211

37

110

366

310

35

22

367

367

367

367 5033

DATA KESEHATAN LINGKUNGAN UPTD PUSKESMAS SURIAN


DESA

: WANAJAYA
JUMLAH JIWA

NO

POSYANDU

DAHLIA I
RT 01 RW 01
RT 02 RW 01
RT 03 RW 01
RT 04 RW 01
DAHLIA II
RT 05 RW 02
RT 06 RW 02
RT 07 RW 02
DAHLIA III
RT 08 RW 03

JML KK

KONDISI RUMAH

JENIS SARANA AIR BERSIH

SANITASI TOTAL BERBASIS MASYARAKAT ( STBM ) 5 PILAR


PILAR 1 STOP BABS

JML = L+P

SP

PG

SGL PMA SPT

10

48
42
60
61

69
42
67
94

65
54
89
88

134
96
156
182

40
34
52
25

6
1

2
2
6

8
4

23

64
65
65

89 74
83 84
88 87

163
167
175

17
30
12

10
13
8

36
22
43

11

12

PP
13

SL
14

LAINNYA
15

C
16

LA
17

PL
18

48
42
59
61

48
41
55
58

6
17
1

60
65
65

31
52
40 1

PILAR 2 CTPS
PILAR 3 PAM RT PILAR 4 P.SAMPAH
ADA
ADA
Numpang BABS
TDK DREBUS LAIN 2
TDK
LUAR DLM
DPLH TDK
19

3
3
21

20

21

22

23

24

0
1
3
3

48
42
60
61

48
42
60
61

29
10
21

50 12
59 6
65

63
61
65

25

1
4

26

27

43
36
60
61

5
6

37
46
39

16
17
23

28

PILAR 5 SPAL RT
ADA
L
29

TDK
S
30

31

48
42
60
61
9
3
3

62
60
65

DATA KESEHATAN LINGKUNGAN UPTD PUSKESMAS SURIAN


DESA

: Ranggasari
JUMLAH JIWA

NO
1

NAMA POSYANDU
2

JML KK
3

KONDISI RUMAH

JENIS SARANA AIR BERSIH

SANITASI TOTAL BERBASIS MASYARAKAT ( STBM ) 5 PILAR


PILAR 1 STOP BABS

JML = L+P

SP

PG

SGL PMA SPT

PP

SL

LAINNYA

10

13

14

15

11

12

LA

PL

16

17

18

Numpang BABS
19

20

PILAR 2 CTPS
PILAR 3 PAM RT PILAR 4 P.SAMPAH
ADA
ADA
TDK DREBUS LAIN 2
TDK
LUAR DLM
DPLH TDK
21
22
23
24
25
26
27
28

PILAR 5 SPAL RT
ADA
L
S
29
30

5 PILAR
PILAR 5 SPAL RT
TDK
31