Umur: Berat Badan: Tinggi Badan: Nomor Rekam Medis:
..kg ..cm . Kode ICD 10: Rencana rawat : 5 hari Tgl/Jam masuk: Tgl/Jam keluar: Lama Rwt Kelas: Tarif/hr (Rp): Biaya (Rp) R. Rawat . . ... hari .. .
. Hari Rawat Hari Rawat Hari Rawat Hari Rawat Hari Rawat Hari Rawat Hari Rawat 1 2 3 4 5 6 7 Hari Sakit.. Hari Sakit.. Hari Sakit.. Hari Sakit.. Hari Sakit.. Hari Sakit.. Hari Sakit..
Aktivitas Pelayanan
Diagnosis: Penyakit Utama
Penyakit Penyerta . .
Demam dengue + / + / -
+ / + / -
+ / + / -
+ / + / -
+ / + / -
+ / + / -
+ / + / -
+ / + / -
+ / + / -
+ / + / -
+ / + / -
+ / + / -
+ / + / -
+ / + / -
Asessmen Klinis: Pemeriksaan dokter Konsultasi
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
Komplikasi
Pemeriksaan Penunjang:
TL
ngue blot test
Tindakan:
sang IVFD
gkat IVFD
+ / -
DP
H2
.. ...
..
NS De
Pa An
Nutrisi Obat Obatan::
:..cc/hr
cetamol 3xmg
..
..
..
..
..
..
+ / + / I+ / +/+ / + / -
+ / + / + / +/+ / + / -
+ / + / + / +/+ / + / -
+ / + / + / +/+ / + / -
+ / + / + / +/+ / + / -
+ / + / + / +/+ / + / -
+ / + / + / +/+ / + / -
.. . . . . .
+ / +/+/-
+ / +/+/-
+ / +/+/-
+ / +/+/-
+ / +/+/-
+ / +/+/-
+ / +/+/-
+ / +/+/+/-
+ / +/+/+/-
+ / +/+/+/-
+ / + / + / +/-
+ / + / + / +/-
+ / + / + / +/-
+ / + / + / +/-
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
IVFD Para
Mobilisasi Tirah baring Duduk Jalan Hasil (Outcome): Kesadaran Febris Perdarahan Syok Pendidikan/Rencana Pemulangan: Penjelasan perjalanan penyakit, rencana tindakan dan komplikasi Banyak minum Sanitasi Kontrol poliklinik Varians: Perawat :
DPJP : ..
+/.
Diagnosis Akhir:
Verifikator Keuangan:
+ / -
Utama Penyerta
Komplikasi
Demam dengue
Kode ICD 10 .. .. .. .. .. .. .. ..
Jenis Tindakan:
. Jumlah Biaya
Kode ICD 9 CM
Visite/konsul : Anamnesis & PF
Pemeriksaan Mikroskop darah Pemasangan IVFD & inj obat NS 1 / dengue blot test ..
