BORANG PORTOPOLIO KASUS BEDAH

Nama Peserta :
Nama Wahana :
Topik : Batu Saluran Kencing
Tanggal Kasus : 13 November 2013
Nama Pasien : INS
No. RM :
Tanggal Presentasi : 20 Desember 2013
Nama Pendamping :
Tempat Presentasi :
Obyektif Presentasi :
Keilmuan
Keterampilan
Penyegaran
Tinjauan Pustaka
Diagnostik
Manajemen
Masalah
Istimewa
Neonatus
Bayi
Anak
Remaja
Dewasa
Lansia
Bumil
Deskripsi : Laki-laki, 55 tahun, Nyeri pinggang, BAK seret, Ureterolithiasis D/S, Nephrolithiasis D/S, Hydronephrosis D/S
Tujuan : Menegakkan Diagnosis dan Melakukan Penatalaksanaan Batu Saluran Kemih
Bahan Bahasan : Tinjauan Pustaka
Riset
Kasus
Audit
Cara Membahas :
Diskusi
Presentasi dan Diskusi
Email
Pos
Data Pasien :
Nama : IKS
Nomer Registrasi :
Nama Klinik :
Telp : Terdaftar Sejak : 13 November 2013
Data Utama untuk Bahan Diskusi :
1. Diagnosis / Gambaran Klinis :

Diagnosis Utama

Ureterolithiasis Distal D/S

Nephrolithiasis D/S

Diagnosis Komplikasi
1

Hydronephrosis D Grade III

Hydronephrosis S Grade II

CKD Std II

Diagnosis Penyerta

DM Tipe 2

Hipertensi Stage I
2. Riwayat Pengobatan :

Metrix (Glimepiride) 1 x 1 mg

Obat HT 2 jenis lupa nama obatnya

3. Riwayat Kesehatan / Penyakit :

Nyeri pinggang

sejak 2 jam sebelum MRS

dirasakan pada pinggang kanan dan kiri

awalnya dirasakan 2 bulan yang lalu, hilang timbul, dan biasanya muncul tiba-tiba

saat nyeri muncul dikatakan langsung berat sampai sulit untuk berjalan

tidak berkurang dengan perubahan posisi atau beristirahat, dan lebih nyeri jika batuk atau bersin

nyeri menjalar (+) sampai buah pelir kanan dan kiri, seperti buah pelir tertarik

mual (+), muntah (-), demam (-), BAK seret (+), BAB normal

Riwayat BAK

seret sejak 1 minggu sebelum MRS

2

BAK dikatakan paling banyak 7 kali sehari, dengan volume sedikit-sedikit, berwarna kekuningan agak pekat, walaupun dengan
banyak minum

BAK disertai darah (-), berbuih (+), batu (+) tahun 1999, tanpa pengobatan

Nyeri saat BAK (-)

BAK menetes (-)

BAK tidak lampias (-)

Riw. Kencing Batu th. 1999

Riw. DM diketahui sejak 1 tahun yang lalu

Riw. Hipertensi diketahui sejak 6 bulan yang lalu

4. Riwayat Keluarga :
DM (+) ibu pasien
5. Riwayat Pekerjaan :

Bekerja sebagai pegawai PLN (administrasi)

6. Kondisi Lingkungan Sosial dan Fisik (Rumah, Lingkungan, Pekerjaan) :

merokok (+)

jarang minum air putih saat bekerja

minum kopi (+)

minum alkohol (-)

olahraga (+) bersepeda 1x seminggu

7. Riwayat Imunisasi (disesuaikan dengan pasien dan kasus) : 8. Lain-lain (Pemeriksaan Fisik, Pemeriksaan Laboratorium dan Tambahan yang ada sesuai fasilitas
3

Status Present :
Keadaan umum

: Sakit sedang

Kesadaran

: Compos mentis (E4V5M6)

Tekanan darah

: 150/90 mmHg

Nadi

: 88 kali/menit, regular, lemah

Pernapasan

: 20 kali/menit

Suhu aksila

: 36,5 oC

Nyeri

: 5/10, Reg. Flank D/S

Berat badan

: 83 Kg

Tinggi badan

: 173 Cm

BMI

: 27,73 Kg/m2

Status General :
Mata

: konjungtiva pucat (-/-), sklera ikterus (-/-), reflex pupil (+/+) isokor, edema palpebral (-/-)

THT

Telinga

: bentuk normal (+/+), inflamasi (-/-), discharge (-/-)

Hidung

: bentuk normal, discharge (-/-), deviasi septum (-)

Tenggorokan

: tonsil (T1/T1), faring hiperemis (-), atropi papil lidah (-)

Leher

: JVP PR + 0 cmH2O, pembesaran kelenjar getah bening (-/-)

Aksila

: pembesaran kelenjar getah bening (-/-)

Thoraks

:
4

Cor
Inspeksi

: ictus cordis tidak nampak

Palpasi

: ictus cordis teraba di MCL S, ICS IV

Perkusi

: batas atas MCL S, ICS II ; batas kanan PSL D, ICS III ; batas bawah & batas kiri MCL S, ICS IV

Auskultasi

: S1S2 tunggal reguler murmur (-)

Pulmo
Inspeksi

: dinding dada simetris saat statis dan dinamis

Palpasi

: vokal fremitus N/N

Perkusi

: sonor/sonor

Auskultasi

: vesikuler +/+, ronchi -/-, wheezing -/-

Abdomen

Inspeksi

: distensi (-), denyut epigastrial (-)

Auskultasi

: bising usus (+) normal

Palpasi

: nyeri tekan (-), hepar & lien tidak teraba, ginjal kanan teraba & kiri tidak teraba, vesika urinaria kosong

Perkusi

: timpani (+), shifting dullnes (-), undulating wave (-), nyeri ketok CVA (+/+)

Inguinal

: pembesaran kelenjar getah bening (-/-)

Genital

: tidak ada abnormalitas

Ekstremitas

: hangat (+/+), edema tungkai atas (-/-), edema tungkai bawah (+/+)

Pemeriksaan Penunjang

Darah Lengkap

WBC

: 5,14 (N)

HCT

: 42,6 (N)

HGB

: 13,8 (N)

PLT

: 153 (N)

Kimia

BSA

: 213 ()

SGOT

: 32 (N)

SGPT

: 44 (N)

BUN

: 14 (N)

SC

: 1,3 ()

Urine Lengkap

pH

: 6,00

Leukosit

: Negatif

Nitrite

: Negatif

Eritrosit

: Positif 3

Glukosa

: Negatif
6

Protein

: Positif 1

Keton

: Negatif

Sedimen Urin
Leukosit

: 0-3 /lpb

Eritrosit

: Banyak

Sel epitel

: 0-2 /lpb

Bakteri

: Positif

BOF

Ureterolithiasis Distal D/S

USG Urologi

Ureterolithiasis Distal D/S

Nephrolithiasis D/S

Hydronephrosis D/S
9. Planning

MRS

IVFD NaCl 0,9 % 12 tpm

Inj. Ketopain 1 Ampul

7

Pro. URS + DJ Stent D/S

Pro. ESWL D/S

Daftar Pustaka :
1. Suhendro, Nainggolan L, Chen K, Pohan HT. Demam Berdarah Dengue. In: Sudoyo AW, Setiyohado B, Alwi I, Simadibrata M, and
Setiati S. (eds). Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid III. 4th. Jakarta: Pusat Penerbitan Ilmu Departemen Penyakit Dalam Fakultas
Kedokteran Universitas Indonesia; 2007. p. 1709-1713.
2. WHO. Dengue Guidelines for Diagnosis, Treatment, Prevention and Control. New Edition. Geneva: WHO Press; 2009. p. 1-160.
3. Chuang YC, Wang SY, Lin YS, Chen HR, Yeh TM. Re-evaluation of the pathogenic roles of nonstructural protein 1 and its antibodies
during dengue virus infection. J Biomed Sci. 2013; 20(1):42-49.
Hasil Pembelajaran :
1. Epidemiologi Batu Saluran Kencing
2. Patofisiologi Batu Saluran Kencing
3. Manifestasi klinis Batu Saluran Kencing
4. Diagnosis Batu Saluran Kencing
5. Tatalaksana Batu Saluran Kencing