Anda di halaman 1dari 1

SURAT PERNYATAAN PENOLAKAN PENGOBATAN

PENOLAKAN PENGOBATAN
Yang bertandatangan di bawah ini, saya, nama____________________________,
umur_____ tahun, Laki-laki/perempuan*,
alamat________________________________________________________,
Dengan ini menyatakan PENOLAKAN PENGOBATAN :
_______________________________ terhadap saya/ ______________________ saya*
bernama ___________________________, Tgl lahir:, laki-laki/perempuan*,
alamat ____________________________
Saya memahami perlunya dan manfaat pengobatan tersebut sebagaimana telah
dijelaskan seperti di atas kepada saya, termasuk risiko dan komplikasi yang
mungkin timbul.
Saya bertanggungjawab secara penuh atas segala akibat yang mungkin timbul
sebagai akibat tidak dilakukannya pengobatan tersebut.
Jakarta, tanggal ______________, pukul ________
Yang menyatakan*
Saksi :

(_________________)
(_________________)

(________________)