Anda di halaman 1dari 2

SUMPAH/JANJI KARYAWAN

UNTUK MENJAGA RAHASIA MEDIS


SAYA YANG BERTANDA TANGAN DIBAWAH INI
NAMA
: ..
TEMPAT/TANGGAL LAHIR :
ALAMAT
:
JABATAN
:
ADALAH KARYAWAN RS .. MENYATAKAN
BERJANJI DENGAN MENGANGKAT SUMPAH AKAN MERAHASIAKAN
SEGALA HAL TENTANG INFORMASI MEDIS/ KESEHATAN PASIEN RS
PROKLAMASI KARAWANG YANG TERTULIS DIDALAM BERKAS REKAM
MEDIS PASIEN YANG SAYA KELOLA.
JANJI KERAHASIAAN INI TETAP AKAN SAYA PEGANG BAIK SELAMA SAYA
MASIH BEKERJA DI RS .., MAUPUN SETELAH SAYA KELUAR
ATAU BERHENTI BEKERJA.

RENGASDENGKLOK, .2014
SAYA YANG BERJANJI

(NAMA JELAS)
SAKSI :

TTD

TTD

(NAMA JELAS)

(NAMA JELAS)

LAFAL SUMPAH JABATAN PENGELOLA REKAM MEDIS


DEMI ALLAH SAYA BERSUMPAH, BAHWA SAYA AKAN MERAHASIAKAN SEGALA
SESUATU HAL TENTANG INFORMASI MEDIS/KESEHATAN PASIEN YANG
TERTULIS DALAM BERKAS REKAM MEDIS PASIEN YANG SAYA KELOLA.
SAYA AKAN MENJAGA RAHASIA MEDIS PASIEN BAIK SELAMA SAYA BEKERJA DI
RUMAH SAKIT .. MAUPUN SETELAH SAYA BERHENTI ATAU KELUAR
DARI RUMAH SAKIT

BERITA ACARA PENGAMBILAN SUMPAH JABATAN


PENGELOLA REKAM MEDIS
PADA HARI INI TANGGAL . TAHUN 2014, SAYA DIREKTUR RUMAH
SAKIT PROKLAMASI KARAWANG, TELAH MENGAMBIL SUMPAH JABATAN PARA
PENGELOLA BERKAS REKAM MEDIS RS UNTUK MENJAGA
KERAHASIAAN DARI SEMUA INFORMASI MEDIS/KESEHATAN YANG TERTULIS
DALAM BERKAS REKAM MEDIS PASIEN.
PENGAMBILAN SUMPAH DILAKUKAN SECARA ISLAM DAN DIHADIRI OLEH
BEBERAPA ORANG SAKSI.

Jakarta, .2014
DIREKTUR RS .
TTD
(NAMA JELAS)

SAKSI SAKSI :
TTD

TTD

(NAMA JELAS)

(NAMA JELAS)

TTD

(NAMA JELAS)