BORANG PORTOPOLIO KASUS KEGAWATDARURATAN

Nama Peserta :
Nama Wahana :
Topik : Achalasia Esofagus ec Tumor Distal Esofagus
Tanggal Kasus : 27 Maret 2014
Nama Pasien : INS
No. RM :
Tanggal Presentasi : Nama Pendamping :
Tempat Presentasi : Obyektif Presentasi :
Keilmuan
Keterampilan
Penyegaran
Tinjauan Pustaka
Diagnostik
Manajemen
Masalah
Istimewa
Neonatus
Bayi
Anak
Remaja
Dewasa
Lansia
Bumil
Deskripsi : Laki-laki, 65 tahun, Badan Lemas, Mual-muntah, Makan-minum menurun, Achalasia Esofagus ec Tumor Distal Esofagus
Tujuan : Menegakkan Diagnosis dan Melakukan Penatalaksanaan Achalasia Esofagus ec Tumor Distal Esofagus
Bahan Bahasan : Tinjauan Pustaka
Riset
Kasus
Audit
Cara Membahas :
Diskusi
Presentasi dan Diskusi
Email
Pos
Data Pasien :
Nama : INS
Nomer Registrasi :
Nama Klinik :
Telp : Terdaftar Sejak : 27 Maret 2014
Data Utama untuk Bahan Diskusi :
1. Diagnosis / Gambaran Klinis :
Achalasia Esofagus ec Tumor Distal Esofagus
2. Riwayat Pengobatan :

OMZ

Invomit

Sumagesic
1

 Acitral
3. Riwayat Kesehatan / Penyakit :

4.
5.
6.
7.

Pasien mengeluh badan lemas disertai muntah-muntah dan makan-minum dikatakan berkurang sejak 1 bulan

Sudah pernah dilakukan Endoskopi (26 Maret 2014)

Achalasia Esofagus Sekunder

Candidiasis Esofagus

Obs. Tumor Distal Esofagus (Esofagus-Gastric Junction)

Riwayat Keluarga : Riwayat Pekerjaan : Kondisi Lingkungan Sosial dan Fisik (Rumah, Lingkungan, Pekerjaan) : Riwayat Imunisasi (disesuaikan dengan pasien dan kasus) : -

8. Lain-lain (Pemeriksaan Fisik, Pemeriksaan Laboratorium dan Tambahan yang ada sesuai fasilitas
Status Present :
Keadaan umum

: Sakit berat

Kesadaran

: Compos mentis (E4V5M6)

Tekanan darah

: 90/60 mmHg

Nadi

: 100 kali/menit, regular, lemah

Pernapasan

: 20 kali/menit

Suhu aksila

: 37,2 oC

Nyeri

: 0/10

Berat badan

: 70 Kg
2

Tinggi badan

: 170 Cm

BMI

: 24,22 Kg/m2

Status General :
Mata

: konjungtiva pucat (-/-), sklera ikterus (-/-), reflex pupil (+/+) isokor, edema palpebral (-/-)

THT

Telinga

: bentuk normal (+/+), inflamasi (-/-), discharge (-/-)

Hidung

: bentuk normal, discharge (-/-), deviasi septum (-)

Tenggorokan

: tonsil (T1/T1), faring hiperemis (-), atropi papil lidah (-), leukoplakia (+)

Leher

: JVP PR + 0 cmH2O, pembesaran kelenjar getah bening (-/-)

Aksila

: pembesaran kelenjar getah bening (-/-)

Thoraks

Cor
Inspeksi

: ictus cordis tidak nampak

Palpasi

: ictus cordis teraba di MCL S, ICS V

Perkusi

: batas atas MCL S, ICS II, batas kanan PSL D, batas bawah MCL S, ICS V, batas kiri MCL S, ICS V

Auskultasi

: S1S2 tunggal reguler murmur (-)

Pulmo
Inspeksi

: dinding dada simetris saat statis dan dinamis

Palpasi

: vokal fremitus N/N

Perkusi

: sonor/sonor
3

Auskultasi
Abdomen

: vesikuler +/+, ronchi -/-, wheezing -/:

Inspeksi

: distensi (-), denyut epigastrial (-), caput medusa (-), pembuluh kolateral (-)

Auskultasi

: bising usus (+) normal

Palpasi

: nyeri tekan (-), hepar & lien tidak teraba, ginjal kanan & kiri tidak teraba, vesika urinaria kosong

Perkusi

: timpani (+), shifting dullnes (-), undulating wave (-),

Inguinal

: pembesaran kelenjar getah bening (-/-)

Genital

: tidak ada abnormalitas

Ekstremitas

: hangat (+/+), edema (-/-)

Pemeriksaan Penunjang

Darah Lengkap (24 Maret 2014)

WBC

: 20,8 ()

HCT

: 26,4 ()

HGB

: 8,6 ()

MCV

: 72,1 ()

MCH

: 23,5 ()

MCHC

: 32,6 ()

PLT

: 522 ()
4

Kimia (25 Maret 2014)

BSA

: 86 (N)

SGOT

: 74 ()

SGPT

: 70 ()

ALP

: 98 (N)

Gamma GT

: 64 ()

BUN

: 20 (N)

SC

: 0,7 (N)

Serologi (25/3/14)

Ig G Anti H. pylori (+)

Ig M Anti Salmonella (Skor 3 Borderline)

Elektrolit (27/3/14)

Na

: 134 (N)

: 3,5 (N)

Thorak (27/3/14)

Perselubungan padat lobulated paru kanan, Silhoute (+) kesan :

Pneumonia Dd/

Proses spesifik

Abses Paru
5

Massa Paru

Massa Area Esofagus

Jantung dalam batas normal

UGI Study (2 April 2014)

Esofagus bagian atas dilatasi dengan partial obstruktif di esophagus 1/3 atas distalis Dd/:

Tumor

Stricture

Achalasia Esofagus Sygmoid Type dengan obstruktif total di distal Esofagus dan Filling Defect di distal Esofagus OK Tumor

Distal Esofagus
9. Planning

IVFD RL Loading 1000 cc

IVFD Valamin : D10% : NaCl0,9% 1 : 1 : 1 30 tpm

Puasa

Pasang NGT Dekompresi - Dialirkan

Inj. Cedantron 3x4 mg (IV)

Drip Pantopump 1 vial dlm NaCl 0,9% 100 ml setiap 12 jam

Inj. Stabactam 2x2 Gram (IV)

Gelofusin 1 Fls dlm jam

Transfusi PRC 2 kolf dgn Premed Lasix 1 Amp bila TD Normal

Diflucan 1 Fls/hari 7 Hari

6

 Laparotomi - Gastrostomi
Daftar Pustaka : Hasil Pembelajaran :
1. Diagnosis Achalasia Esofagus
2. Penatalaksanaan Achalasia Esofagus