SURAT KETERANGAN VISUM ET REPERTUM

KORBAN HIDUP
Bagian Ilmu Kedokteran Forensik & Medikolegal (IKFM)
Fakultas Kedokteran Universitas Hasanuddin
Rumah Sakit Umum Daerah Labuang Baji Makassar
Jalan Dr Ratulangi No. 81 Makassar 90132

PRO JUSTITIA
Nomor Surat Keterangan VeR :

I. Surat Permintaan VeR (SPV) -----------------------------------------------------------------------------------a) Nomor SPV

: B/136/XII/2014/SPKT------------------------------b) Tanggal dan Waktu SPV diterima
: 09.25 WITA------------------------------------------------------c) Pihak yang membuat SPV (penyidik) : ---------II. Laporan Visum et Repertum ----------------------------------------------------------------------------------a) Tempat, Tanggal dan Waktu Pembuatan VeR : Rumah Sakit Umum Daerah Labuang Baji
Jalan Dr. Ratulangi No. 81 Makassar, pada hari selasa tiga puluh desember dua ribu
empat belas pukul sembilan lewat dua puluh lima menit waktu indonesia bagian tengah----------------------------------------------------------------------------------------------------------b) Identitas pasien / Korban :(Kartu Pelajar/KTP/SPV/ SIM/ Pasport/keterangan korban)
1. Nama Korban
: Muh. Faisal Jafar--------------------------------------2. Umur
: 16 tahun-------------------------------------------------3. Jenis Kelamin
: Laki-laki------------------------------------------------4. Agama
: Islam-----------------------------------------------------5. Pekerjaan
: Siswa SMA 16 makassar----------------------------------------------6. Alamat
: Jln. Bontoduri VII RT/RW 006/013 desa
parang tambung Makassar-------------------------------------7. Nomor identitas
: 7371101710870008---------------------------------c) Pemeriksaan-----------------------------------------------------------------------------------------------------1. Anamnesis
: korban datang ke RSUD Labuang Baji dengan keluhan memar
di pangkal batang hidung dan sebuah bekas luka di bibir atas----------2. Pemeriksaan Luar
:------------------------------------------------------------------------------------Kesadaran
: Sadar penuh, Glasgow Coma Scale 15 (E4, M6, V5)-------------i. Denyut nadi
: Delapan puluh kali per menit---------------------------------------------ii. Pernapasan
: Dua puluh empat kali per menit-----------------------------------------iii. Tekanan Darah : Seratus sepuluh per enam puluh milimeter air raksa--------------iv. Suhu
: Tiga puluh enam koma lima derajat celcius---------------------------------------v. Pakaian
: korban datang dengan menggunakan celana jeans biru, kaos
putih, jaket jeans biru.
vi. Tinggi badan
: 180 cm---------------------------------------------vii. Berat badan
: Tidak dilakukan pengukuran --------------------------------------------viii. Ciri khusus
: -------------------------------i. Kepala
: ----------------------------------------------------------------------------------

a.
b.
c.
d.
e.

Kepala daerah berambut :Tidak ada kelainan--------------------------------------Dahi

: Tidak ada kelainan---------------------------------------------------------Pelipis
: Tidak ada kelainan---------------------------------------------------------Mata
: Tidak ada kelainan --------------------------------------------------------Hidung
: tampak memar pada pangkal batang hidung sebelah kiri,
memar berukuran 1x1 cm , dan bengkak, tidak ada
perdarahan aktif---------------------------------------------------------f. Telinga
: Tidak ada kelainan---------------------------------------------------------g. Mulut
: Tampak bekas luka di bibir atas berukuran 1,5 x 1 cm, sudah
tidak ada perdarahan aktif, tidak ada memar--------------------------------------------------------g. Gusi
: Tidak ada kelainan---------------------------------------------------------h. Gigi geligi : Tidak ada kelainan---------------------------------------------------------i. Dagu
: Tidak ada kelainan---------------------------------------------------------j. Pipi
: Tidak ada kelainan---------------------------------------------------------k. Leher
: Tidak ada kelainan---------------------------------------------------------l. Bahu
: Tidak ada kelainan---------------------------------------------------------ii. Dada
: Tidak ada kelainan---------------------------------------------------------iii. Punggung
: Tidak ada kelainan---------------------------------------------------------iv. Perut
: Tidak ada kelainan --------------------------------------------------------v. Pinggang
: Tidak ada kelainan --------------------------------------------------------vi. Bokong
: Tidak dilakukan pemeriksaan--------------------------------------------vii. Dubur
: Tidak dilakukan pemeriksaan--------------------------------------------viii. Alat kelamin
: Tidak dilakukan pemeriksaan--------------------------------------------ix. Anggota gerak atas : Tidak ada kelainan---------------------------------------------------------x. Anggota gerak bawah : Tidak ada kelainan ----------------------------------------------------------xi. Tulang-tulang
:------------------------------------------------------------------------------------a. Tulang tengkorak
: Tidak ada kelainan -----------------------------------------b. Tulang belakang
: Tidak ada kelainan -----------------------------------------c. Tulang dada
: Tidak ada kelainan -----------------------------------------d. Tulang panggul
: Tidak ada kelainan -----------------------------------------e. Tulang anggota gerak : Tidak ada kelainan -----------------------------------------3. Pemeriksaan Penunjang :---------------------------------------------------------------------------------------a. Foto Radiologi
: Tidak dilakukan pemeriksaan-----------------------------------------b. Laboratorium
: Tidak dilakukan pemeriksaan-----------------------------------------c. Dll
: Tidak dilakukan pemeriksaan ----------------------------------------4. Ringkasan: Telah dilakukan pemeriksaan pada seorang laki-laki berusia enam belas tahun
pada tanggal tiga puluh desember dua ribu empat belas pukul sembilan dua puluh lima menit
waktu indonesia tengah. Dari hasil pemeriksaan ditemukan sebuah memar berukuran 1x1 cm
pada pangkal batang hidung sebelah kiri tanpa perdarahan aktif, sebuah bekas luka di bibir atas
berukuran 1,5x1 cm tanpa perdarahan aktif dan tanpa memar.
Kesimpulan
Perlukaan

: ----------------------------------------------------------------------------------: Memar di bagian pangkal hidung kiri, bekas luka yang

mengering di bibir atas ----------------Penyebab langsung (A-1): Kerusakan jaringan kulit dan pembuluh darah kecil di------bawah kulit ----------------------------------------------------Penyebab mendasari (A-2)
: Trauma benda tumpul-------------------------------6. Pengobatan dan Tindakan
: Foto polos kepala-------------------------------------7. Prognosis dari penyakit / damage
: Memerlukan pemeriksaan dan perawatan ----8. Odontogram (kasus gigi)
: Tidak dilakukan pemeriksaan----------------------

a.

Penutup-------------------------------------------------------------------------------------------------------Demikian Surat keterangan ini dibuat berdasarkan dengan penguraian yang

sejujur-jujurnya dan menggunakan pengetahuan yang sebaik-baiknya serta
mengingat sumpah pada saat menerima jabatan-----------------------------------------------1. Tempat dan Tanggal dikeluarkan surat VeR : Rumah Sakit Labuang Baji pada hari
Selasa tiga puluh desember dua ribu empat belas pukul Sembilan lewat dua puluh lima
menit waktu Indonesia tengah --------------------------------------------------------------2. Nama Lengkap dan Nomor Induk Kepegawaian dr / drg yg diberi wewenang pelayanan
kesehatan: dr. Denny Mathius, M.Kes, Sp.F---------------------------------------------------------3. Jabatan dan kompetensi dari (b):Dokter Forensik dari Bagian Ilmu Kedokteran Forensik
dan Medikolegal Fakultas Kedokteran Universitas Hasanuddin ---------------------------------4. Tanda tangan

b.

Lampiran Pemeriksaan-----------------------------------------------------------------------------------1. Lampiran Hasil Pemeriksaan Klinis :------------------------------------------------------------------2. Lampiran Pemeriksaan Toksikologi :------------------------------------------------------------------3. Lampiran Pemeriksaan Histopatologi:------------------------------------------------------------------4. Lampiran Foto
: --------------------------------------------------------4. Lampiran Video
:------------------------------------------------------------------5. Lampiran lain-lain
:------------------------------------------------------------------(Akhir dari Surat Keterangan)