HTA Indonesia_2010_Buku Panduan Tatalaksana Bayi Baru Lahir Di Rumah Sakit

LAMPIRAN

Lampiran 1. Level of Evidence dan Derajat Rekomendasi

Level of evidence dan derajat rekomendasi diklasifikasikan berdasarkan definisi
dari Scottish Intercollegiate Guidelines Network, sesuai dengan kriteria yang ditetapkan
US Agency for Health Care Policy and Research.Level of evidence:
Ia.

Meta-analysis of randomised controlled trials.

Ib.

Minimal satu randomised controlled trials.

IIa. Minimal penelitian non-randomised controlled trials.

IIb. Cohort dan Case control studies
IIIa. Cross-sectional studies
IIIb. Case series dan case report
IV.

Konsensus dan pendapat ahli

Derajat rekomendasi/Level of Evidence (LoE) :

A. Evidence yang termasuk dalam level Ia dan Ib.
B. Evidence yang termasuk dalam level IIa dan II b.
C. Evidence yang termasuk dalam level IIIa, IIIb dan IV.

88

HTA Indonesia_2010_Buku Panduan Tatalaksana Bayi Baru Lahir Di Rumah Sakit

Level of Evidence Health Technology Assessment (HTA) Tahun 2003-2008

Rekomendasi
Topik
Profilaksis
Vitamin K

Skrining
Pendengaran
Bayi
Baru Lahir

Semua bayi baru lahir harus mendapat profilaksis

vitamin K1.
Jenis vitamin K yang digunakan adalah vitamin
K1.
Cara pemberian vitamin K1 adalah secara
intramuskular atau oral.
Dosis yang diberikan untuk semua bayi baru lahir
1 mg dosis tunggal intramuskular.
Skrining pendengaran dilakukan pada semua bayi
baru lahir dengan atau tanpa faktor risiko

Derajat
Rekomendasi
A
Ia
A
Ia
A
Ia
A
Ia
B
IIb

Skrining dilakukan sebelum bayi meninggalkan

RS pada bayi yang lahir di RS dan sebelum usia
satu bulan pada bayi yang lahir selain di RS.

C
IV

Diagnosis gangguan pendengaran ditegakkan

sebelum usia tiga bulan dan dilanjutkan dengan
tatalaksana sebelum usia enam bulan.

B
IIb

Skrining pendengaran di Indonesia dilaksanakan

dengan alur terlampir dalam lampiran 2.

Sepsis
Neonatorum

Departemen THT meningkatkan kerjasama

dengan cabang ilmu terkait yaitu Departemen
Ilmu
Kesehatan
Anak
(Perinatologi
dan
Neurologi),
Kebidanan
dan
Kandungan,
Rehabilitasi Medik, Psikiatri, dan ahli audiologi
dalam hal penatalaksaan pasien.
Departemen Kesehatan RI berdasarkan asupan
dari
PERHATI-KL
menyusun
kebijakan
penyediaan fasilitas skrining pendengaran pada
bayi dengan mempertimbangkan situasi dan
kondisi setempat.
Institusi
pendidikan
dan
PERHATI-KL
menyelenggarakan
kursus,
pelatihan,
dan
bimbingan teknologi untuk meningkatkan jumlah
dan kompetensi SDM berkaitan dengan skrining
pendengaran pada bayi baru lahir.
1. Sepsis neonatorum merupakan masalah pada
bayi baru lahir dengan angka mortalitas yang
cukup tinggi. Dalam rangka menurunkan
Angka
Kematian
Perinatal
dan
Angka
Kematian Neonatal Dini, masalah ini perlu

89

HTA Indonesia_2010_Buku Panduan Tatalaksana Bayi Baru Lahir Di Rumah Sakit

segera ditanggulangi dengan berbagai macam

cara dan usaha mulai dari aspek promotif,
kuratif dan rehabilitatif.
2. Penegakan diagnosis :
Penegakan diagnosis Sepsis neonatorum
dipilih dengan pendekatan standar klinis
yang menggunakan faktor risiko dan
mengelompokkan faktor risiko tersebut
dalam risiko mayor dan risiko minor.
Penegakkan diagnosis dilakukan secara
klinis
dengan
disertai
pemeriksaan
penunjang.
Selain itu penegakan diagnosis juga
dapat mengacu pada usulan kriteria
diagnosis menurut The International
Sepsis Forum. Kriteria diagnosis sepsis
didasarkan pada perubahan klinis sesuai
dengan perjalanan infeksi. Gambaran
klinis sepsis neonatorum dikelompokkan
menjadi 4 variabel, yaitu variabel klinik,
variabel hemodinamik, variabel perfusi
jaringan, dan variabel inflamasi.
Penajaman tentang pemeriksaan klinis
untuk menentukan diagnosis sepsis atau
dugaan sepsis sangat penting.
Pemeriksaan
penunjang
sangat
tergantung dari ketersediaan fasilitas di
tempat pelayanan kesehatan:
Di sarana yang memiliki fasilitas
untuk
pemeriksaan
penunjang
konvensional
dianjurkan
untuk
melakukan :
Skrining Infeksi maternal
Pemeriksaan untuk bayi meliputi
pemeriksaan darah perifer lengkap,
pemeriksaan kultur/biakan, CRP
dan IT ratio.
Di sarana kesehatan yang memiliki
fasilitas lengkap untuk pemeriksaan
penunjang canggih, selain melakukan
pemeriksaan penunjang konvensional
seperti tersebut di atas, apabila
terdapat indikasi dapat melakukan
pemeriksaan
penunjang
canggih
sesuai dengan fasilitas yang ada,
seperti pemeriksaan IgG, IgM, sitokin,
interleukin, PCR, prokalsitonin, dan
lain-lain.

90

HTA Indonesia_2010_Buku Panduan Tatalaksana Bayi Baru Lahir Di Rumah Sakit

3. Penatalaksanaan
Pada kasus tersangka sepsis, pemberian
antibiotik diberikan tanpa harus menunggu
hasil kultur darah. Sebaiknya diberikan
kombinasi dua antibiotik:
Dapat mencakup sebagian besar penyebab
sepsis.
Efek sinergis antibiotik (penisilin dan
aminoglikosida untuk GBS).
Beberapa
mikro-organisme
penyebab
infeksi dapat berkembang menjadi mutan
resisten selama terapi (Pseudomonas sp).
Aktivitas bakterisidal serum yang lebih
tinggi dibandingkan hanya menggunakan
antibiotik tunggal (Enterococci, Listeria).
Pada kasus sepsis neonatorum berat,
selain pemberian antibiotik juga diberikan
terapi suportif. Beberapa terapi suportif yang
terbukti memberikan dampak positif antara
lain :
Pemberian intravenous immunoglobulin
(IVIG),
granulocyte-macrophage
colony
stimulating factor (G-CSF dan GM-CSF),
transfusi tukar (TT), pemberian fresh frozen
plasma,
pemberian
pentoxifilin.
[Rekomendasi A]
4. Adapun kebijakan terapi antibiotik empirik
akan berpengaruh pada pola resistensi
kuman. Pemilihan jenis antibiotik empirik
harus berdasarkan hal-hal berikut:
1. Usia saat awitan penyakit
2. Spesies
bakteri
yang
paling
sering
menyebabkan infeksi.
3. Pola resistensi antibiotik pada masingmasing rumah sakit.
4. Farmakokinetik antibiotik.
5. Pencegahan
Pencegahan secara umum :
Melakukan pemeriksaan antenatal yang
baik dan teratur.
Skrining infeksi maternal kemudian
mengobatinya, misalnya infeksi TORCH,
infeksi saluran kemih, dll.
Mencegah persalinan prematur atau
kurang bulan.
Meningkatkan status gizi ibu agar tidak
mengalami kurang gizi dan anemia.
Memberikan
terapi
kortikosteroid
antenatal untuk ibu dengan ancaman

91

HTA Indonesia_2010_Buku Panduan Tatalaksana Bayi Baru Lahir Di Rumah Sakit

persalinan kurang bulan.

Konseling ibu tentang risiko kehamilan
ganda.
Melakukan Perawatan Neonatal Esensial
yang terdiri dari :

Persalinan yang bersih dan aman

Stabilisasi suhu

Inisiasi pernapasan spontan dengan

melakukan resusitasi yang baik dan
benar
sesuai
dengan
kompetensi
penolong

Pemberian ASI dini dan eksklusif

Pencegahan
infeksi
dan
pemberian
imunisasi
Membatasi tindakan/prosedur medik
pada bayi
Pencegahan untuk SAD : dapat dilakukan
dengan
pemberian
antibiotik.
Dengan
pemberian ampicillin 1 gram intravena yang
diberikan pada awal persalinan dan tiap 6 jam
selama persalinan, dapat menurunkan risiko
terjadinya infeksi awitan dini (early-onset)
sampai 56% pada bayi lahir prematur karena
ketuban pecah dini, serta menurunkan resiko
infeksi GBS sampai 36%. Pada wanita dengan
korioamnionitis dapat diberikan ampicillin dan
gentamicin, yang dapat menurunkan angka
kejadian sepsis neonatorum sebesar 82% dan
infeksi GBS sebesar 86%. [Rekomendasi B ]
Pencegahan untuk SAL :
berhubungan
dengan infeksi nosokomial antara lain:
Pemantauan yang berkelanjutan
Surveilans angka infeksi, data kuman
dan
rasio
jumlah
tenaga
medis
dibandingkan jumlah pasien
Bentuk ruang perawatan
Sosialisasi insidens infeksi nosokomial
kepada pegawai
Program untuk meningkatkan kepatuhan
mencuci tangan
Perhatian terhadap penanganan dan
perawatan kateter vena sentral
Pemakaian kateter vena sentral yang
minimal
Pemakaian antibiotik yang rasional
Program pendidikan
Meningkatkan
kepatuhan
pegawai
berdasarkan hasil program kontrol.
[Rekomendasi A]

92

HTA Indonesia_2010_Buku Panduan Tatalaksana Bayi Baru Lahir Di Rumah Sakit

Asfiksia
neonatorum

Perawatan
Metode
Kanguru

Asfiksia neonatorum merupakan masalah pada

bayi baru lahir dengan angka morbiditas dan
mortalitas
yang
tinggi.
Dalam
rangka
menurunkan Angka Kematian Perinatal dan
Angka Kematian Neonatal Dini, masalah ini perlu
segera ditanggulangi dengan berbagai macam
cara dan usaha mulai dari aspek promotif, kuratif
dan rehabilitatif.
Secara umum definisi asfiksia neonatorum yang
digunakan mengacu pada definisi WHO. Namun
begitu, 3% bayi dengan asfiksia neonatorum yang
mengalami komplikasi dan sesuai dengan 4
kriteria klinis asfiksia menurut AAP/ACOG perlu
penanganan dan pemantauan dengan sarana
yang lebih lengkap tingkat pelayanan kesehatan
yang lebih tinggi.
Dalam penatalaksanaan asfiksia neonatorum,
direkomendasikan ketersediaan alat-alat/bahan
resusitasi di tingkat pelayanan dasar berupa
oksigen, sungkup oksigen, balon mengembang
sendiri, penghangat, pipa orogastrik, laringoskop,
pipa endotrakeal, kateter penghisap, kateter
umbilikal dan obat-obat resusitasi seperti cairan
kristaloid dan epinefrin.
Tenaga resusitasi di tingkat pelayanan dasar
direkomendasikan dapat melakukan resusitasi
dasar yang bersertifikasi terutama memberikan
ventilasi yang adekuat.
Fasilitas pelayanan kesehatan pada pelayanan
primer direkomendasikan ketersediaan alatalat/bahan resusitasi berupa oksigen, balon
mengembang
sendiri,
sungkup
oksigen,
penghangat, pipa orogastrik, kateter penghisap,
kateter umbilikal dan obat-obat resusitasi seperti
cairan kristaloid dan epinefrin.
PMK terbukti dapat menstabilkan suhu bayi
dengan menggunakan panas badan ibu dan sama
efektif bahkan lebih baik dari inkubator.
PMK memberikan ibu kepercayaan diri dalam
merawat bayi berat lahir rendah, PMK kontinu di
RS lebih efisien dalam hal maka keperluan tenaga
kesehatan khususnya perawat. Bayi yang belum
dapat dilakukan PMK kontinu, dianjurkan untuk
melakukan PMK intermitten untuk membiasakan
ibu merawat bayi dengan PMK.
Ibu yang melakukan PMK mempunyai kadar
stress hormone (kortisol) yang lebih rendah
sehingga diasumsikan ibu dan bayi lebih

B
IIb

C
IV

C
IV

C
IV
C
IV

A
Ib
A
Ia

A
Ia

93

HTA Indonesia_2010_Buku Panduan Tatalaksana Bayi Baru Lahir Di Rumah Sakit

tenang/tidak stress.
PMK direkomendasikan untuk BBLR di Indonesia
terutama apabila bayi tersebut stabil keadaan
klinisnya dan hanya memerlukan inkubator
untuk perawatannnya. Pusat pelayanan primer
seperti
PUSKESMAS
dapat
meneruskan
perawatan BBLR yang telah di pulangkan dari
pusat pelayanan sekunder atau tersier. Pusat
pelayanan kesehatan sekunder dapat melakukan
PMK
kontinu untuk BBLR yang masih
menggunakan alat kesehatan minimal. PMK
dapat dilakukan disemua level pelayanan
kesehatan di Indonesia sesuai dengan sarana dan
prasarana yang tersedia.
Kriteria definitif pemulangan terdiri dari :
Bayi mencapai berat badan minimum yakni
1500 g.
Kesehatan bayi secara keseluruhan dalam
kondisi baik dan tidak ada apnea atau infeksi
Bayi minum dengan baik
Berat bayi selalu bertambah (sekurangkurangnya 15g/kg/hari) untuk sekurangkurangnya tiga hari berturut-turut
Ibu mampu merawat bayi dan dapat datang
secara teratur untuk melakukan follow-up
Bayi yang dipulangkan dengan berat badan <
1800 gram difollow-up setiap minggu dan
dilakukan minimal di RS Umum Daerah,
sedangkan dan bayi dengan berat badan >1800
gram difollow-up setiap dua minggu boleh
dilakukan di Puskesmas.
Rekomendasi waktu pemantauan:
Dua kali kunjungan follow up per minggu
sampai dengan 37 minggu usia pasca
menstruasi.
Kunjungan pertama paling lambat dalam 48 jam
setelah pemulangan.
Satu kali kunjungan follow up per minggu
setelah 37 minggu

C
Ia

C
IV

C
IV

94

HTA Indonesia_2010_Buku Panduan Tatalaksana Bayi Baru Lahir Di Rumah Sakit

LAMPIRAN
LAMPIRAN 2. Skrining Pendengaran Bayi Baru Lahir
2.1. Alur Skrining Pendengaran Bayi

95

HTA Indonesia_2010_Buku Panduan Tatalaksana Bayi Baru Lahir Di Rumah Sakit

2.2. Modifikasi Tes Daya Dengar

Umur kurang atau sampai 3 bulan
No.
1.

2.

3.

Daftar Pertanyaan
Ya
Kemampuan ekspresif
Apakah bayi dapat mengatakan aaaaa, ooooo?
Apakah bayi menatap wajah dan tampak mendengarkan
anda, lalu berbicara saat anda diam? Apakah anda dapat
seolah-olah berbicara dengan bayi anda?
Kemampuan reseptif
Apakah bayi kaget bila mendengar suara (mengejapkan
mata, napas lebih cepat)?
Apakah bayi kelihatan menoleh bila anda berbicara di
sebelahnya?
Kemampuan visual
Apakah bayi anda dapat tersenyum?
Apakah bayi anda kenal dengan anda, seperti tersenyum
lebih cepat pada anda dibandingkan orang lain?

Tidak

Umur lebih dari 3 bulan sampai 6 bulan

No. Daftar Pertanyaan
1.
Kemampuan ekspresif
Apakah bayi dapat tertawa keras?
Apakah bayi dapat bermain menggelembungkan mulut
seperti meniup balon?
2.
Kemampuan reseptif
Apakah bayi memberi respons tertentu, seperti menjadi
lebih riang bila anda datang?
Pemeriksa duduk menghadap bayi yang dipangku orang
tuanya, bunyikan bel di samping tanpa terlihat bayi,
apakah bayi itu menoleh ke samping?
3.

Ya

Tidak

Kemampuan visual
Pemeriksa menatap maya bayi sekitar 45 cm, lalu
gunakan mainan untuk menarik pandangan bayi ke kiri,
kanan, atas dan bawah. Apakah bayi dapat
mengikutinya?
Apakah bayi berkedip bila pemeriksa melakukan gerakan
menusuk mata, lalu berhenti sekitar 3 cm tanpa
menyentuh mata?

96

HTA Indonesia_2010_Buku Panduan Tatalaksana Bayi Baru Lahir Di Rumah Sakit

Umur lebih dari 6 bulan sampai 12 bulan

No. Daftar Pertanyaan
1.
Kemampuan ekspresif
Apakah bayi dapat membuat suara berulang seperti
mamamama, babababa?
Apakah bayi dapat memanggil mama atau papa,
walaupun tidak untuk memanggil orang tuanya?
2.

Kemampuan reseptif
Pemeriksa duduk menghadap bayi yang dipangku orang
tuanya, bunyikan bel di samping bawah tanpa terlihat
bayi, apakah bayi langsung menoleh ke samping bawah?
Apakah bayi mengikuti perintah tanpa dibantu gerakan
badan, seperti stop, berikan mainanmu?

3.

Kemampuan visual
Apakah bayi bayi mengikuti perintah dengan dibantu
gerakan badan, seperti stop, berikan mainanmu?
Apakah bayi secara spontan memulai permainan
dengan gerakan tubuh, seperti pok ame-ame atau
cilukba?

Ya

Tidak

Umur lebih dari 12 bulan sampai 18 bulan

No. Daftar Pertanyaan
1.
Kemampuan ekspresif
Apakah anak dapat memanggil mama atau papa, hanya
untuk memanggil orang tuanya?
Apakah anak mulai menggunakan kata-kata lain, selain
kata mama, papa, anggota keluarga lain dan hewan
peliharaan?
2.

Kemampuan reseptif
Pemeriksa duduk menghadap bayi yang dipangku orang
tuanya, bunyikan bel di samping bawah tanpa terlihat
bayi, apakah bayi langsung menoleh ke samping bawah?
Apakah anak mengikuti perintah tanpa dibantu gerakan
badan, seperti stop, berikan mainanmu?

3.

Kemampuan visual
Apakah anak secara spontan memulai permainan dengan
gerakan tubuh, seperti pok ame-ame atau cilukba?
Apakah anak anda menunjuk dengan jari telunjuk bila
ingin sesuatu, bukan dengan cara memegang dengan
semua jari?

Ya

Tidak

97

HTA Indonesia_2010_Buku Panduan Tatalaksana Bayi Baru Lahir Di Rumah Sakit

Umur lebih dari 18 bulan sampai 24 bulan

No. Daftar Pertanyaan
1.
Kemampuan ekspresif
Apakah anak dapat mengucapkan dua atau lebih kata
yang menunjukan keinginan, seperti susu, minum, lagi?
Apakah anak secara spontan mengatakan 2 kombinasi
kata, seperti mau bobo, lihat papa?
2.

Kemampuan reseptif
Apakah anak dapat menunjukkan paling sedikit satu
anggota badan, misal mana hidungmu? Mana matamu?
Tanpa diberi contoh?
Apakah anak dapat mengerjakan 2 macam perintah dalam
satu kalimat, seperti ambil sepatumu dan taruh disini,
tanpa diberi contoh?

3.

Kemampuan visual
Apakah anak secara spontan memulai permainan dengan
gerakan tubuh, seperti pok ame-ame atau cilukba?
Apakah anak anda menunjuk dengan jari telunjuk bila
ingin sesuatu, bukan dengan cara memegang dengan
semua jari?

Ya

Tidak

Ya

Tidak

Umur lebih dari 24 bulan sampai 30 bulan

No. Daftar Pertanyaan
1.
Kemampuan ekspresif
Apakah anak mulai menggunakan kata-kata lain, selain
kata mama, papa, anggota keluarga lain dan hewan
peliharaan?
Apakah anak mulai mengucapkan kata yang berarti milik,
misal susu kamu, bonekaku?
2.
Kemampuan reseptif
-Apakah anak dapat mengerjakan 2 macam perintah dalam satu
kalimat, seperti ambil sepatudan taruh disini, tanpa diberi
contoh?
-Apakah anak dapat menunjuk minimal 2 nama benda di
depannya
(cangkir, bola, sendok)?
3.

Kemampuan visual
- Apakah Apakah anak secara spontan memulai permainan
dengan
gerakan tubuh, seperti pok ame-ame atau cilukba?
- Apakah anak anda menunjuk dengan jari telunjuk bila ingin
sesuatu,
bukan dengan cara memegang dengan semua jari?

98

HTA Indonesia_2010_Buku Panduan Tatalaksana Bayi Baru Lahir Di Rumah Sakit

Umur lebih dari 30 bulan sampai 36 bulan

No. Daftar Pertanyaan
1.
Kemampuan ekspresif
- Apakah anak sudah dapat mengucapkan kata depan. Seperti di
atas, di dalam, di bawah?
-Apakah anak dapat mengucapkan 2 atau 3 kalimat dalam
pembicaraan?
2.

3.

Ya

Tidak

Ya

Tidak

Kemampuan reseptif
- Apakah anak dapat menunjuk minimal 2 nama benda di
depannya
(cangkir, bola, sendok)?
- Apakah anak dapat menunjukan minimal 2 nama benda di
depannya sesuai fungsinya (misal untuk minum: cangkir, untuk
dilempar: bola, untuk makan: sendok, untuk menggambar: pensil
warna)?
Kemampuan visual
Apakah anak secara spontan memulai permainan dengan
gerakan tubuh, seperti pok ame-ame atau cilukba?
Apakah anak anda menunjuk dengan jari telunjuk bila ingin
sesuatu, bukan dengan cara memegang dengan semua jari?

Umur lebih dari 36 bulan

No. Daftar Pertanyaan
1.
Kemampuan ekspresif
Apakah anak dapat menyebutkan nama benda dan
kegunaannya? cangkir untuk minum, bola untuk dilempar,
pensil warna untuk menggambar, sendok untuk makan?
Apakah lebih dari tigaperempat orang mengerti apa yang
dibicarakan anak anda?
2.
Kemampuan reseptif
- Apakah anak dapat menunjukan minimal 2 nama benda di
depannya sesuai fungsinya (misal untuk minum: cangkir, untuk
dilempar: bola, untuk makan: sendok, untuk menggambar: pensil
warna)?
-Apakah anak dapat mengerjakan perintah yang disertai kata
depan? (misal : sekarang kubus itu di bawah meja, tolong taruh di
atas meja)?
3.
Kemampuan visual
-Apakah anak secara spontan memulai permainan dengan gerakan
tubuh, seperti pok ame-ame atau cilukba?
-Apakah anak anda menunjuk dengan jari telunjuk bila ingin
sesuatu,
bukan dengan cara memegang dengan semua jari?

99

HTA Indonesia_2010_Buku Panduan Tatalaksana Bayi Baru Lahir Di Rumah Sakit

LAMPIRAN
LAMPIRAN 3 Skrining Retinopathy of Prematurity
3.1. Klasifikasi dan Gambaran ROP berdasarkan stadium
Stadium 1

Demarcation line batas yang tegas,

mendatar, dan berwarna keputihan antara
retina vascular dan avaskular (retina normal
memiliki batas halus, nonlinear dan
kasar/feathery)

Stadium 2

Elevated ridge garis batas memiliki tiga

dimensi

Stadium 3

Neovascularization ekstraretinal, jaringan

proliferative fibrovaskular

Stadium 4

Retinal detachment dapat berupa eksudasi

atau tarikan dan bisa terlepas sebagian atau
total
4A tidak terdapat keterlibatan makula

4B makula terlepas

Stadium 5

Plus
diseases

Total retinal detachment

Adanya
dilatasi
dan
lengkung-lengkung
kompleks dari pembuluh darah polus posterior
pada sedikitnya dua kuadran retina. Hal ini
berhubungan dengan penyakit yang berat dan
hasil yang buruk. Lebih sering terjadi pada
stadium lanjut dan zona lebih rendah.

100

HTA Indonesia_2010_Buku Panduan Tatalaksana Bayi Baru Lahir Di Rumah Sakit

Pre-plus disease : lengkung arteri lebih

kompleks dan dilatasi vena lebih daripada
normal tetapi tidak terlalu berat untuk
diklasifikasikan sebagai penyakit plus.
Rush disease (Aggressive Posterior ROP, APROP) : Bentuk ROP yang berat dan jarang
dengan peningkatan kompleksitas lengkungan
dan dilatasi pembuluh darah terdapat pada
keempat kuadran dari zona 1 dan terkadang
zona 2. Bisa tidak berlanjut kdari stadium 1 ke
stadium 3, tetapi cepat berlanjut ke stadium 4
atau 5.
Sumber: Kuschel C, Dai S. Retinopathy of Prematurity. Newborn Services Clinical
Guideline. 2007.

3.2. Gambar ROP dengan Retinal Camera (Ret Cam)

Foto fundus untuk menggambarkan garis demarkasi pada stadium 1(A).

Garis demarkasi dalam stadium 1 ROP (B).

Foto fundus memperlihatkan ROP

stadium 2 pada persambungan
retina vaskular dan avaskular.

101

HTA Indonesia_2010_Buku Panduan Tatalaksana Bayi Baru Lahir Di Rumah Sakit

Foto fundus memperlihatkan ROP

stadium 3 moderat dengan ekstensi
posterior sampai ke garis batas (tampak
dilatasi pembuluh darah posterior).

Gambaran ROP Stadium 4B

retinal detachment.

Gambaran ROP stadium 5.

102

HTA Indonesia_2010_Buku Panduan Tatalaksana Bayi Baru Lahir Di Rumah Sakit

Plus disease
Sumber : The International Classification of Retinopathy of Prematurity Revisited
An International Committee for the Classification of Retinopathy of Prematurity. Arch
Ophthalmol / Vol 123, July 2005.

3.3. Formulir Rekapitulasi Data Skrining ROP Periode . - 20.

Rumah Sakit
Dokter:
1. Spesialis anak: ..
2. Spesialis mata: ..
Tabel 1. Situasi di NICU
Jumlah dokter spesialis anak
Jumlah perawat
Jumlah inkubator
Jumlah air-oxygen blenders
Jumlah pulse oxymeters
Jumlah flow devices
Jumlah CPAP
% jumlah bayi dengan oksigen yang dapat
dimonitor
a.

Jumlah bayi prematur yang lahir (hidup dan mati) dari bulan - ..
20.;
b. Jumlah bayi prematur yang dilakukan skrining ROP dari bulan -
20.;
c. Jumlah bayi prematur yang mengalami ROP dari bulan .. - 20;

103

HTA Indonesia_2010_Buku Panduan Tatalaksana Bayi Baru Lahir Di Rumah Sakit

Tabel 2. Data skrining

Berat lahir
Jumlah
(gram)
bayi lahir
hidup
< 1.000
1.000-1.499
1.500-1.749
1.750-1.999
2.000+
TOTAL
Usia gestasi
(minggu)

Jumlah
bayi lahir
hidup

Survival*
rates

Survival*
rates

Jumlah
bayi yang
dilakukan
skrining
ROP

Jumlah
bayi yang
terdiagnosis
ROP

Jumlah bayi
yang
mendapatkan
terapi

Jumlah
bayi yang
dilakukan
skrining
ROP

Jumlah
bayi yang
terdiagnosis
ROP

Jumlah bayi
yang
mendapatkan
terapi

< 28
29-30
31-32
33-34
35+
TOTAL
*jumlah bayi yang hidup sampai diizinkan untuk pulang dari NICU
Contoh : jumlah bayi yang masih hidup ketika diperbolehkan pulang dari perinatologi RS A 10
bayi survival rates = 10

Tabel 3. Faktor risiko yang ditemukan pada bayi prematur

Jumlah bayi* Jumlah bayi dengan
diagnosis ROP**
Sepsis atau infeksi berat yang disertai
dengan gangguan hemodinamik
Penggunaan O2 >7 hari atau O2 dengan
konsentrasi tinggi (misalnya
penggunaan head box, penggunaan O2
nasal, CPAP, Ventilator)
Transfusi darah berulang
Respiratory disease
Apneu
Asfiksia (APGAR score menit ke-5 < 3)
Small for gestational age (berdasarkan
kurva Lubchenco, terlampir)
Bronchopulmobary dysplasia
Patent ductus arteriosus
Intraventricular haemorrhage
Genetik (riwayat keluarga dengan
prematur dan atau ROP)
*jumlah keseluruhan bayi prematur dengan faktor-faktor risiko di atas

104

HTA Indonesia_2010_Buku Panduan Tatalaksana Bayi Baru Lahir Di Rumah Sakit

**jumlah bayi prematur dengan diagnosis ROP yang memiliki faktor-faktor risiko di atas
Contoh: faktor risiko No.1, jumlah bayi 20 ; jumlah bayi dengan diagnosis ROP 5

Tabel 4. Staging
Berat lahir
(gram)

Immature
Retina
(n)

Pre Plus
Disease
(n)

Plus
disease
(n)

Aggressive
Posterior
ROP
(n)

Regression of
ROP
(n)

Stage
I
(n)

Stage
II
(n)

Stage
III
(n)

Stage
IV
(n)

Stage
V
(n)

Immature
Retina
(n)

Pre Plus
Disease
(n)

Plus
disease
(n)

Aggressive
Posterior
ROP
(n)

Regression of
ROP
(n)

Stage
I
(n)

Stage
II
(n)

Stage
III
(n)

Stage
IV
(n)

Stage
V
(n)

< 1.000
1.000-1.499
1.500-1.749
1.750-1.999
2.000+

TOTAL
Usia
gestasi
(minggu)

< 28
29-30
31-32
33-34
35+
TOTAL
Tabel 5. Zone classification
Berat lahir
Zone I
(gram)
(n)
< 1.000
1.000-1.499
1.500-1.749
1.750-1.999
2.000+
TOTAL
Usia gestasi
Zone I
(minggu)
(n)
< 28
29-30
31-32
33-34
35+
TOTAL

Zone II
(n)

Zone III
(n)

Zone II
(n)

Zone III
(n)

105