Anda di halaman 1dari 12

II.

KASUS

IDENTITAS PASIEN

Nama

: Tn. HA

Usia

: 24 tahun

Jenis kelamin

: Laki-laki

Alamat

: Lingsar Barat, Lombok Barat

Suku

: Sasak

Agama

: Islam

Status

: Menikah

Pekerjaan

: Mahasiswa

No. RM

: 552139

Tanggal MRS

: 23 Desember 2014

Tanggal Pemeriksaan : 24 Desember 2014

ANAMNESIS

Keluhan Utama: lemah pada kedua kaki dan kedua tangan

Riwayat Penyakit Sekarang:


Pasien datang ke IGD RSUP NTB pada pukul 23.00 dan merupakan rujukan dari Praktek
Dokter Spesialis Saraf dengan keluhan lemah pada kedua kaki dan tangan. Keluhan tersebut
dirasakan pasien sejak 4 hari yang lalu yang lalu (20 Desember 2014). Pasca terjadi trauma,
pasien tidak sadarkan diri kemudian dibawa ke rumah sakit. Nyeri kepala terutama dirasakan
pada bagian sebelah kanan, terus menerus. Pasien juga mengeluh lemah separuh badan di
sebelah kiri terutama dirasakan pada tangan dan kaki. Keluarga pasien juga mengeluhkan
bicara pasien yang pelo. Pada saat di IGD RSUD Bima pasien pernah muntah sebanyak satu
kali dan terjadi keluar darah dari hidung.
Pasien mengaku nafsu makan baik, buang air besar 1 kali/perhari konsistensi lunak berwarna
kuning, darah (-), lendir (-), nyeri BAB (-). Buang air kecil 2-3 kali/hari warna kuning jernih,
nyeri BAK (-).

Riwayat Penyakit Dahulu


Pasien sebelumnya tidak memiliki riwayat kejang, hipertensi, kencing manis, batuk lama.

Riwayat Penyakit Keluarga

Pasien mengaku di keluarga pasien tidak ada yang mempunyai riwayat kencing manis,
hipertensi dan stroke.

Riwayat Sosial
Pasien mengaku bekerja sebagai PNS sudah sejak 15 tahun yang lalu. pasien mempunyai
kebiasaan merokok sejak usia 20 tahun. Kebiasaan minum kopi 1x/hari.

Riwayat Alergi
Pasien menyangkal adanya riwayat alergi obat ataupun makanan tertentu.

PEMERIKSAAN FISIK
Status Generalis

Keadaan umum

: Sedang

Kesadaran/GCS

: E3V5M6

Tanda vital
Tekanan darah : 130/80 mmHg
Nadi radialis : 84x/mnt

Pernapasan

: 18x/mnt

Suhu axila

: 36,4C, suhu Aksiler

Status Gizi
Berat Badan

: 62 kg

Tinggi Badan : 171 cm


IMT

: 21,20 (normoweight)

Pemeriksaan kepala dan leher


1. Pucat

: (-)

2. Sianosis

: (-)

3. Konjungtiva anemis

: (-)

4. Ikterus

: (-)

Pemeriksaan THT

: dalam batas normal

Pemeriksaan thorax
-

Inspeksi : pergerakan dada simetris (+/+), retraksi (-/-)

Palpasi : fokal fremitus (+/+), nyeri tekan (-), krepitasi (-), ictus kordis tidak nampak

Perkusi : sonor di seluruh lapang paru

Batas jantung kanan ICS II parasternal dekstra

Batas jantung kiri ICS V midklavikula sinistra

Auskultasi : S1S2 tunggal/ murmur (-), gallop (-)


Pulmo : vesikuler +/+, ronki (-/-), wheezing (-/-)

Pemeriksaan Abdomen
-

Inspeksi: dinding perut dbn, simetris, umbilikus masuk merata, permukaan kulit normal,
gerakan peristaltik tidak terlihat.

Auskultasi: bising usus normal 10x/menit, metallic sound (-), bising aorta (-).

Perkusi: timpani (+), nyeri ketok (-/-), shfting dullnes (-)

Palpasi: hepar/lien/renal tidak teraba.

Pemeriksaan Ekstremitas
-

Ekstremitas atas: akral hangat (+/+) deformitas (-/-), edema (-/-) petekie (-/-), clubbing
finger (-/-), sendi dbn.

Ekstremitas bawah: akral hangat (+/+) deformitas (-/-), edema (-/-), petekie (-/-), sendi
dbn, clubbing finger (-/-), ulkus (-/-).

Pemeriksaan Psikiatri
-

Emosi dan Afek

: normal

Proses berpikir

: normal

Kecerdasan

:normal

Penyerapan

:normal

Kemauan

: normal

Psikomotor

: normal

Status Neurologis
a. Kepala :
- Posisi

: normal terletak di tengah

- Penonjolan

: (+) di sebelah kanan dibagian frontal dan temporal

b. Saraf Cranial
- N I ( Olfaktorius) : Penghidu

: normal

- N II Optikus:
a. Ketajaman penglihatan

:normal / normal

b. Lapang pandang

:normal ke segala arah

c. Funduskopi

: tde

- N III, IV, VI
1. Celah kelopak mata
a. Ptosis

: ( -/+)

b. Eksoftalmus

(-/-)

2. Posisi bola mata: bola mata kiri tidak bisa digerakkan ke atas
3. Pupil
a. Ukuran atau bentuk

: normal ( 3 mm/ 3 mm)

b. Isokor atau anisokor

: Isokor

c. Refleks cahaya langsung

: kanan (+/+) kiri (+/+)

dan tidak langsung


4. Gerakan bola mata

a. Parese ke arah:

: tidak ada

b. Nistagmus

: tidak ada

N V (Trigeminus)
a. Sensibilitas :
- N VI

: simetris

- N V2

: simetris

- N V3

: simetris

b. Motorik : kontraksi otot masseter dan temporalis dalam batas normal.


c. Refleks dagu/ massseter : dalam batas normal
d. Refleks kornea: dalam batas normal

N VII ( Fasialis )
a. Motorik
Motorik

M frontalis

Orbikularis M Orbi Oris

okuli
Istirahat

Kiri tertinggal

Kelopak

mata Sudut

bibir

kiri sedikit lebih kiri mendatar


tertutup
dibanding kanan

Gerakan

Alis

mimik

tertinggal

kiri Kemampuan
membuka
mata

Mencucu ke
bola kanan
kiri

tertinggal

b. Pengecapan 2/3 lidah bagian depan : normal


-

N VIII ( Auditorius )
a. Pendengaran

: (+/+)

b. Tes rinne/ weber

: rinne: normal, Weber: normal

c. Fungsi vestibularis

: sulit dievaluasi (pasien tidak bisa berdiri)

N IX / X ( Glosopharingeus/ vagus )
a. Posisi arkus phariks(istirahat/AAH)

: (+)

b. Refleks menelan atau muntah

: (+)

c. Pengecap 1/3 lidah bagian belakang

: (+)

d. Suara

e. Takikardi/ bradikardi

: (-)

normal (tidak terdapat suara serak)

N XI ( Accesorius)
a. Memalingkan kepala dengan atau tanpa tahanan : dalam batas normal
b. Angkat Bahu

: sde

N XII ( Hipoglosus)
a. Deviasi lidah

: (-)

b. Fasiculasi

: (-)

c. Atropi

: (-)

d. Tremor

: (-)

e. Ataksia

: (-)

A. Leher
-

Tanda-tanda perangsangan selaput otak:


1. kaku kuduk : (-)
2. Kernig Sign : (-)

Kelenjar lympe : tidak ada pembesaran (-)

Artery carotis

a. Palpasi

: normal/ kuat angkat

b. Auskultasi : bruit (-)


B. Abdomen
a. Refleks kulit dinding perut : dbn
C. Kolumna vertebralis
Inspeksi

: tidak tampak deformitas, kifosis(-), Lordosis (-) Skoliosis(-)

Pergerakan : kaku(-), krepitasi (-), keterbatasan gerak(-)


Palpasi

: Spasme (-), Massa (-), hematom (-) dan Asimetri(-)

Perkusi

: nyeri (-)

D. Ekstremitas
Motorik
Motorik

Superior
dekstra

sinistra

Bergerak

Tidak

aktif

bergerak

aktif

bergerak

Kekuatan

Tonus otot

Normal

Melemah

Normal

Melemah

Bentuk otot

Normal

Normal

Normal

Normal

Pergerakan

Otot yang terganggu : tidak ada

Refleks fisiologis

Inferior

a. Biceps

: +/ +

b. Triceps

:+/+

c. Radius

: tde

d. Ulna

: tde

Klonus
a. Lutut

: (-)

b. Kaki

: (-)

Refleks patologis
a. Hoffman dan Tromer

: (-/-)

b. Babinsky

: (-/-)

dekstra
bisa Bergerak

Sinistra
Tidak

bisa

c. Chaddock

: (-/-)

d. Gordon

: (-/-)

e. Scaefer

: (-/-)

f. Oppenhelm

: (-/-)

Tropik

: (-)

Sensibilitas

: normal (+/+)

a. Ekteroseptik
1. Nyeri

: dbn ( + /+)

2. Suhu

: tde

3. Raba Halus

: dbn

b. Propioseptik
1. Rasa sikap

: tde

2. Rasa nyeri dalam : tde


c. Fungsi kortikal
1. Rasa diskriminasi : tde
2. Stereomosis

: tde

E. Pergerakan abnormal yang spontan

: khorea(-), parkinson (-),

F. Gangguan koordinasi
-

Tes jari hidung

: normal

Tes pronasi dan supinasi : normal

Tes tumit

: tde

Tes pegang jari

: tde

G. Gangguan keseimbangan : tes romberg : sulit dievaluasi


H. Gait

: (-)

I. Pemeriksaan fungsi luhur


-

Reaksi emosi

: normal

Intelegensia

: normal

Fungsi bicara

: normal

Fungsi Psikomotorik

: normal

Fungsi Psikosensorik

: normal

Pemeriksaan penunjang
1. Pemeriksaan CT SCAN ( tanggal 10 Oktober 2014)

Interpretasi:
-

Intraserebral hematom bagian temporal dextra

2. Pemeriksaaan EKG

Interpretasi EKG:

Identitas EKG : sesuai

Irama : Sinus

HR 75-80 x/menit

Axis : normoaxis

Interpretasi gelombang :
Gel P reguler
Gelombang P diikuti kompleks QRS
P-R interval : normal
Gelombang kompleks QRS normal < 0,12
ST-elevasi : (-)

ST-depresi : (-)
T inversi : (-)

Kesimpulan : Normal

Pemeriksaan Laboratorium

Pemeriksan Laboratorium (10 Oktober 2014)


Parameter

Hasil Lab

Nilai Normal

HGB

13,7

11,5 16,5 g/dL

RBC

4,84

4,0 5,0 [10^6/L]

HCT

40,9

37-45 [%]

MCV

84,5

82-92 fL

MCH

28,3

27-31 pg

MCHC

33,5

32-37 g/dL

WBC

11,37

4,0 11,0 [10^3/ L]

PLT

276

150-400 [10^3/ L]

PEMERIKSAAN KIMIA KLINIK (10 Oktober 2014)

Parameter

Hasil Lab

Nilai Normal

Kolesterol total

<200 mg %

Trigeliserida

<200 mg %

HDL/ kolesterol

38 mg%

LDL/ Kolesterol

172 mg %

GDS

135

<160

Kreatinin

0,9

L 0,9-1,3 P 0,6-1,1

SGOT

22

< 40

SGPT

30

<41

RESUME
Tn N, laki-laki 46 tahun datang dengan keluhan nyeri kepala dan kelemahan separuh badan
kiri. Keluhan dialami setelah pasien mengalami kecelakaan lalu lintas. Pasca kecelakaan
pasien tidak sadarkan diri dan dibawa ke rumah sakit setempat. Di rumah sakit pasien sempat
muntah sebanyak satu kali. Pasien juga mengeluh bicaranya yang pelo.
Pada pemeriksaan fisik ditemukan tekanan darah 130/ 80 mmHg, nadi 84 x / menit suhu 36,4
C dan pernafasan 18x / menit dan kelemahan terutama pada tangan dan kaki kiri.

Diagnosis
1. Diagnosis Klinis : nyeri kepala, hemiparese sinistra, parese nervus VII sentral.
2. Diagnosis Topis : hematom intraserebral (ICH)
3. Diagnosis Etiologi : trauma kepala

Differential Diagnosis
1. Stroke Haemorragic (PIS)

Planning diagnosis
-

Roentgen kepala

CT Scan

Terapi
Medikamentosa umum
-

O2 Canul nasal 3 liter per menit

Infus RL 20 tpm/menit

Medikamentosa khusus
-

Mannitol 100cc/4 jam

Ceftriakson 1 gr / 24 jam

Piracetam 3 gr/8 jam

Citicoline 750 g/8 jam

Farbion 500 mg/hari

Transamin inj 500 mg/12 jam

Antrain 500 mg/12 jam

Monitoring

Keluhan, tanda vital, GCS ( glasgow coma Scale)

Prognosis
Dubia ad Bonam

Pembahasan kasus dan Clinical Reasioning

Hemiparese
Hemiparesis adalah kelemahan otot pada lengan dan tungkai pada satu sisi. Kerusakan
pada korteksi piramidalis sesisi akan menimbulkan kelumpuhan UMN pada belahan sisi
kontralateral.
Parese nervus VII
Parese nervus fasialis dapat disebabkan oleh karena lesi UMN atau LMN. Dalam hal ini
Jaras kortikobulbar atau bagian bawah korteks motorik primer mengalami lesi, sehingga
mengakibatkan parese kontralateral.
Nyeri kepala
Menurut The International Association for Study of Pain (IASP), nyeri didefinsikan
sebagai pengalaman emosional yang tidak menyenangkan yang berhubungan dengan
kerusakan jaringan. Dalam hal ini penyebabnya adalah trauma kepala.
Trauma kepala
Cedera kepala adalah suatu kerusakan pada kepala, bukan bersifat congenital ataupun
degeneratif, tetapi disebabkan oleh serangan/benturan fisik dari luar, yang dapat
mengurangi atau mengubah kesadaran yang mana menimbulkan kerusakan kemampuan
kognitif dan fungsi fisik.