Anda di halaman 1dari 8

FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

(UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA)


JL. TERUSAN ARJUNA NO. 6 KEBON JERUK-JAKARTA BARAT

KEPANITERAAN KLINIK
PRESENTASI KASUS ANESTESI
FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
PERIODE 20 OKTOBER 8 NOVEMBER 2014
SMF ILMU ANESTESI
RS BHAKTI YUDHA

Nama: Cathelin Stella

Tanda tangan

Nim : 11.2013.287
Dr. Pembimbing : dr. Amelia Martira, Sp An

Dr pembimbing: H.A. Djaenudin Sp.OG


I.
IDENTITAS PASIEN
Nama

: Ny. D.M.A

Tempat, tanggal lahir : 21 April 1983


Umur

: 31 tahun

Jenis kelamin

: Perempuan

Pekerjaan

: Pegawai Swasta

Alamat

: Depok Maharaja Blok J 3 No. 10

Tanggal pemeriksaan:27/10/2014
Tanggal masuk RS

: 26/10/2014

II.

ANAMNESIS
Anamnesis dilakukan dengan autoanamnesis, tanggal 27 Oktober 2014 Jam 08.30 WIB
Keluhan utama
Keluhan utama

: Pinggang terasa pegal-pegal sejak tiga hari SMRS.

Keluhan tambahan

: Perut terasa kencang dan berat.

Riwayat penyakit sekarang


Tiga hari sebelum operasi, OS datang ke RS Bhakti Yudha dengan keluhan
pinggang terasa pegal-pegal, jika bergerak semakin sakit. Perut juga terasa kencang
dan berat. Rasa sakit dirasakan seperti di tusuk-tusuk, bersifat hilang timbul.OS
sedang hamil 38 minggu. OS rencana SC pada akhir bulan Oktober. Sebelumnya
OS sudah pernah menjalani operasi dan prosedur anastesi.

Riwayat penyakit penyerta


Riwayat DM (-), Riwayat Hipertensi (-),Riwayat Asma (-), Riwayat Jantung (-)
Riwayat Alergi Obat (+) = Amoxicillin
Gangguan Darah (+) = Anemia

Habit
Riwayat merokok (-)
Riwayat minum cafein (-)
Riwayat minum alkohol (-)

Riwayat operasi sebelumnya


Riwayat operasi (+) = Riwayat SC dua kali (bulan Novemver 2009 dan Desember
2013)

III.

PEMERIKSAAN FISIK
Pemeriksaan umum
Keadaan umum : Baik
Kesadaran

: Compos mentis

GCS: E4V5M6

Tanda-tanda vital :
Tekanan darah

: 100/70 mmHg

Nadi

: 78x/menit

Suhu

: 36,1C

Frekuensi napas

: 20x/menit

Kepala

: Normocephal, tidak ada kelainan

Mata

: Conjunctiva Anemis (-/-), Sclera Ikterik (-/-)

THT

: Dalam batas normal

Leher

: Pembesaran KGB (-), Pembesaran kelenjar tiroid (-)

Toraks

: Simetris kanan-kiri saat statis dan dinamis


: BJ I & BJ II reguler, gallop (-), murmur (-)
: Suara napas vesikuler +/+, wheezing (-/-), rhonki (-/-)

Abdomen

: Supel, Bising usus (+) normal, Nyeri tekan (+) kuadran kanan
bawah

Berat Badan

: 81 kg

Ekstremitas

: akral hangat

Edema

Sensitibiltas
-

IV.

PEMERIKSAAN PENUNJANG

LABORATORIUM
Tanggal 17/10/2014 jam 15.10
HEMATOLOGI
DARAH RUTIN
Darah Lengkap
Pemeriksaan

Hasil

Unit

Nilai Normal

10

g/dl

12-16

Lekosit

8.51

ribu/mm3

5-10

Trobosit

471

ribu/mm3

150-450

Hematoktrit

30

38-47

MCV

83.1

fL

82-92

MCH

27.7

Pg

27-42

MCHC

33.3

g/dl

34-45

30

mm/jam

<15

Basofil

0-1

Eosinofil

1-3

Neutrophile Stab

3-5

Neutrophile Segmen

73

54-62

Lymphosyte

18

25-33

Monosyte

3-7

Hemoglobin

LED
DIFF

Hemostasis
Pemeriksaan

Hasil

Unit

Nilai Normal

Masa Perdarahan

3.5

Menit

1-5

Masa Pembekuan

13

Menit

5-15

Protrombin Time

10.8

Detik

10-15

INR

0.94

APTT

32.9

Detik

20-40

Hasil

Unit

Nilai Normal

86

mg/dl

<180

Hasil

Unit

Nilai Normal

0.87-1.31

KIMIA DARAH
Diabetes Melitus
Pemeriksaan
Glucose sewaktu

URINE LENGKAP
Pemeriksaan
Makroskopik
Warna

KUNING JERNIH

KUNING/JERNIH

Reaksi

ASAM

ASAM S/D
NETRAL

Ph

6.5

5-7.5

Berat Jenis

1.03

<1.030

Protein

Positive (+)

mg/dl

(-)NEG(<10)

Glukoasa

Negative

mg/dl

(-)NEG/(<15)

Bilirubin

Negative

mg/dl

(-)NEG(<0.2)

Urobilinogen

Normal

mg/dl

NORMAL (<1)

Keton

Negative

mg/dl

(-)NEG/(<5)

Blood

Negative

Sel/ul

(-)NEG/(<5)

Nitrit

Negative

(-)NEG

Mikroskopik

Eritrosit

0-1

LPB

0-1

Lekosit

1-2

LPB

1-4

Ephitel

Positive

LPB

(+) POST/(-) NEG

Kristal

Negative

Selinder

Negative

(-) NEG

Bakteri

Negative

(-) NEG

Candida

Negative

(-) NEG

V.

STATUS FISIK (ASA)


Pada pasien tidak terdapat kelainan sistemik, dan bukan merupakan kasus
emergensi, status fisik ASA I.

VI.

DIAGNOSIS KERJA
G3P2A0 usia kehamilan 38 minggu, bekas SC 2 kali dengan status fisik ASA I

VII.

TINDAKAN BEDAH
Sectio Caesar dan tubektomy

VIII.

RENCANA TINDAKAN ANASTESI


Anestesi regional (spinal)

IX.

TERAPI ANASTESI

PRE-OPERASI
Persiapan pre-operasi

Pembuatan surat ijin tindakan SC dan Tubektomy dengan persetujuan pihak


keluarga pasien.

Pembuatan surat ijin tindakan anestesi

Pasien dipuasakan sejak pukul 21.00 WIB tanggal 26-Oktober-2014

Maintanance cairan tubuh pengganti puasa dengan perhitungan:


6

o BB 81 kg (10 x 4) + (10 x 2)+ (61 x 1) = 121cc/jam

Pengosongan kandung kemih


Pasien masuk kamar operasi dengan menggunakan pakaian khusus untuk operasi
Pemberian obat premedikasi sedantron 4mg secara intra vena.
INTRA OPERASI
Lama anestesi : 09.20-10.30
Lama operasi : 09.25-10.20

Cara Pemberian
Tindakan anestesi spinal di L3-L4 dengan pasien pada posisi duduk. Digunakan
Decain (bupivacain) 80 mg dan fentanyl 25 mcg.
Pengobatan selama anestesi:
Tramadol 100 mg
Pospargin 0,4 mg
Syntocinon 20 mg
Midazolam 2 mg
Maintenance oksigen 2 liter/menit
Observasi tekanan darah,frekuensi nadi dan saturasi oksigen setiap 5 menit selama
operasi

Cairan Masuk:
Asering : 500 ml

POST OPERASI
1. Pasca bedah di recovery room pasien
-

Keluhan pasien : bekas operasi masih terasa nyeri.

Pemeriksaan Fisik :

Jam

Tekanan Darah

Nadi (/menit)

Suhu (0C)

Napas (/menit)

(mmHg)
11.05

108/74

70

36,3

17

11.20

110/85

72

36,3

17

11.35

121/79

75

36,5

19

11.50

125/78

73

36.5

22

12.05

122/84

77

36,4

21

12.20

118/75

72

36.3

21

12.35

120/82

77

36.5

18

ALDRET SCORE
Jam

Warna

Pernafasan Sirku2lasi Kesadaran

Aktivitas

Score

Kulit
11.05

11.20

11.35

11.50

12.05

12.20

10

12.53

10

Terpasang kateter, BAK spontan (+), urin warna kuning (+)

2. Terapi pasca bedah


Infus

: Asering 500cc dalam 8 jam (20 tetes/menit)

Tramadol

: 100 mg/8 jam dalam larutan Asering

Ketorolac

: 30 mg/8 jam dalam larutan Asering