Anda di halaman 1dari 3

PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN

Yth. Bpk/Ibu/Sdr/i pasien Rawat Inap Rumah Sakit Islam Ibnu Sina Padang.
Dalam

rangka

kegiatan

residensi

Kepemimpinan

dan

Manajemen

Keperawatan mahasiswa Magister Keperawatan Pasca Sarjana Universitas Andalas,


bersama ini saya mohon kesediaan Bpk/Ibu/Sdr/i untuk mengisi kuesioner ini dengan
jujur dan benar.
Kuesioner

bertujuan untuk mengidentifikasi kepuasan pasien terhadap

pelayanan di Instalasi Gawat Darurat. Hasil kajian yang diperoleh merupakan


masukan yang dapat digunakan untuk meningkatkan kualitas pelayanan dan asuhan
keperawatan di Rumah Sakit Islam Ibnu Sina Padang.
Jika Bpk/Ibu/Sdr /i bersedia, saya harapkan menandatangani formulir ini.
Demikian penjelasan ini di sampaikan, atas segala perhatian dan partisipasi
Bpk/Ibu/Sdr/i diucapkan terima kasih.

Mahasiswa Residensi

Responden

(.................................)

(.................................)

KUESIONER KEPUASAN PELANGGAN


PASIEN INSTALASI GAWAT DARURAT

Petunjuk Pengisian :
Berilah tanda check () pada kolom yang tersedia yang menurut anda yang paling
sesuai.
KODE
I. Karakteristik Responden
1. Umur

: ......................... tahun

2. Jenis Kelamin

Pria

Wanita

3. Pendidikan

: .............................................................

4. Status Perkawinan

5. Pekerjaan

: .............................................................

6. Suku Asal

: .............................................................

Menikah

Belum menikah

II. Pelayanan IGD


N
o

Poin Penilaian

Pendaftaran
1 Kecepatan pendaftaran
2 Keramahan petugas
Keuangan
3 Kecepatan pelayanan keuangan
B
4 Keramahan petugas
5 Kejelasan perhitungan keuangan
Menunggu
Lama menunggu untuk
6
pemeriksaan
C 7 Kenyamanan ruang tunggu
8 Kebersihan ruang tunggu
Kejelasan papan alur layanan
9
A

Buruk
(1)

Kurang
(2)

Baik
(3)

Sangat
Baik
(4)

N
o

Poin Penilaian

Laboratorium
10 Kecepatan pemeriksaan
E
11 Keramahan petugas
12 Kejelasan informasi
Radiologi
13 Kecepatan pemeriksaan
14 Keramahan petugas
15 Kejelasan informasi
Instalasi Gawat Darurat
G 16 Kecepatan pelayanan
17 Keramahan petugas
18 Pelayanan obat
19 Kejelasan informasi
F

Buruk
(1)

Kurang
(2)

Baik
(3)

Sangat
Baik
(4)