JL. TERUSAN ARJUNA NO. 6 KEBON JERUK-JAKARTA BARAT
KEPANITERAAN KLINIK PRESENTASI KASUS ANESTESI FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA PERIODE 20 OKTOBER 8 NOVEMBER 2014 SMF ILMU ANESTESI RS BHAKTI YUDHA
Nama: Cathelin Stella
Tanda tangan
Nim : 11.2013.287 Dr. Pembimbing : dr. Amelia Martira, Sp An
Dr pembimbing: H.A. Djaenudin Sp.OG
I. IDENTITAS PASIEN Nama
: Ny. D.M.A
Tempat, tanggal lahir : 21 April 1983
Umur
: 31 tahun
Jenis kelamin
: Perempuan
Pekerjaan
: Pegawai Swasta
Alamat
: Depok Maharaja Blok J 3 No. 10
Tanggal pemeriksaan:27/10/2014 Tanggal masuk RS
: 26/10/2014
II.
ANAMNESIS Anamnesis dilakukan dengan autoanamnesis, tanggal 27 Oktober 2014 Jam 08.30 WIB Keluhan utama Keluhan utama
: Pinggang terasa pegal-pegal sejak tiga hari SMRS.
Keluhan tambahan
: Perut terasa kencang dan berat.
Riwayat penyakit sekarang
Tiga hari sebelum operasi, OS datang ke RS Bhakti Yudha dengan keluhan pinggang terasa pegal-pegal, jika bergerak semakin sakit. Perut juga terasa kencang dan berat. Rasa sakit dirasakan seperti di tusuk-tusuk, bersifat hilang timbul.OS sedang hamil 38 minggu. OS rencana SC pada akhir bulan Oktober. Sebelumnya OS sudah pernah menjalani operasi dan prosedur anastesi.
Riwayat operasi (+) = Riwayat SC dua kali (bulan Novemver 2009 dan Desember 2013)
III.
PEMERIKSAAN FISIK Pemeriksaan umum Keadaan umum : Baik Kesadaran
: Compos mentis
GCS: E4V5M6
Tanda-tanda vital : Tekanan darah
: 100/70 mmHg
Nadi
: 78x/menit
Suhu
: 36,1C
Frekuensi napas
: 20x/menit
Kepala
: Normocephal, tidak ada kelainan
Mata
: Conjunctiva Anemis (-/-), Sclera Ikterik (-/-)
THT
: Dalam batas normal
Leher
: Pembesaran KGB (-), Pembesaran kelenjar tiroid (-)
Toraks
: Simetris kanan-kiri saat statis dan dinamis
: BJ I & BJ II reguler, gallop (-), murmur (-) : Suara napas vesikuler +/+, wheezing (-/-), rhonki (-/-)
Abdomen
: Supel, Bising usus (+) normal, Nyeri tekan (+) kuadran kanan bawah
Berat Badan
: 81 kg
Ekstremitas
: akral hangat
Edema
Sensitibiltas -
IV.
PEMERIKSAAN PENUNJANG
LABORATORIUM Tanggal 17/10/2014 jam 15.10 HEMATOLOGI DARAH RUTIN Darah Lengkap Pemeriksaan
Hasil
Unit
Nilai Normal
10
g/dl
12-16
Lekosit
8.51
ribu/mm3
5-10
Trobosit
471
ribu/mm3
150-450
Hematoktrit
30
38-47
MCV
83.1
fL
82-92
MCH
27.7
Pg
27-42
MCHC
33.3
g/dl
34-45
30
mm/jam
<15
Basofil
0-1
Eosinofil
1-3
Neutrophile Stab
3-5
Neutrophile Segmen
73
54-62
Lymphosyte
18
25-33
Monosyte
3-7
Hemoglobin
LED DIFF
Hemostasis Pemeriksaan
Hasil
Unit
Nilai Normal
Masa Perdarahan
3.5
Menit
1-5
Masa Pembekuan
13
Menit
5-15
Protrombin Time
10.8
Detik
10-15
INR
0.94
APTT
32.9
Detik
20-40
Hasil
Unit
Nilai Normal
86
mg/dl
<180
Hasil
Unit
Nilai Normal
0.87-1.31
KIMIA DARAH Diabetes Melitus Pemeriksaan Glucose sewaktu
URINE LENGKAP Pemeriksaan Makroskopik Warna
KUNING JERNIH
KUNING/JERNIH
Reaksi
ASAM
ASAM S/D NETRAL
Ph
6.5
5-7.5
Berat Jenis
1.03
<1.030
Protein
Positive (+)
mg/dl
(-)NEG(<10)
Glukoasa
Negative
mg/dl
(-)NEG/(<15)
Bilirubin
Negative
mg/dl
(-)NEG(<0.2)
Urobilinogen
Normal
mg/dl
NORMAL (<1)
Keton
Negative
mg/dl
(-)NEG/(<5)
Blood
Negative
Sel/ul
(-)NEG/(<5)
Nitrit
Negative
(-)NEG
Mikroskopik
Eritrosit
0-1
LPB
0-1
Lekosit
1-2
LPB
1-4
Ephitel
Positive
LPB
(+) POST/(-) NEG
Kristal
Negative
Selinder
Negative
(-) NEG
Bakteri
Negative
(-) NEG
Candida
Negative
(-) NEG
V.
STATUS FISIK (ASA)
Pada pasien tidak terdapat kelainan sistemik, dan bukan merupakan kasus emergensi, status fisik ASA I.
VI.
DIAGNOSIS KERJA G3P2A0 usia kehamilan 38 minggu, bekas SC 2 kali dengan status fisik ASA I
VII.
TINDAKAN BEDAH Sectio Caesar dan tubektomy
VIII.
RENCANA TINDAKAN ANASTESI
Anestesi regional (spinal)
IX.
TERAPI ANASTESI
PRE-OPERASI Persiapan pre-operasi
Pembuatan surat ijin tindakan SC dan Tubektomy dengan persetujuan pihak
keluarga pasien.
Pembuatan surat ijin tindakan anestesi
Pasien dipuasakan sejak pukul 21.00 WIB tanggal 26-Oktober-2014
Maintanance cairan tubuh pengganti puasa dengan perhitungan:
6
o BB 81 kg (10 x 4) + (10 x 2)+ (61 x 1) = 121cc/jam
Pengosongan kandung kemih
Pasien masuk kamar operasi dengan menggunakan pakaian khusus untuk operasi Pemberian obat premedikasi sedantron 4mg secara intra vena. INTRA OPERASI Lama anestesi : 09.20-10.30 Lama operasi : 09.25-10.20
Cara Pemberian Tindakan anestesi spinal di L3-L4 dengan pasien pada posisi duduk. Digunakan Decain (bupivacain) 80 mg dan fentanyl 25 mcg. Pengobatan selama anestesi: Tramadol 100 mg Pospargin 0,4 mg Syntocinon 20 mg Midazolam 2 mg Maintenance oksigen 2 liter/menit Observasi tekanan darah,frekuensi nadi dan saturasi oksigen setiap 5 menit selama operasi
Cairan Masuk: Asering : 500 ml
POST OPERASI 1. Pasca bedah di recovery room pasien -
Keluhan pasien : bekas operasi masih terasa nyeri.
Pemeriksaan Fisik :
Jam
Tekanan Darah
Nadi (/menit)
Suhu (0C)
Napas (/menit)
(mmHg) 11.05
108/74
70
36,3
17
11.20
110/85
72
36,3
17
11.35
121/79
75
36,5
19
11.50
125/78
73
36.5
22
12.05
122/84
77
36,4
21
12.20
118/75
72
36.3
21
12.35
120/82
77
36.5
18
ALDRET SCORE Jam
Warna
Pernafasan Sirku2lasi Kesadaran
Aktivitas
Score
Kulit 11.05
11.20
11.35
11.50
12.05
12.20
10
12.53
10
Terpasang kateter, BAK spontan (+), urin warna kuning (+)
